Zelo pomembna faza v zunanjem in zunanjem holangiostomija je fiksacija katetra. Cev je treba dvakrat prišiti na kožo in jo dodatno pritrditi z lepilnim trakom, pri čemer kateter ne sme biti v napetem položaju. Pacient mora sam nadzorovati zunanji položaj drenaže.

V ta namen se nanjo nanesejo oznake neizbrisno črnilo, ki so vodilo. Nega drenažne cevi vključuje dnevno izpiranje s sterilnimi raztopinami 0,25% novokaina ali fiziološke raztopine v volumnu 3-5 ml brez nadtlaka. Skladnost s pravili za nego drenažne cevi znatno podaljša njeno življenjsko dobo in je preprečevanje holangitisa.

Z zunanjim drenažo žolčevodov prvi dan lahko skozi drenažo teče viskozen, zastoj z majhnimi strdki. Če drenažna cev preneha delovati, jo je treba oprati ali v njen lumen vstaviti žično vodilo z obveznim rentgenskim nadzorom in fistuloholangiografijo.

S pomembnim sprejemžolča navzven (500-700 ml na dan) po 4-6 dneh lahko pri bolniku pride do motenj elektrolitov, zato je od 2-3 dni po zunanji drenaži žolčevodov potrebna reinfuzija žolča. Bolniki pijejo svoj žolč ali pa ga dajemo skozi nazogastrično sondo.

Vstopnina blatno, svetlo rumena tekočina, včasih približno 1 liter na dan, kaže na retrogradni refluks duodenalne vsebine. V takih primerih je treba zapreti proksimalni konec drena in po fistulografiji pod rentgenskim nadzorom dren potegniti navzven. Ne smemo pozabiti, da na katetru ne sme biti napetosti.

poleg tega čez ekstrakcijo kateter lahko povzroči, da je ena od stranskih lukenj zunaj jetrnega tkiva, nato pa bo žolč začel teči v prosto trebušno votlino. Zato je treba vse premike drenaže opraviti po fistuloholangiografiji pod rentgenskim nadzorom. Z dolgotrajnim zadrževanjem drenaže ni izključena možnost njenega izpadanja. To se lahko zgodi nenamerno, na primer med spanjem ali premikanjem bolnika.
V teh primerih je izjemno redka uspeti namestimo drenažo vzdolž starega fistulnega kanala. Pogosteje je treba izvajati ponavljajoče se PTCS.

Klinične manifestacije holangitis, praviloma kažejo na kršitev prehodnosti drenaže in zahtevajo njeno zamenjavo. Ta postopek se izvaja pod rentgenskim nadzorom. V stari odtok je nameščen in odstranjen žično vodilo. Skozi prevodnik je speljana nova drenažna cev. Poskusi zamenjave katetra brez uporabe vodilne žice so pogosto neuspešni.

Obstruktivna zlatenica se pojavi, ko pride do kršitve odtoka žolča iz jeter v dvanajstnik.

Posledično pridejo v krvni obtok sestavine žolča (predvsem bilirubin in žolčne kisline). Ta proces ima toksični učinek na celotno telo, nastane odpoved jeter.

Vzroki in simptomi obstruktivne zlatenice

Pri 40–67% bolnikov obstruktivno zlatenico izzovejo tumorji. Kršitev odtoka žolča je posledica:

• tvorbe, ki se nahajajo poleg žolčevodov, ki jih stisnejo od zunaj;
• metastaze raka v jetrih, stiskanje ekstra- ali intrahepatičnih kanalov;
• neoplazme v samih žolčevodih.

V bistvu so to maligni tumorji, ki se razkrijejo precej pozno, odlikuje jih sposobnost prodiranja v tkivne pregrade in ponovitev.

Obstruktivna zlatenica pri tumorjih se kaže z rumenim obarvanjem kože, beločnice in sluznice, srbenjem kože, topo bolečino v epigastričnem predelu, obarvanostjo blata in temnega urina.

Glavna nevarnost pri zlatenici je vstop bilirubina v krvni obtok, ki moti skoraj vse biokemične procese v telesu. Visoka stopnja bilirubin onemogoča izvedbo kemoterapije ali radikalne operacije za odstranitev tumorja.

Pristopi k zdravljenju obstruktivne zlatenice

Konzervativno zdravljenje tumorskega izvora obstruktivne zlatenice je neučinkovito, saj s tem ne odpravimo njegovega glavnega vzroka. Poleg tega lahko zlatenica napreduje, saj se žolčni trakt sčasoma poslabša. Z infuzijsko terapijo lahko zmanjšamo vsebnost bilirubina v krvi, vendar je primarna naloga pri zdravljenju tumorjev jeter obnoviti odtok žolča.

Ker bolniki z že nastalo obstruktivno zlatenico prispejo na zdravljenje precej pozno, je zdravljenje razdeljeno na 2 stopnji - začasno evakuacijo žolča z nadaljnjo radikalno operacijo. Ta pristop zmanjša umrljivost in število pooperativnih zapletov.

