Поскольку колено является таким сложным суставом, важно, чтобы спортсмен, повредивший колено, избрал всесторонний подход к его восстановлению. Особенно необходимо полностью восстановить мощные мышцы вокруг сустава до возвращения к спортивным занятиям, оказывающим на колено большую нагрузку. Без этой поддерживающей системы мышц высока вероятность повторного повреждения /4/. Восстановление необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить потерю подвижности и силы. Длительная бездеятельность после травмы вызывает дефицит силы и подвижности, которые нуждаются в восстановлении перед возвращением к спортивным занятиям. Задержки в реабилитации влекут за собой задержки с возвращением в спорт. После повреждения, не требующего операции или длительной иммобилизации, тренировки диапазона движений можно начинать, как только спадет боль и отек - обычно не позднее чем через сорок восемь часов после появления симптомов повреждения, а часто уже через двадцать четыре часа. Даже после некоторых операций - например, после операции по поводу разорванного мениска - тренировка диапазона движений в колене должна начинаться через двадцать четыре часа. При других операциях, таких, как исправление крестообразных связок, тренировка диапазона движений может начинаться уже через пять дней через операции, и не позднее, чем через две-три недели. Пациенту следует накладывать съемную шину, чтобы можно было ее снимать на время занятий физиотерапией, или ортопедическое фиксирующее устройство, позволяющее производить некоторые движения. Упражнения - это наиболее успешный путь для восстановления спортсмена до состояния готовности. Физиотерапевт может также использовать лед, поверхностное прогревание, глубокое прогревание, массаж, электрическую стимуляцию и физические манипуляции в колене, чтобы способствовать заживлению и сделать более удобным выполнение упражнений. Начальный уровень интенсивности упражнений зависит от тяжести повреждений. Послеоперационные тренировки диапазона движений обычно начинаются с первого уровня. На этой стадии упражнения в движении являются активными, с посторонней помощью - физиотерапевт помогает пациенту использовать свою собственную силу ног для движения в допустимых пределах. Если повреждение слишком тяжелое для такого рода упражнений, пациент может положиться на пассивные упражнения - физиотерапевт сам производит движения в поврежденном колене в допустимом диапазоне. Тренажеры, обеспечивающие непрерывные пассивные движения, могут быть взяты пациентом домой, так что он или она могут делать этот тип тренировок диапазона движений дома /10/. После операции развитие атрофии мышц предупреждается изометрическими упражнениями. Под руководством физиотерапевта эти тренировки обычно можно начинать сразу после операции.
Изометрические упражнения помогают поддерживать силу в важных мышцах, окружающих колено, без нарушения процессов заживления, потому что длина мышц остается неизменной. Спортсмены, пострадавшие от небольших или умеренных повреждений колена, могут начинать с упражнений второго уровня. На начальных стадиях реабилитационной программы основной целью является восстановление диапазона движений в суставе; дополнительной целью является предупреждение атрофии в окружающих мышцах. По мере развития реабилитационной программы в нее включается все больше упражнений на развитие силы. Тренировки диапазона движений всегда должны осуществляться ниже болевого порога. Любое упражнение, вызывающее боль, должно быть прекращено /11/. На примере восстановления после операции повреждений мениска можно рассматривать физическую реабилитацию при травмах коленного сустава в целом, так как общие принципы восстановления сохраняются. Актуальность проблемы подтверждает большая частота повреждений менисков коленного сустава у спортсменов специализирующихся в вольной борьбе в период расцвета их спортивной деятельности. Повреждения менисков коленного сустава - один из наиболее часто встречающихся видов патологии опорно-двигательного аппарата спортсменов. Так, по данным исследований, повреждения менисков составляют 21,4% всей патологии опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто этот вид повреждений встречается у спортсменов занимающихся единоборствами (от 20,1 до 55,6%), игровых (33,11%) и сложнокоординационных видов спорта (18,36%). Процесс реабилитации после менискэктомии можно разделить на три этапа /12/:
I (щадящий) этап физической реабилитации относится к раннему послеоперационному периоду (2-3 день после операции):
1) нормализация трофики оперированного сустава и купирование послеоперационного воспаления;
2) стимуляция сократительной способности мышц оперированной конечности, впервую очередь мышц бедра;
3) противодействие гиподинамии, поддержание общей работоспособности спортсмена;
4) профилактика контрактуры оперированного сустава.
