Kao rendgenski hirurg, želeo bih da se zadržim na tehnici perkutane transhepatične dekompresije. žučnih puteva maligne prirode opstruktivna žutica.

Perkutana transhepatična holangiografija - uslovi za izvođenje, prednosti i mane metode.

Preduvjet za izvođenje perkutane punkcije je proširenje intrahepatičnih žučnih vodova do 3-5 mm. Uz opstruktivnu žuticu bilo koje etiologije, ova pojava je prilično česta, u slučaju kršenja odljeva žuči, počinje se akumulirati prvenstveno u kanalima, postupno ih šireći. Ako prepreka (kamen ili tumor) ne stisne u potpunosti holedoh, tj. dio žuči i dalje teče u crijeva, ovaj proces može potrajati.

Prednosti metode:

1. Izvodi se u lokalnoj anesteziji (tj. ne zahtijeva opću anesteziju)
2. U iskusnim rukama, uspješnost drenaže je 98-100% (što premašuje tehnički uspjeh endoskopskih metoda).
3. Manje komplikacija (uz potrebnu opremu i iskusne stručnjake).

Nedostaci metode:

1. Izvodi se pod fluoroskopskim nadzorom (iako savremena oprema omogućava vam da smanjite dozu zračenja na minimalne brojke - manje nego kod izvođenja kompjuterske tomografije).
2. Prilikom ugradnje vanjske ili eksterno-unutrašnje holangiodrenaže dio žuči teče u poseban Plastični kontejner, koji morate nositi sa sobom od 3 do 14 dana, što pogoršava kvalitetu života pacijenta.

U bolnici se pacijenti sa opstruktivnom žuticom primaju na odeljenja hirurgije/onkologije. Operacije koje imaju za cilj dekompresiju žučnih puteva su po pravilu hitne – tj. dovoljno hitan da bi se izbjegle komplikacije povezane s intoksikacijom bilirubinom, ali se također ne izvodi odmah po prijemu pacijenta. Obično lekari imaju 1-3 dana za dodatni pregled pacijenta – utvrđivanje uzroka žutice (kamen, tumor, striktura), određivanje nivoa bilirubina u krvi i druge pretrage koje se moraju uzeti u obzir prilikom pripreme za operaciju. .

Pacijentu se objašnjava svrha operacije, njeni rizici i moguće komplikacije potpisan dobrovoljni informirani pristanak za postupak. Uoči je dozvoljena lagana večera, na dan intervencije - glad.

Perkutana transhepatična drenaža kod karcinoma pankreasa i žučnih puteva.

Operacije perkutane transhepatične holangiodrenaže (PCCD) i stentiranja izvode se u posebno opremljenoj rendgenskoj operacionoj sali.

Intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji, obično 20-30 ml 1% otopine lidokaina. U uslovima naše bolnice u operacionoj sali je uvek anesteziolog-reanimator, koji po potrebi vrši intravensku anesteziju.

Mjesto uboda odabire se pojedinačno, ovisno o anatomskoj strukturi i lokalizaciji prepreke. U pravilu, pristup kanalima desnog režnja jetre vrši se iz 7.-8. interkostalnog prostora duž linije povučene okomito od prednjeg kuta pazuha. Pristup kanalima lijevog režnja - ispod xiphoid procesa.

Ispravan izbor pristupa u najvećoj mjeri utiče na sigurnost tehnike.

Kako teče operacija drenaže žučnih puteva?

Nakon tretmana kože antiseptičkim rastvorom i anestezijom, koža na mestu uboda se zareže skalpelom kako bi se olakšalo uvođenje igle za ubod. Sama igla ima prečnik manji od 1 mm. Pod kontrolom ultrazvuka ili fluoroskopije provodi se do dubine od 5-10 cm do ulaska u prošireni žučni kanal.

Kroz iglu se ubrizgava nekoliko mililitara nejonskog kontrastnog sredstva koje sadrži jod (omnipak, optirey). To se radi kako bi se osiguralo da uđe u žučni kanal, a ne u žile jetre. Kroz lumen igle se uvodi tanak mekani provodnik prečnika do 0,3 mm, igla se uklanja, a kroz ugrađeni provodnik se ubacuje tanak plastični kateter (prečnika manjeg od 2 mm). Kroz njega se ubrizgava 20-30 ml kontrastnog sredstva - tzv. holangiografija.