Kirurške tehnike omogočajo ne samo, da se znebite obstruktivne zlatenice, ampak tudi pripravite na radikalno operacijo za odstranitev tumorja. Razvitih je bilo več pristopov - endoskopski, perkutani, intraoperativni (med drugo operacijo). Pred izvedbo kakršnega koli posega se opravi temeljita vizualizacija lezije z ultrazvočnimi in radiografskimi tehnikami.

Endoskopske metode zdravljenja obstruktivne zlatenice

Drenaža s posebnim katetrom pomaga dobro razbremeniti žolčevode in jih izprati, kar je potrebno za gnojno vnetje. Kateter je polietilenska cev z veliko luknjami na koncu. Takšno drenažo bolniki dobro prenašajo in jo lahko vgradimo do nekaj tednov. Od minusov je mogoče omeniti zadostno zapletenost namestitve katetra, nezmožnost kateterizacije v primeru poškodbe intrahepatičnih kanalov in na mestu njihove bifurkacije, pa tudi potrebo po dnevnem spremljanju prehodnosti katetra. cev.

Če ekstrahepatične kanale prizadene tumor, ko je nemogoče izvesti radikalno operacijo, bolnik opravi stentiranje - namestitev tanke elastične cevi, ki vzdržuje žolčevod v poravnanem stanju. Tako stent omogoča, da žolč prosto teče iz jeter. Prinese se po vodniku po endoskopskem pregledu bolnika.

Stentiranje se izvaja po odpravi vnetja. Stent ohranijo prehodnost od 3 do 6 mesecev (kovinsko - dlje), nato pa jih je treba zamenjati. Slabosti plastičnih protez vključujejo možnost njihovega premika v črevesje, pa tudi zamašitev lumena z žolčem ali rastjo tumorja.

Perkutana transhepatična drenaža

Perkutana drenaža (tj. zagotavljanje odtoka žolča) je lahko:

• na prostem;
• zunanje-notranje;
• izvajamo z uporabo endoprotetičnih tehnik.

Zunanja drenaža zagotavlja odvajanje žolča skozi kateter iz telesa. V tem primeru pa izguba žolča vodi do motenj v prebavilih, zato se izločeni žolč praviloma pošlje nazaj v prebavni sistem. Zunanja drenaža se uporablja v skrajnih primerih, ko je kateter nemogoče spraviti čez tumorsko zožitev. Že v zgodnjih 60. letih prejšnjega stoletja je bila zunanja drenaža uporabljena kot faza priprave na operacijo, pa tudi kot način za izboljšanje stanja neoperabilnih bolnikov.

Pri zunanje-notranja drenaža bolnika namestimo z zunanjim katetrom za več dni, v tem času pa oteklina v coni zožitve popusti, tako da lahko kateter preidemo naprej v dvanajstnik. Tako se žolč pošlje v prebavila, kjer opravlja svojo funkcijo.

Med perkutano artroplastiko žolčevodov se na mesto njihovega zožitve s tumorjem vstavi plastična proteza, ki nadomesti del njihove stene. Slabosti tehnike so velika travma pri prehodu skozi jetra, možnost migracije proteze v črevo in hitra blokada.

Intraoperativne metode

V polovici primerov se radikalna operacija obstruktivne zlatenice konča z nastankom luknje za odstranjevanje žolča v prebavilih ali drenažo kanalov. Pri tvorbi luknje za odstranjevanje žolča je žolčnik najpogosteje povezan s tankim črevesjem.

Strokovnjaki poskušajo dati prednost minimalno invazivnim metodam odpravljanja obstruktivne zlatenice v onkologiji, v vsakem primeru se izbira ene ali druge metode delovanja opravi posamezno.

Stran 76 od 126

Takojšnji rezultati kirurško zdravljenje Bolniki z različnimi boleznimi trebušne slinavke, žolčnika in žolčnika, zlasti zapletenimi z zlatenico in holangitisom, so neposredno odvisni od resnosti stanja bolnikov, ki jih povzročajo žolčna hipertenzija, holemija ter jetrna in ledvična insuficienca.
Poleg napredka pri diagnostiki bolezni v zadnjih letih je bil velik napredek dosežen pri razvoju novih metod predoperativne priprave in zdravljenja bolnikov. Med njimi pomembno mesto zavzemajo različne metode drenaže žolčnika in žolčevodov, ki se izvajajo pod nadzorom laparoskopa in duodenoskopa: transhepatična (antegradna) in transpapilarna (retrogradna) zunanja drenaža, pa tudi notranja drenaža - zamenjava endoproteze [Saveliev BC et al., 1977; Mayat B.C. et al., 1978; Sotnikov V.N. et al., 1979; Petrovsky B.V. in itd.,].
Prednosti teh endoskopskih operacij so, prvič, pridobivanje obsežnih diagnostičnih informacij o spremembah v organih hepatopankreatoduodenalne regije, kar je zelo pomembno za določitev prognoze bolezni in izbiro taktike zdravljenja, Drugič, vizualni nadzor nad potekom operacij, ki vam omogoča, da preprečite zaplete ali jih pravočasno odpravite.
2.324. Možnosti za endoskopsko drenažo žolčevodov (shema).
1a - rak skupnega žolčevoda, b - zunanja transhepatična in transnazalna drenaža, c - endoproteza; 2a - rak skupnega žolčevoda, velike duodenalne papile in trebušne slinavke, b - zunanja transnazalna in transhepatična drenaža žolčnika in žolčevodov, c - holecistostomija, endoproteza; 3a - stenoza glavne papile dvanajstnika, holedoholitiaza, holangitis, b - endoskopska papilotomija, c - transhepatična drenaža žolčnika in žolčnih vodov.