Для решения поставленных задач применяются следующие средства:
Лечение положением (оперированная конечность укладывается в среднефизиологическое положение под углом сгибания 135° на шине Белера для создания покоя и уменьшения напряжения суставной капсулы при скоплении в ней воспалительной жидкости);
Основная форма физической реабилитации - занятие лечебной гимнастикой, которое проводится в исходных положениях лежа на спине, на животе, сидя, стоя на здоровой ноге;
Со 2-3-го дня после операции при отсутствии гемоартроза (синовита) применяются изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра в виде специальных упражнений. Дозировка изометрических напряжений мышц бедра в начале, после операции 1-2 с., а затем 10-20 с. и 1-2 мин. Для профилактики сгибательной контрактуры коленного сустава, при отсутствии выпота в суставе, на 6-7-й день после операции ножной конец кровати опускают;
Выполняются укладки на разгибание оперированного сустава. Для этого под пятку подкладывают валик диаметром 5-10 см, так, чтобы оперированный сустав слегка провисал. В таком положении спортсмен находится 5-7 мин, а затем длительность укладки увеличивается до 7-10 мин. Укладка повторяется 2-3 раза. К 10-му дню удается полностью ликвидировать сгибательную контрактуру. В занятие лечебной гимнастикой включаются общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой вначале 15-20 мин, а к концу восстановительного этапа доходит до 30-40 мин.
Лечебный массаж и другие физиотерапевтические процедуры желательно не проводить, так как они поддерживают явления синовита.
II (функциональный) этап физической реабилитации (10-12 день после операции):
1) ликвидация контрактуры коленного сустава;
2) восстановление нормальной походки;
3) адаптация к длительной ходьбе и бытовым нагрузкам;
4) укрепление мышц оперированной конечности.
Применяются следующие формы физической реабилитации:
Занятия лечебной гимнастикой в тренажерном зале;
Занятия физическими упражнениями в бассейне;
Тренировка в ходьбе;
Самостоятельные занятия спортсменов в палате по выполнению двигательных заданий;
Применяются также упражнения на велоэргометре и для всех мышечных групп;
Специальное упражнение - полуприседание, которое выполняется перед зеркалом для того, чтобы контролировать равномерное давление нагрузки на обе ноги.
Продолжительность занятий - 60 мин. Занятия проводятся 2 раза в день /10/. Занятия физическими упражнениями в бассейне проводятся при температуре +30°, +32°. Выполняются следующие упражнения в воде: ходьба, облегченные упражнения для оперированного сустава с целью ликвидации остаточных явлений контрактуры и укрепления мышц бедра, ягодичной области и голени, плавание кролем на груди и спине. Время занятий - 20-40 мин.
Тренировка в ходьбе проводится: в первый день в темпе 80 шаг/мин спортсмены проходят 1 км за 10 мин. Впоследствии увеличивается расстояние и время ходьбы (до 30-45 мин).
III (тренировочный) этап физической реабилитации (16-18 день после операции):
1) полное восстановление функции оперированного сустава;
2) восстановление силовой выносливости и скоростно-силовых качеств, связанных со спецификой вида спорта.
Основным средством реабилитации являются физические упражнения, которые по объему, специфике и интенсивности приближаются к начальному этапу спортивной тренировки. Занятия физическими упражнениями продолжительностью до 1,5-2 ч проводятся в тренажерном зале и в бассейне. В занятия включается медленный бег вначале на тредбане, а после двух-трех тренировок - медленный бег в естественных условиях.
Спортсмены группы единоборств выполняют имитационные упражнения с учетом специфики их вида спорта /12/.
Изучая статистику травм опорно-двигательного аппарата, выяснилось, что травмы коленного сустава являются наиболее распространенными (около 50% всей патологии опорно-двигательного аппарата). Хоть коленный сустав и имеет достаточно большие размеры и относительно хорошо защищен, но остается очень уязвимым для действия травмирующих факторов.