Rice. 3. Perkutana transhepatična holangiografija. Definirano: a) izraženo širenje intrahepatičnih žučnih puteva; b) potpuni blok u distalnoj trećini holedohusa (kompresija glave pankreasa tumorom) U pogledu izbora vrste proteze, problem maligne stenoze žuči se razlikuje od problema submandibularne stenoze. Plastične proteze mogu biti poželjnije kada su u pitanju pacijenti sa očekivanim životnim vijekom, kod kojih se ponekad javlja više paralelnih proteza. Osim toga, u slučaju naknadnog širenja tumora, što zahtijeva dodatnu drenažu, njegove metalne proteze mogu biti otežane. Prva stvar je osigurati da pacijent nema sreće, da može imati koristi od liječenja hirurško lečenje. Tamo gdje postoje opsežne lezije, metastaze ili loši prognostički faktori, može se uzeti u obzir samo palijativno liječenje, nehirurško liječenje žutice i svrbeža. Najrazumniji palijativni stav je postavljanje endoskopske proteze.

Rice. 4. Holangiografija za opstruktivnu žuticu uzrokovanu Klatskinovim tumorom. Utvrđuje se izraženo suženje desnog (a) i lijevog (b) lobarnog žučnog kanala zbog klijanja holangiokarcinoma

Čvrsto punjenje žučnih kanala omogućava vam da precizno odredite nivo i stepen začepljenja žučnih kanala, stepen njihovog širenja, nedostatke u njihovom punjenju (vidljivi su veliki kamenci i intraluminalni tumori), kao i da odredite taktiku i metodu daljeg lečenja - dekompresija žučnih puteva.

Rice. 5. Holangiografija za intrahepatičnu holangiolitijazu: A) višestruki mali kamenčići (kamenčići) veličine do 2-3 mm unutar proširenih žučnih vodova desnog režnja jetre; b) benigna (post-inflamatorna) striktura terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala; c) protok kontrastnog sredstva u duodenum kroz uspostavljenu perkutanu transhepatičnu drenažu Drugi glavni uzroci bilijarne opstrukcije su posebno sužavanje žučnih kanala kao rezultat "upale uzrokovane proračunima, lezija žučnih puteva uzrokovanih operacijom", ablacije žučne kese i raka žučnog kanala, pankreasa ili gornjeg dijela tankog crijeva, tzv. Hirurška ablacija duodenuma, u trenutno je jedina lijek dostupni za ove vrste raka. Ove operacije su obično velike operacije. Neki kirurzi izvode privremene procedure drenaže žuči prije izvođenja većeg zahvata za ublažavanje opstrukcije žučnih kanala uzrokovanih kamenjem, upalom ili rakom.

Žuč dobijena primarnom punkcijom žučnog kanala često se uzima za kulturu i testiranje osjetljivosti na antibiotike. To uvelike doprinosi borbi protiv tako česte komplikacije opstruktivne žutice kao što je holangitis – tj. upala zida žučnog kanala.

Nakon utvrđivanja nivoa bloka, doktor, uz pomoć katetera različitih oblika i provodnika različite krutosti, vrši rekanalizaciju prepreke (provodnik kroz strikturu ili holedohus koji se stisne spolja uvodi u tanko crevo). Plastična cijev promjera oko 3 mm se ubacuje kroz provodnik u crijevo kako bi se obnovio odljev žuči. veliki iznos rupe - drenaža.

Postavljen je tako da su drenažne rupe i prije i poslije prepreke. Dakle, žuč ulazi u drenažnu cijev prije opstrukcije i izlazi iz rupa u crijevo nakon nje.

Prva 2-3 dana plastična vrećica se spaja na vanjski kraj drenaže (u interkostalnom prostoru). Ovo vam omogućava da eliminišete višak žuči u kanalima i kontrolišete (na vreme otkrijete) moguće komplikacije, kao što je hemobilija - krvarenje u žučne kanale.