Oprema in orodja.

Z retrogradno zunanjo drenažo je možno namestiti drenažo velikega premera (do 3 mm) s posebnimi orodji: endoproteze, rentgenski katetri, mandrini, trokarji, igle itd. Njihova velikost in oblika sta odvisni od načina drenaže (transhepatična, transnazalna, transpapilarna).
Endoprotetiko žolčevodov izvajamo s posebnimi protezami, katerih dolžino in premer določimo individualno po holangiografiji ter ocenimo obseg stenoze in stopnjo okluzije žolčevodov. Dolžina standardnih endoprotez je 15-20 cm, premer pa 2-3 mm. Proteze imajo po celotni dolžini veliko lukenj.

Indikacije in kontraindikacije.

Drenaža žolčnika in žolčevodov omogoča: 1) odpravo hipertenzije v žolčnem sistemu z obstrukcijo na različnih ravneh; 2) injicirajte v žolčnik in žolčne kanale zdravila; 3) za izpiranje celotnega žolčevodnega sistema v primeru kombiniranih vnetnih bolezni.
Pri obstrukciji distalnega skupnega žolčevoda in prisotnosti zlatenice vrsta antegradne drenaže (transvezikalna in transhepatična) ni bistvenega pomena. Laparoskopska transhepatična drenaža žolčevodov je indicirana za zlatenico z obstrukcijo žolčevodov na nivoju cističnega kanala, z nizko stopnjo obstrukcije in potrebo po dolgotrajni drenaži žolčevodov pri neoperabilnih bolnikih. Transhepatična drenaža žolčnika je indicirana za akutni holecistitis, kombinacijo akutnega holecistitisa in holangitisa, pri katerem je potrebno lokalno dajanje antibakterijskih zdravil.
Obetavna je hkratna laparoskopska drenaža žolčnika in endoskopska papilotomija v primeru kombiniranega akutne boleznižolčnika, žolčevodov in BSD (holecistitis, holangitis, holedoholitiaza in stenoza BSD), zapleteno zaradi obstruktivne zlatenice. Te operacije so indicirane: 1) za starejše s hudimi spremljajočimi boleznimi, ki imajo visoko stopnjo operativnega tveganja, 2) za bolnike, pri katerih je kirurški poseg trenutno nezaželen (na primer ženske v neposrednem poporodnem obdobju).
Uporaba laparoskopske drenaže žolčnika in endoskopske papilotomije omogoča bodisi odložitev operacije in operacijo pacientov v ugodnih razmerah bodisi popolno izogibanje kirurškemu zdravljenju bolnikov z benigno zlatenico. To dosežemo z odpravo vzrokov za zlatenico (stenoza BSD, holedoholitiaza) in odpravo vnetnega procesa v žolčniku in žolčevodih z izpiranjem z antiseptičnimi raztopinami, ki se izvaja neprekinjeno ali delno čez dan. Pri maligni obstrukciji skupnega žolčevoda je še posebej pomembna retrogradna notranja (artroplastika) in zunanja (transnazalna) drenaža [Petrovsky B.V. et al., 1981.].

Metodologija.

Drenaža žolčevodov je lahko retrogradna in antegradna, zunanja in notranja (slika 2.324), začasna in dolgotrajna.
Tehnika retrogradne drenaže žolčevodov je podobna kot pri ERCP (glejte 2.1.4).
Pri podaljšani notranji drenaži (artroplastika) žolčevodov se endoproteze vgradijo po metodi, podobni Seldingerjevi metodi. V večini primerov je "streha" ampule BSD predhodno razrezana s papilotomom. Posledično so olajšane manipulacije za uvedbo endoproteze, saj se v BSD oblikuje precej široka (6-10 mm) luknja. Po holangiografiji pod nadzorom vida vstavimo mandrino v BSD in naprej skozi obstrukcijsko cono, vzdolž mandrine pa s potisnim katetrom vstavimo endoprotezo in jo namestimo v enega od intrahepatičnih kanalov tako, da njen distalni konec štrli v lumen dvanajstnika za 3-5 cm Zaradi številnih perforacij proteze se obnovi izločanje žolča.
Endoprostetika se šele začenja uvajati v klinično prakso, vendar zbrane izkušnje kažejo na možnosti metode [Petrovsky B.V. et al., 1981.].
Začasno zunanjo transnazalno drenažo žolčevodov izvajamo z dolgim ​​(1500 mm) rentgensko neprepustnim katetrom (slika 2.325). Namesti se v žolčevode po zgoraj opisani metodi. Endoskop previdno odstranimo in pritrdimo položaj katetra. Po odstranitvi endoskopa se skozi kateter injicira kontrastno sredstvo in spremlja pravilen položaj katetra, saj lahko ob odstranitvi endoskopa zlahka pade v dvanajsternik.
2.325. Holangiografija z zunanjo transnazalno drenažo skupnega jetrnega kanala.