Анатомия коленного сустава
Чтобы понять особенности травм и восстановления после них, вначале необходимо иметь представление о строении коленного сустава. Коленный сустав представлен соединением бедренной и большеберцовой кости. Спереди от сустава находится надколенник, который удерживается связкой надколенника. Связочный аппарат коленного сустава представлен связкой надколенника, латеральной и медиальной связками, которые укрепляют сустав с боков. Крестообразные связки находятся внутри сустава и препятствуют смещению большеберцовой кости. Поверхности суставов покрыты суставным хрящом, в полости сустава есть небольшое количество синовиальной жидкости, которая смягчает трение обоих поверхностей сустава. Между сочленением бедренной и большеберцовой кости находятся латеральный и медиальный мениски, представленные серповидными хрящами. Коленный сустав окружен суставной сумкой.
Движения в суставе представлены сгибанием, разгибанием, а в согнутом состоянии - повороты вокруг своей оси.
Разновидности травм коленного сустава
Зачастую травмы коленного сустава получают спортсмены (футболисты, легкоатлеты, хоккеисты, баскетболисты). Наиболее распространенной травмой коленного сустава является повреждение менисков. Повреждения менисков занимает около 21,42% о общей структуре травм опорно-двигательного аппарата. Второе место занимают повреждение сумочно-связочного аппарата, чаще травмируется внутренняя боковая связка, реже наружная. На третьем месте стоит повреждение суставного хряща, зачастую оно отмечается у спортсменов, которые выполняют прыжковые упражнения (прыгуны, танцоры, фигуристы). Относительно редко наблюдается перелом надколенника с повреждением его связки.
Диагностика травм коленного сустава
Первым методом диагностики является клиническое обследование: сбор жалоб, осмотр, пальпация. Из инструментальных методов обследования на первом месте стоит рентгенография коленного сустава, по ней можно увидеть перелом надколенника и заподозрить травму мениска. Ультразвуковое обследование коленного сустава позволяет убедиться в повреждении менисков. В спорных случаях больному предлагают сделать компьютерную томографию и ядерно-магнитную томографию коленных суставов.
Фазы заживления коленного сустава после травм
Рассмотрим особенности восстановления функции коленного сустава после оперативных вмешательств на нем. Послеоперационная медицинская реабилитация коленного сустава делится на 4 фазы:
Непосредственно послеоперационная фаза (фаза І). Для нее характерны наличие свежей послеоперационной раны, выраженные болевые ощущения, атония четырехглавой мышцы бедра;
Фаза раннего заживления (фаза ІІ). Для этой фазы характерно менее выраженное ощущение боли, атония четырехглавой мышцы бедра при сгибании на 90° и наличие реактивного выпота;
Фаза позднего заживления (фаза III). На этой фазе боль отсутствует, нет выраженной атонии мышц, сгибание от 0 до 120°, возможен умеренный выпот;
Фаза реабилитации и восстановления (фаза ІV). В этой фазе наблюдается полный обьем движений, частичное восстановление мышц, ограничение спортивной активности и отсутствие выпота.
Периоды послеоперационного восстановления коленного сустава
Ранний послеоперационный период длится 2 - 3 недели. В этом периоде основными целями являются: купировать послеоперационное воспаление, нормализовать трофику сустава, борьба с контрактурами коленного сустава, стимуляция сократительной способности мышц и поддержание общей работоспособности. Первое место в хирургическом стационаре занимает медикаментозная терапия. Назначаются обезболивающие препараты, антибактериальные, противоотечные и препараты, усиливающие процессы регенерации.
Важное место, даже в первые недели после операции занимает физическая реабилитация. Первоочередным средством физической реабилитации у больных с травмами коленного сустава является лечебная физическая культура. Физические упражнения в пораженной конечности стимулируют приток крови, что в свою очередь усиливают процессы регенерации и стимулирует местный иммунитет. Физические упражнения у таких больных применяются в виде:
Изометрического напряжения бедренных мышц оперированной ноги;
Динамические упражнения оперированной ноги в щадящем режиме;
Лечебная ходьба по ровной поверхности;
С целью сохранения общей работоспособности рекомендуется выполнять общеразвивающие упражнения для неоперированной ноги, рук и тела;
Механотерапия (упражнения на тренажерах) как для оперированной конечности так и для неповрежденных частей тела.