Ako se prepreka ne može proći, onda se drenaža prepušta samo vanjskom odljevu kako bi se smanjio nivo bilirubina u krvi i njegovo toksično djelovanje. U takvim slučajevima pacijent mora piti žuč (zajedno sa sokom ili vodom), jer se njome gube potrebna tečnost i elementi u tragovima, neophodni za već iscrpljen organizam. Nakon nekoliko dana, kada se upala i otok zida žučnog kanala smire, po pravilu se ponovo pokušava preći prepreku. Nakon što se dren postavi u željeni položaj, fiksira se za kožu šavom, čime se smanjuje rizik od njegovog pomjeranja.

Liječenje nakon smanjenja nivoa bilirubina. Briga o drenaži žučnih puteva.

Uspješnost drenaže u velikoj mjeri ovisi o dostupnosti cjelokupnog spektra instrumenata u bolnici i iskustvu hirurga koji izvodi intervenciju. U našem odjeljenju uspješnost eksterno-unutrašnje drenaže uz uspostavljanje normalnog prolaza žuči u crijevo iznosi 98-99%.

U slučaju kada je nakon smanjenja razine bilirubina u krvi moguće provesti radikalnu hiruršku intervenciju (tj. potpuno eliminirati osnovni uzrok opstruktivne žutice), drenaža se uklanja tijekom ili nakon ove operacije. U slučajevima kada je proces neoperabilan, drenaža se blokira nakon nekoliko dana i ostaje kod pacijenta na kontinuiranoj osnovi. Mora se prati - dnevno jednom dnevno, unošenjem 20 ml fiziološkog rastvora u drenažu. To se radi kako bi se izbjeglo njeno brzo "blokiranje" žučnim solima ili takozvanim "muljem" - gustom ustajalom žuči. Pacijentima se propisuju lekovi koji „razređuju“ žuč, kao što je Ursosan. I pored svih ovih mjera, drenaža se mora mijenjati svakih 4-6 mjeseci. To se događa prilično brzo, jer nema potrebe za ponovljenom punkcijom žučnih kanala i već je formiran drenažni kanal.

Međutim, i sama prisutnost stranog tijela kod pacijenta duže vrijeme, čak i ako se radi o tankoj plastičnoj cijevi bez vrećice, izaziva psihičku nelagodu i smanjuje kvalitetu života. Sama drenaža se može pomjeriti, izazvati upalu kada hrana uđe kroz njene otvore iz crijeva u žučne kanale; moguće "curenje" žuči kroz vanjski odvodni kanal i prljanje odjeće.

Stentiranje žučnih puteva kod opstruktivne žutice.

Kako bi se izbjegle ove komplikacije, kod pacijenata sa neoperabilnim malignim procesom (u nekim slučajevima i sa drugim uzrocima opstruktivne žutice) razvijena je operacija stentiranja žučnih kanala. Zapravo, to je logičan nastavak operacije drenaže, a po mogućnosti je izvodi stabilan pacijent sa zadovoljavajućom prognozom za preživljavanje.

Stentiranje žučnih puteva se obično provodi 1-4 sedmice nakon operacije drenaže, nakon procjene dinamike smanjenja nivoa bilirubina i pripreme pacijenta. Izvodi se kroz isti pristup - tanak provodnik se uvodi u crijevo kroz postojeću drenažu, nakon čega se drenažna cijev uklanja. Duž ovog provodnika se ubacuje poseban balon koji se postavlja unutar strikture (benigne ili maligne) i otvara se na minut za „plastiku“ zajedničkog žučnog kanala – tj. proširenje za mogućnost umetanja mrežaste metalne strukture u nju - stent.

Prečnik otvorenog balona je 6-8 mm. Balon se ispuhuje i uklanja, a kroz istu žicu se ubacuje stent.

Veličina stenta se određuje unapred, prema urađenoj holangiografiji. Većina modernih stentova je presvučena posebnim materijalom (izvana izgleda kao tkanina). Takvi stentovi se nazivaju "graftovi" i imaju mnogo manji postotak "rasta tumora" kroz njih - a time i ponovnu pojavu opstruktivne žutice.

Stent (kao i balon) se namotava na posebnom sistemu za isporuku, koji je dovoljno tanak i ne zahtijeva dodatno proširenje kanala u kojem se prethodno nalazio dren.

Stent se namotava i otvara na način da zatvori strikturu, ali ne i da blokira preostale žučne kanale.