Po uspešni operaciji se proksimalni konec katetra odstrani skozi nos, fiksira in poveže z zbiralno posodo žolča. Če se je kateter premaknil in padel v črevo, se operacija ponovi ali izvede notranja drenaža z endoprotezo. Za zmanjšanje dražilnega učinka na nazofarinks lahko transnazalno vstavljen kateter namažemo z anestetično pasto ali gelom.
Skozi kateter se dnevno izloči do 500 ml žolča. Za preprečevanje gnojnih zapletov je priporočljivo trikrat na dan izprati žolčne kanale z raztopino antibiotika, ob prisotnosti kamnov in "kitov" antibiotikom pa dodati 25.000 ie heparina [Petrovsky B.V. et al., 1981].
Antegradni kateter lahko namestimo z laparoskopsko transhepatično punkcijo na območje obstrukcije v žolčevodih in žolčniku. Nasprotni konec katetra se izvleče ali pod nadzorom laparoskopa preide v žolčne kanale distalno od obstrukcijskega območja. V prvem primeru bo izvedena zunanja drenaža, v drugem - notranja.
Zunanja drenaža je manj ugoden način odvajanja žolča. Njegove slabosti so tveganje za nastanek holangitisa in sepse, možnost izpada katetra, uhajanja žolča mimo njega, izguba tekočine in elektrolitov ter negativni učinek uporabe žolčne vrečke. V zvezi s tem je treba zunanjo drenažo pogosteje uporabljati kot metodo predoperativne priprave bolnikov.
Notranja antegradna drenaža z endoprotezami je lahko začasna in dolgotrajna. Posebno pozornost si zasluži kot metoda zdravljenja bolnikov z neoperabilnimi malignimi novotvorbami.
Za transhepatično drenažo žolčevodov lahko uporabimo več tehnik. Ena od njih je podobna znani Seldingerjevi tehniki in vključuje naslednje korake: punkcijo kanalov ali mehurja z iglo, vstavitev mandrine, odstranitev igle in vstavitev katetra.
Uporabite lahko tudi rentgenski kateter, ki ga postavite na iglo. Za razliko od prejšnje je ta tehnika enostavnejša in varnejša, saj se kateter tesno prilega stenam vbodnega kanala jeter in preprečuje pretok žolča in krvavitev.
Punkcija trebušne stene za drenažo sistema desnega jetrnega kanala, pa tudi za holangiografijo, se izvaja v osmem - desetem medrebrnem prostoru vzdolž sprednje in srednje aksilarne črte, sistema levega jetrnega kanala pa - skozi substernalna vrzel (glej 2.1.9). Pri namestitvi katetra in endoproteze se za zagotovitev zanesljivosti in varnosti operacije uporablja Seldingerjeva tehnika ali pa se z mandrinsko iglo prebodejo intrahepatične žolčevode.
Endoprotetika ima nedvomne prednosti pred zunanjo drenažo žolčevodov. Proteza je lahko v žolčevodih dolgo časa, po potrebi pa jo je mogoče enostavno odstraniti z endoskopom.
Pri transhepatični drenaži žolčnika se pod nadzorom laparoskopa posamezno izbereta točka vboda sprednje trebušne stene v desnem hipohondriju in mesto punkcije jeter (slika 2.326). Ukrivljen trokar omogoča drenažo žolčnika po najkrajši in najvarnejši poti v hipohondriju, punkcija v medrebrnem prostoru pa je polna tveganja za razvoj pnevmotoraksa.
Po preluknjanju žolčnika s trokarjem v predelu njegovega ležišča se iz trokarja odstrani stilet, skozi tulec se vstavi kateter (slika 2.327), žolčnik speremo z antiseptiki in opravimo holecistoholangiografijo. Kateter je pritrjen na kožo s svilo.
Za drenažo žolčnika je bolje uporabiti balonske katetre (sl. 2.328 in 2.329).
Če analiziramo obstoječe metode drenaže žolčevodov, je težko dati prednost kateri koli od njih. Očitno je najboljši med njimi tisti, ki ga zdravnik najbolje pozna.
2.326. Laparoskopija. Punkcija jeter med transhepatično punkcijo žolčnika (endofoto).

1. Laparoskopija. Transhepatična drenaža žolčnika (endofoto).

Retrogradna drenaža je indicirana le pri holedoholitiazi in pankreatitisu, ko pride do nepopolne okluzije žolčevodov in je potrebna začasna drenaža.

1. Holangiogram istega bolnika po 7 dneh. Zmanjšanje premera ekstrahepatičnih žolčnih vodov in velikosti žolčnika.

1. Holangiogram pri bolniku z rakom glave trebušne slinavke. Drenaža žolčnika z balonskim katetrom pod nadzorom laparoskopa.