В первые дни занятия по лечебной физической культуре проводят по 20 - 30 минут с минимальной нагрузкой оперированной конечности. В раннем послеоперационном периоде, также целесообразно применять массаж (ручной массаж, гидромассаж, пневмомассаж), средства физиотерапии (УВЧ-терапия, электростимуляция четырехглавой мышцы бедра). Доказана эффективность таких методов физиотерапии как магнитотерапия и ультразвук, которые увеличивают микроциркуляцию в оперированном суставе, уменьшает отек и снимает боль.
Восстановительный период длится 6 - 8 недель и решает следующие задачи:
Восстановление оптимального двигательного стереотипа и повышение толерантности к физической нагрузке;
Тренировка силовой выносливости мышц бедра, ягодиц и голени;
Восстановление общей работоспособности;
Восстановление гибкости коленного сустава;
Психологическая терапия.
Лечебная физическая культура используется в виде следующих форм:
Механотерапия в тренажерном зале длительностью 1 - 1,5 часа;
Дозированная лечебная ходьба и бег.
Восстановительно-тренировочный период ставит себе следущие задачи:
Восстановление общей и специальной тренированности;
Адаптация к простым тренировочным нагрузкам;
Тренировка выносливости.
Из методов физической реабилитации на этом этапе применяют в виде лечебной физической культуры, массажа и физиотерапии. Двигательный режим на этом этапе значительно расширен, механотерапия в тренажерном зале проводится до 5 раз в неделю с расширением нагрузок на оперированную конечность. В восстановительно-тренировочном периоде с успехом применяют массаж и мануальную терапию, которые помогают увеличить двигательный обьем в суставах, укрепить мышцы и ликвидировать мышечный дисбаланс, который возникает после длительного вынужденного положения конечностей и позвоночника. В этот период восстановления пораженной конечности из методов физиотерапии применяют электрофорез, фонофорез с различными лекарственными препаратами, лазеротерапию и электростимуляцию мышц.
Критерии оценки восстановления функции коленного сустава
Признаками восстановления функциональной полноценности оперированного коленного сустава является выполнение следующих тестов:
Приседание с полной амплитудой;
Ходьба в полном присебе („гусинная ходьба”);
Приседание в оперированной ноге (75% от количества приседаний на здоровой ноге считается хорошим результатом);
Бег в течении 30 минут;
Способность выполнять иммитационные и специальные подготовительные упражнения.
Рассмотрим критерии оценки отдаленных результатов после операции на коленном суставе:
Отличным считается результат если сустав стойкий, обьем движений полный, пациент может выполнять любую работу.
Хорошие результаты имеют следующие характеристики: сустав стойкий, обьем движений полный, периодические боли, пациент может вернуться на свою работу, заниматься спортом больной может при некоторых ограничениях.
При удовлетворительном результате: сустав стойкий, обьем движений уменьшен на 15 - 20°, частые боли, больной не может заниматься физическим трудом.
При неудовлетворительном результате сустав нестойкий, боли постоянные, отеки сустава, ограничение обьема движений в суставе.
Рассмотрев особенности восстановления после травм колена, хочеться сказать, что применение методов физической реабилитации имеет не менее важное значение чем использование медикаментозных средств. А активное желание и участие самого пациента в восстановительном процессе - это 50% успеха лечения.
2. Реабилитация при травмах коленного сустава
Важную роль в предупреждении и ликвидации посттравматических изменений играют физические упражнения - специально организованные с определённой целью и строго дозированные движения. Они являются одним из важных факторов, поддерживающих жизнедеятельность здорового человека и стимулирующих восстановительные и компенсаторные механизмы в организме у человека больного, так как через систему центральных регуляций вовлекаются все приспособительные процессы для обеспечения гомеостаза.