Po potrebi, u trenutku otvaranja balona i stenta, koristi se dodatak intravenske anestezije. Nakon ugradnje stenta, pacijent se nekoliko dana posmatra u uslovima hirurškog odjeljenja, a zatim se nakon uvjeravanja da nema komplikacija otpušta na nastavak liječenja (kemoterapija, radioterapija, fotodinamička terapija) u ambulanti. specijalizovanoj ustanovi ili u mestu stanovanja (simptomatska terapija).

Opstruktivna žutica je cijena operacije u kojoj se radi drenaža i stentiranje žučnih puteva.

U većini bolnica u Sankt Peterburgu minimalno invazivne operacije se rade uz naknadu, jer. zahtijevaju prilično skupi potrošni materijal i dostupnost iskusnih stručnjaka. Gradska bolnica broj 40 pruža stanovnicima Sankt Peterburga mogućnost besplatnog obavljanja ovakvih operacija, prema kvotama za visokotehnološku specijalizovanu medicinsku negu u okviru programa obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Mnoge bolesti žučne kese i njenih okolnih organa, kao što su kolelitijaza i tumori, mogu uzrokovati kompresiju kanala. To dovodi do kršenja protoka žuči u crijevnu šupljinu i pojave opstruktivne žutice. Efikasan način Za zaustavljanje ovog strašnog stanja za zdravlje i život potrebna je hirurška drenaža žučne kese i kanala.

Mehanička ili drugim riječima subhepatična žutica je ozbiljna komplikacija bolesti probavnog trakta i trbušne duplje i direktna indikacija za drenažu žučne kese. Patološki proces se sastoji u kršenju odljeva žuči iz mjehura u lumen duodenuma. To dovodi do povećanja sadržaja bilirubina u krvi i, kao rezultat, do intoksikacije tijela.

Subhepatična žutica može se pojaviti u bilo kojoj dobi i biti benigna i maligna.

Najčešća mehanička opstrukcija zbog tumora i kolelitijaze.

U videu doktor govori o uobičajenim bolestima žučne kese, metodama liječenja i posljedicama patologija.

Vrste drenaže

U velikoj većini slučajeva za privremeno ili trajno uklanjanje simptoma koristi se posebna vrsta kirurške intervencije - drenaža žučnih puteva i mjehura.

Postoje sljedeće vrste ove hirurške intervencije:

• Eksterni - odliv sadržaja mjehura se odvija preko posebno postavljenih provodnika do vanjskog prijemnika.
• Eksterno-unutrašnji - najveći dio žuči ulazi u crijevo kroz kanal koji formira ljekar, a preostali sadržaj odlazi u vanjski prijemnik.
• Unutrašnja drenaža - pomoću nje se kirurški formira endoproteza kanala, koja osigurava normalan prolaz žuči.

Izbor metode liječenja ovisi o prirodi patološkog procesa, dobi, popratnim bolestima i stanju kardiovaskularnog sistema pacijenta.

To je jedna od metoda pripreme pacijenata za dalju operaciju. Intervencija je niskotraumatična, ne zahtijeva posebnu obuku i može se izvesti kod bilo koje grupe pacijenata.

Prednosti ove tehnike uključuju mogućnost kontrole protoka sadržaja mjehura, gnoja i krvi. Kroz kateter je moguće isprati cistične šupljine i kanale antiseptičkim rastvorima kako bi se otklonio upalni proces. Hirurškim pristupom, koji se izvodi radi ugradnje drenaže, moguće je i uklanjanje kamenca, kao i ekscizija ožiljaka koji sužavaju lumen kanala.

Kontraindikacije za metodu su:

• Kršenje zgrušavanja krvi, smanjenje nivoa trombocita ispod 50 g / l.
• Ascites, teško zatajenje jetre.
• Opsežne, višestruke metastaze maligne neoplazme.
• Prisustvo hipervaskularnih tumora jetre na putu katetera.

Nakon izvođenja hirurške intervencije potrebno je stalno praćenje drenažne cijevi. Kateter treba isprati mješavinom fiziološkog rastvora s novokainom i heparinom prvog dana.