Neuspehi, nevarnosti in zapleti.

Zaradi raznolikosti načinov delovanja so okvare in zapleti številni. Glavne napake pri delovanju drenaže žolčnega sistema so nezmožnost razjasnitve lokalizacije in punkcije žolčevodov in žolčnika, težave pri prehodu mandrine, katetra in proteze skozi območje obstrukcije, prolaps katetra in proteze itd. frekvenca doseže 5-14%.
Laparoskopska drenaža žolčnika in kanalov, zlasti pri obstruktivni zlatenici, je nevarna, zato se morate nanjo skrbno pripraviti. Razpoložljivost posebnih orodij in izkušnje izvajalca, poznavanje značilnosti anatomije žolčnega sistema, stopnje žolčne hipertenzije in narave sprememb jeter - to ni popoln seznam obveznih pogojev, ki zagotavljajo varno in uspešno operacijo. .
Med laparoskopsko drenažo žolčnika in žolčevodov, celo vrstico zapleti: krvavitev, odtok žolča, okužba žolčevodov, izguba drenaže iz mehurja in kanalov, potopitev drenaže v trebušno votlino, peritonitis itd. Pogostnost zapletov po N.E. Chernekhovskaya (1979) je 5,7%, po naših pa 21%.
Nekateri zapleti se pojavijo v času endoskopskih operacij, diagnosticirajo jih zgodaj; Za odpravo takšnih zapletov so potrebni nujni kirurški posegi. Drugi se razvijejo v različnih časih po operacijah in vzroki za njihov nastanek so praviloma nepravilno vodenje. pooperativno obdobje. Naše izkušnje so pripeljale do zaključka, da je treba v primeru dolgotrajne zlatenice, ki vodi do izrazitih sprememb jeter, pri izbiri laparoskopske operacije dati prednost ne drenaži, temveč holecistostomiji.
Na podlagi rezultatov analize pogostosti in narave pooperativnih zapletov menimo, da je še posebej perspektivna transpapilarna notranja in zunanja drenaža žolčevodov.
12 bolnikov je razvilo holangitis. neposredno posledica posega, pri 7 drugih bolnikih pa zapleti niso bili povezani z drenažo. Od 181 bolnikov jih je umrlo 6 (3,5 %), le 1 pa je imel vzrok smrti zaplete zaradi drenaže.
Pri transpapilarni artroplastiki so bili od 21 bolnikov zapleti opaženi pri 6 (28,6 %) avtorampi, od tega pri 5 povezani z operacijo (holangitis pri 4, krvavitev pri 1). Od 21 bolnikov sta 2 umrla, eden pa je umrl zaradi razvitega zapleta (holangitis). B.V. Petrovsky et al. (1981) pri 14 transpapilarnih operacijah niso opazili zapletov.
Takojšnji in dolgoročni rezultati Transhepatično drenažo žolčevodov in žolčnika smo opravili pri 54 bolnikih, od tega 37 z benignimi boleznimi in 17 z malignimi. Te operacije so bile opravljene pri 29 bolnikih s terapevtskim namenom in 25 - med predoperativno pripravo. Pri maligni obstrukciji je bila paliativna kirurgija glavna in edina metoda zdravljenja neoperabilnih bolnikov, saj je zagotavljala dekompresijo žolčevodnega sistema, odpravljala hude klinične manifestacije in podaljšala življenje bolnikov (sl. 2.330-2.332).
To potrjujejo podatki N.E. Černehovskaja (1979). Po njenih opažanjih je transhepatična drenaža žolčnika pri bolnikih z malignimi boleznimi žolčevodov v 8 do 20 dneh izboljšala stanje 62 (94 %) od 69 bolnikov, pri 19 je bila zlatenica popolnoma odpravljena. Ti rezultati so še posebej pomembni, če upoštevamo dejstvo, da pooperativna umrljivost pri teh bolnikih trenutno doseže 33%, ob prisotnosti metastaz pa 59%.

1. Holangiogram istega bolnika. Endoproteza se vstavi v dvanajstnik.

1. Holangiogram. Rak skupnega žolčevoda. Laparoskopska endoprotetika žolčevodov, nameščena drenaža na območju obstrukcije.

2.332. Holangiogram. Rak skupnega jetrnega kanala. Enostopenjska artroplastika.

Pri zlatenici različnih etiologij je še posebej učinkovita retrogradna notranja in zunanja drenaža. Tako endoskopske operacije, katerih cilj je odpravljanje vnetja in žolčne hipertenzije, pa tudi obnovitev prehodnosti žolčevodov, nedvomno prispevajo k izboljšanju rezultatov zdravljenja bolnikov z različnimi zapleti bolezni organov hepatopankreatoduodenalne regije.

Številne bolezni žolčnika in okoliških organov, kot so holelitiaza in tumorji, lahko povzročijo stiskanje kanalov. To vodi do kršitve pretoka žolča v črevesno votlino in do pojava obstruktivne zlatenice. Učinkovit način za zaustavitev tega grozljivega stanja za zdravje in življenje je kirurška drenaža žolčnika in kanalov.

Mehanska ali drugače povedano subhepatična zlatenica je resen zaplet bolezni prebavnega trakta in trebušne votline ter neposredna indikacija za drenažo žolčnika. Patološki proces je kršitev odtoka žolča iz mehurja v lumen dvanajstnika. To vodi do povečanja vsebnosti bilirubina v krvi in ​​posledično do zastrupitve telesa.

Subhepatična zlatenica se lahko pojavi v kateri koli starosti in je tako benigna kot maligna.

Najpogostejša mehanska ovira zaradi tumorjev in holelitiaze.

V videoposnetku zdravnik govori o pogostih boleznih žolčnika, metodah zdravljenja in posledicah patologij.

Vrste drenaže

V veliki večini primerov se za začasno ali trajno odpravo simptomov uporablja posebna vrsta kirurškega posega - drenaža žolčevodov in mehurja.

Obstajajo naslednje vrste tega kirurškega posega:

• Zunanji - odtok vsebine mehurja poteka po posebej nameščenih vodnikih do zunanjega sprejemnika.
• Zunanje-notranji - večina žolča vstopi v črevo skozi kanal, ki ga oblikuje zdravnik, preostala vsebina pa gre v zunanji sprejemnik.
• Notranja drenaža - z njo se kirurško oblikuje endoproteza kanala, ki zagotavlja normalen prehod žolča.

Izbira metode zdravljenja je odvisna od narave patološkega procesa, starosti, sočasnih bolezni in stanja bolnikovega srčno-žilnega sistema.

Je eden od načinov priprave bolnikov na nadaljnjo operacijo. Intervencija je nizkotravmatična, ne zahteva posebnega usposabljanja in se lahko izvaja pri kateri koli skupini bolnikov.

Prednosti te tehnike vključujejo sposobnost nadzora pretoka vsebine mehurja, gnoja in krvi. Skozi kateter je mogoče izprati cistično votlino in kanale z antiseptičnimi raztopinami, da odpravimo vnetni proces. S kirurškim dostopom, ki se izvaja za namestitev drenaže, je mogoče odstraniti tudi kamne, pa tudi izrezati brazgotine, ki zožujejo lumen kanalov.

Kontraindikacije za uporabo metode so:

• Kršitev strjevanja krvi, zmanjšanje ravni trombocitov pod 50 g / l.
• Ascites, huda odpoved jeter.
• Obsežne, večkratne metastaze maligne neoplazme.
• Prisotnost hipervaskularnih tumorjev jeter na poti katetra.

Po izvedbi kirurškega posega je potrebno stalno spremljanje drenažne cevi. Kateter je treba prvi dan sprati z mešanico fiziološke raztopine z novokainom in heparinom.

V naslednjih dneh se v drenažni lumen dnevno injicira 20 ml fiziološke raztopine, da odstranimo strdke in preprečimo obstrukcijo. Po prekinitvi akutnega obdobja in izboljšanju splošnega stanja lahko zdravniki izvedejo naslednjo stopnjo operacije, katere cilj je obnoviti normalen prehod vsebine mehurja v črevo.

Bolniki, ki so bili podvrženi zunanji drenaži žolčevodov, morajo občasno opraviti preglede, določiti raven bilirubina in elektrolitov v krvi. Odstranitev velike količine žolča iz telesa lahko povzroči hiponatremijo in poslabšanje splošnega stanja.

Zunanja-notranja in notranja drenaža

Notranja drenaža žolčevodov se izvaja kot paliativno zdravljenje bolnikov z napredovalo onkopatologijo. V tem primeru je nameščena trajna endoproteza, ki zagotavlja normalen pretok žolča v črevesno votlino.

Zunanje-notranja vrsta drenaže je priznana kot najučinkovitejša. S to vrsto operacije je še vedno mogoče nadzorovati prehodnost cevi, splakniti drenažo z antiseptičnimi raztopinami. Poleg tega se večina žolča ne izloči, ampak vstopi v dvanajstnik skozi posebno anastomozo in s tem prepreči nastanek elektrolitskih motenj.

Kateter lahko namestimo tako endoskopsko kot s perkutano transhepatično drenažo. Izbira tehnike je odvisna od lokalizacije patološkega procesa, ki je povzročil kršitev odtoka žolča.

Zahvaljujoč temu kirurškemu posegu je mogoče bolnika bolje pripraviti na glavno operacijo (odstranitev kamnov, tumorjev), v primeru paliativnega zdravljenja pa podaljšati življenjsko dobo bolnikov do 1 leta.

Kako se operacija izvaja

Kirurška zunanja drenaža holedoha je preprost postopek, katerega trajanje je v povprečju 1,5-2 uri. Posebna priprava ni potrebna, poseg se lahko izvede tako v nujnih primerih kot po načrtih.