Narednih dana u lumen drenaže se ubrizgava 20 ml fiziološke otopine dnevno kako bi se uklonili ugrušci i spriječila opstrukcija. Nakon prekida akutnog perioda i poboljšanja općeg stanja, liječnici mogu provesti sljedeću fazu operacije, čiji je cilj vraćanje normalnog prolaza sadržaja mjehura u crijevo.

Pacijenti koji su podvrgnuti vanjskoj drenaži bilijarnog trakta trebaju povremeno biti podvrgnuti pregledu, određivanju nivoa bilirubina i elektrolita u krvi. Uklanjanje velike količine žuči iz organizma može dovesti do hiponatremije i pogoršanja opšteg stanja.

Eksterno-unutrašnja i unutrašnja drenaža

Unutrašnja drenaža žučnih puteva se izvodi kao palijativna terapija za pacijente sa uznapredovalom onkopatologijom. U tom slučaju se postavlja trajna endoproteza koja osigurava normalan protok žuči u crijevnu šupljinu.

Eksterno-unutrašnja vrsta drenaže prepoznata je kao najefikasnija. Ovom vrstom operacije moguće je kontrolirati prohodnost cijevi, ispirati drenažu antiseptičkim otopinama. Osim toga, većina žuči se ne izlučuje, već kroz posebnu anastomozu ulazi u duodenum, čime se sprječava nastanak elektrolitnih poremećaja.

Kateter se može postaviti endoskopski kao i perkutanom transhepatičnom drenažom. Izbor tehnike ovisi o lokalizaciji patološkog procesa koji je uzrokovao kršenje odljeva žuči.

Zahvaljujući ovoj hirurškoj intervenciji moguće je bolje pripremiti pacijenta za glavnu operaciju (uklanjanje kamenca, tumora), au slučaju palijativnog liječenja produžiti život pacijenata do 1 godine.

Kako se operacija izvodi

Hirurška vanjska drenaža holedohusa je jednostavan zahvat, čije trajanje u prosjeku iznosi 1,5-2 sata. Nije potrebna posebna priprema, zahvat se može obaviti i hitno i po planu.

Operacija se izvodi u nekoliko faza:

• Uoči planirane intervencije potrebno je proći opći test krvi i koagulogram za procjenu sistema zgrušavanja krvi.
• Planiranim pacijentima se na dan operacije propisuje antibiotska terapija u cilju prevencije infektivnih komplikacija. Tokom same intervencije pacijent ostaje pri svijesti. Lijekovi protiv bolova i sedativi ulaze u krv kroz ugrađeni venski kateter.
• Ugradnja drenaže se vrši u uslovima rendgenske sobe. Nakon što pacijent bude na operacionom stolu, na njega će se priključiti uređaj koji kontroliše krvni pritisak, puls i druge vitalne znakove, a biće uveden kontrast za bolju vizualizaciju područja operacije.
• Pod kontrolom rendgenske slike dobijene na ekranu nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva, hirurg ubrizgava rastvor lokalnog anestetika u područje jetre, nakon čega se kateter ubacuje kroz mali rez u blokirani bilijarni trakt, iznad. mjesto opturacije.
• Kateter se ispere sterilnom fiziološkom otopinom slobodan kraj se izvlači, šije na kožu i povezuje sa posebnom vrećicom za primanje žuči.
• Nakon ove procedure, pacijent se prebacuje na odjeljenje radi daljeg promatranja.

Uz indikacije za ugradnju unutrašnje drenaže tokom intervencije, pored drenažne cijevi koja izvodi žuč napolje, u duodenum se ugrađuje i endoproteza kako bi se osigurao odliv žuči iz holedohusa, iznad mjesta njegovog začepljenja kamenom. . U budućnosti se uklanja privremena cijev kroz koju žuč teče prema van, a odljev sadržaja se događa duž uobičajene endoproteze.

Trajni odvodi se izrađuju od metala, polietilena i drugih nereaktivnih polimera. Specijalisti preferiraju metalne proteze, jer imaju duži vijek trajanja.

Uspješnost operacije u velikoj mjeri zavisi od dijagnostikovane patologije, mjesta suženja zajedničkog žučnog kanala i u prosjeku iznosi 90%. Ostali pacijenti uspijevaju postići djelomičnu dekompresiju, što im također značajno poboljšava kvalitetu života.