Operacija se izvaja v več fazah:

• Na predvečer načrtovane intervencije je treba opraviti splošni krvni test in koagulogram za oceno sistema strjevanja krvi.
• Na dan operacije se načrtovanim bolnikom predpiše antibiotična terapija za preprečevanje infekcijskih zapletov. Med samim posegom pacient ostane pri zavesti. Sredstva proti bolečinam in pomirjevala vstopajo v kri skozi nameščen venski kateter.
• Vgradnja drenaže se izvaja v pogojih rentgenske sobe. Ko bo pacient na operacijski mizi, bo nanj priključena naprava, ki nadzoruje krvni tlak, pulz in druge vitalne znake, uveden pa bo kontrast za boljšo vizualizacijo območja delovanja.
• Pod nadzorom rentgenske slike, pridobljene na zaslonu po injiciranju kontrastnega sredstva, kirurg injicira raztopino lokalnega anestetika v predel jeter, nato pa se kateter vstavi skozi majhen rez v zamašen žolčni trakt, zgoraj. mesto obturacije.
• Kateter speremo s sterilno fiziološko raztopino prosti konec se izvleče, zašije na kožo in poveže s posebno vrečko za sprejem žolča.
• Po tem posegu se bolnika premesti na oddelek za nadaljnje opazovanje.

Z indikacijami za namestitev notranje drenaže med posegom je poleg drenažne cevi, ki odvaja žolč ven, v dvanajsternik nameščena endoproteza, ki zagotavlja odtok žolča iz holedoha, nad mestom njegove blokade s kamnom. . V prihodnosti se začasna cev, skozi katero žolč teče navzven, odstrani, odtok vsebine pa se pojavi vzdolž vcepljene endoproteze.

Trajni odtoki so izdelani iz kovine, polietilena in drugih nereaktivnih polimerov. Strokovnjaki imajo raje kovinske proteze, ker imajo daljšo življenjsko dobo.

Uspešnost operacije je v veliki meri odvisna od diagnosticirane patologije, mesta zožitve skupnega žolčevoda in v povprečju znaša 90%. Preostalim bolnikom uspe doseči delno dekompresijo, kar tudi bistveno izboljša njihovo kakovost življenja.

na najboljši način ocena dogajanja v dvanajstniku med dajanjem olivno olje, duodenalno sondiranje lahko služi. Izraz "duodenalno sondiranje" izvira iz latinskega imena za dvanajstnik - dvanajstnik, ta metoda pa omogoča preučevanje mehanizma izločanja žolča z vsemi njegovimi stopnjami.
Duodenalno sondiranje se izvaja najprej za pojasnitev diagnoze različnih vrst gastroenteroloških bolezni, bolezni žolčnika in žolčevodov, jeter, trebušne slinavke in dvanajstnika.
Drugič, ta postopek se uporablja v terapevtske namene za umivanje, drenažo žolčevodov z uporabo sonde z zmanjšano motorično funkcijo žolčnika, različne vrste diskinezij, ki zmanjšujejo kongestivne procese v žolčnem traktu in s tem preprečujejo napredovanje vnetja in nastajanje kamnov.
Duodenalno sondiranje se začne z uvedbo skozi usta v dvanajstnik posebne duodenalne sonde, mehke gumijaste cevi z zunanjim premerom 4-5 mm in dolžine do 1,5 m, ki ima na koncu kovinsko olivo z luknjami. za zbiranje vsebine dvanajstnika.
Sondiranje se običajno izvaja zjutraj, na prazen želodec. Pacientu, ki sedi na kavču, injicira dvanajsterno sondo z aktivnimi gibi požiranja.; Ko je sonda vstavljena, bolnika položimo na desno stran, pod to stran položimo valj ali zloženo odejo (5).
Zraven kavča, na klopi, set; stojalo z epruvetami, v eno od katerih se spusti zunanji konec sonde. Pri polnjenju epruvete vsebina

5. Položaj bolnika med sondiranjem dvanajstnika.

Kromatsko duodenalno sondiranje

V zadnjem času je bilo kromatsko sondiranje uvedeno v prakso preučevanja procesa izločanja žolča. Metoda tega postopka je naslednja. Na predvečer sondiranja zvečer, vendar ne prej kot 2 uri po večerji, bolnik vzame barvni kontrastni pripravek - 0,15 g metilen modrega v želatinski kapsuli. Zjutraj se sondiranje izvaja kot običajno. Rezultat jemanja barvnega kontrastnega pripravka je, da se žolč žolčnika obarva modra barva, saj metilensko modro, ki skozi kri prodre v jetrni žolč, postane brezbarvno, in ko vstopi v žolčnik (kjer pride do intenzivne dehidracije žolča), si barvilo povrne modro barvo in temu primerno obarva žolčnik. Zahvaljujoč tej metodi je mogoče natančno določiti količino cističnega žolča in izvesti nekatere druge študije, ki jih ni mogoče izvesti s konvencionalnim sondiranjem dvanajstnika.

SLEPO SONDIRANJE ALI TYBAZH

Kot smo že omenili, sondiranje dvanajstnika ni le diagnostično, ampak tudi medicinski postopek, saj izpiranje žolčevodov med sondiranjem zmanjša stagnacijo žolča in s tem odstrani nastanek kamnov in vnetja.
Kljub tako pozitivnemu terapevtskemu učinku pa sondiranja dvanajstnika ni mogoče pogosto izvajati, ker mnogi ljudje prenašajo postopek vstavljanja sonde v požiralnik, med katerim nenehno bruhajo. Za nekatere bolnike je duodenalno sondiranje na splošno kontraindicirano. Gre za bolnike, ki so pred kratkim doživeli krvavitev v prebavilih, imajo razširjene žile požiralnika, imajo hudo okvaro srca in hudo hipertenzijo, ukrivljenost vratno-prsnega dela hrbtenice.
Zato za vse bolnike z boleznimi jeter in žolčnika kot preprečevanje jetrnih kolik in drugih možni zapleti priporočamo izvedbo tubažnega ali, kot ga imenujejo tudi, brezsondnega, "slepega" sondiranja. Pranje žolčevodov doma s tem postopkom je treba opraviti vsaj dvakrat na teden.

Metodologija tubage

Magnezijev prah, običajno sladica ali celo žlica (posamezno), zvečer razredčimo v kozarcu vroče vode in pustimo do jutra. Zjutraj na prazen želodec popijte pripravljeno nasičeno raztopino magnezijevega sulfata. Po zaužitju magnezija morate 1,5 ure ležati v postelji na desni strani z grelno blazinico na predelu jeter.
Kakšna so merila za učinkovitost opravljene tubage?
Če ni vidnih reakcij iz blata, potem ena žlica magnezijevega sulfata ni dovolj. Če je driska, potem je odmerek magnezija velik. Potrebno je, da blato potemni do zelenkastega odtenka, to je čiste primesi žolča. To je dokaz, da se je žolčnik odprl in osvobodil zastalega žolča.
Tubage lahko izvajamo z uporabo ne le raztopine magnezijevega sulfata kot dražilnega sredstva, temveč tudi s pomočjo nasičenih raztopin nekoliko šibkejših chokinetikov (holeretikov), kot so sorbitol, ksilitol ali poparek koleretičnih zelišč.
Za tubažo lahko uporabimo tudi mineralne vode, ki imajo holeretični in stimulativni učinek. Ti vključujejo Essentuki št. 4 in št. 17, Arzni, Smirnovskaya, Jermuk. Mineralna voda se uporablja pri sobni temperaturi, brez ogljikovega dioksida. Za to je treba vnaprej odpreti steklenico gazirane mineralne vode, tako da ves ogljikov dioksid iz nje zapusti čez noč.
Čeprav se s takšnimi metodami izpiranja žolčevodov, kot sta sondiranje dvanajstnika in tubaž, žolčni kamni ne izločijo, je vseeno mogoče odpraviti stagnacijo žolča, ki je glavni vzrok za njihov nastanek. In tudi pri takih metodah drenaže žolčevodov čistilni klistirji niso potrebni, saj je holekinetika hkrati močna odvajala.

Stari način razgradnje žolčni kamni

Za ekstrakcijo toksinov iz jeter in žolčnika je potrebno močnejše holeretično sredstvo kot magnezij, skupaj s sredstvom, ki bi lahko dramatično povečalo peristaltiko, to je kontraktilno funkcijo žolčnika in žolčevodov. In v zvezi s tem bi rad omenil, da uporaba olivnega olja z limoninim sokom pri "klasičnem" čiščenju ni tako nova tehnološka rešitev. Izkazalo se je, da so nekateri zdravilci že v starih časih uspešno uporabljali to zdravilo. V receptih ruskih zdravilcev 10.-19. stoletja sem našel naslednji način, kako se znebiti žolčnih kamnov: pol kozarca provansalskega (drugo ime za oljčno) olja in pol kozarca bistrega limoninega soka brez kaše. ponoči. Vzemite 5-krat v mesecu in žolčni kamni se bodo raztopili.
V tem primeru se žolčni kamni, večinoma bilirubinski in mešani, res raztopijo oziroma stopijo, vendar ne v samem žolčniku in žolčevodih jeter, temveč v črevesju, kamor jih bo odnesel močan tok žolča. in kamor bodo več kot en dan skupaj z iztrebki odnašali.
Med dolgotrajnim bivanjem kamnov v črevesju se bodo žolčne kisline, ki so eden od glavnih vezivov žolčnih kamnov, stopile in kamni propadali, v blatu pa lahko opazimo zelenkaste strdke bilirubinske kisline in ob zelo natančnem pregledu. holesterolni pesek.
Seveda je pri tej metodi čiščenja prišlo do zelo resne samozastrupitve telesa z žlindre jeter in žolčnika, vendar se je bolnik kljub temu znebil bolj strašne in takrat smrtne nevarnosti, povezane z žolčno kamno boleznijo.
Z dopolnitvijo starodavnega recepta za raztapljanje žolčnih kamnov s pripravljalnimi in končnimi fazami je mogoče doseči hitro in popolno odstranitev kamnov iz jeter in žolčnika v celoti, kar močno zmanjša notranjo avtozastrupitev.