И. П. Павлов отмечал, что движение представляет естественную функцию, необходимую для существования человека, воздействующий на весь организм и относящийся «к главной реактивной деятельности организма». Регулярное выполнение физических упражнений создаёт доминантные очаги возбуждения в коре головного мозга, что по механизму отрицательно индукции приводит к подавлению очагов застойного возбуждения, т.е. ликвидирует «болевые пункты».
Систематическое применение в комплексном лечении больного физических упражнений ликвидирует отрицательное влияние гиподинамии на организм, оказывает разностороннее благоприятное воздействие. Ритмичное сокращение и расслабление скелетных мышц, натяжение и расслабление сухожилий способствуют улучшению венозного оттока, профилактике венозного застоя, нормализации микроциркуляции в тканях. Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах.
В выборе методики ЛФК необходимо учитывать ряд факторов. Характер и тяжесть травмы, стадию патологического процесса, физическое и психическое состояние больного, его физическую подготовку. Комплекс упражнений должен составляться строго индивидуально с учётом фазы процесса.
При лечении травм опорно-двигательного аппарата широко используются методики физиотерапии. В ранние сроки после травм используют УВЧ, ультразвук, магнитотерапию. Это позволяет уменьшить отёк, улучшить микроциркуляцию в повреждённой конечности, уменьшить болевой синдром. После прекращения иммобилизации назначают электрофорез, фонофорез с различными лекарственными препаратами, лазеротерапию, электростимуляции мышц.
Массаж и мануальная терапия позволяют укрепить мышцы, сделать их более эластичными, восстановить или увеличить объём движений в суставах, скорректировать мышечный дисбаланс, возникающий после длительного вынужденного положения позвоночника и конечностей.
Восстановительное лечение должно начинаться, не дожидаясь консолидации перелома, прекращения иммобилизации или снятия швов, а как можно раньше. В оптимальном варианте на вторые-третьи сутки после травмы или операции. Чем раньше начато проведение реабилитационных мероприятий, тем лучше результат.
Реабилитация после вывихов и мышечных разрывов колена проводится примерно по той же схеме, что и реабилитация после переломов: она включает курс физиотерапии, лечебную физкультуру, массажи и применение мазей местного воздействия. При разрыве крестообразной связки, как правило, не удается обойтись без хирургического вмешательства.
Повреждения менисков коленного сустава и болезнь Кенига также в большинстве лечатся оперативным путем. При повреждении мениска пациенту назначают артроскопию - операцию, позволяющую осуществлять внутрисуставные хирургические вмешательства без вскрытия полости сустава. Болезнь Кенига обычно лечится путем удаления пораженного участка кости. У детей и подростков положительный эффект может быть достигнут и при консервативном лечении, включающем назначение сосудистых препаратов и препаратов, улучшающих питание и восстановление суставного хряща, а также физиотерапию и исключение физической нагрузки на сустав.
Деформирующий артроз коленного сустава не поддается консервативному лечению. Это заболевание имеет хроническое течение, и полностью избавить пациента от боли можно только с помощью эндопротезирования - операции, при которой сустав заменяется металлической конструкцией. В этом случае реабилитация будет такой же, как и после перелома.
Часто традиционные методы реабилитации после травм и переломов колена надолго вырывают человека из привычного образа жизни: он не может самостоятельно передвигаться и вынужден надолго забыть о работе и, возможно, даже потерять ее. При этом в деньгах он нуждается не только не меньше, но гораздо больше, чем здоровый человек, ведь серьезное и длительное лечение после переломов часто требует больших денежных затрат.
Кроме того, для человека с серьезным переломом практически невозможно ежедневно посещать поликлинику, поэтому большинству пациентов приходится нанимать частных массажистов и инструкторов по ЛФК. Физиотерапевтические процедуры в домашних условиях, как правило, не проводятся.
Занятия лечебной физкультурой осложняются тем, что
Реабилитацию после оперативного вмешательства на суставах можно разделить на 2 основных этапа. Пример – реабилитация после оперативной реконструкции передней крестообразной связки.
При восстановлении передней крестообразной связки коленного сустава необходимо помнить, что связка обеспечивает не только механическую защиту от нестабильности коленного сустава (чувство “выхода” из сустава), но и является важнейшим рецепторным органом, который сообщает организму об изменении положения сустава в пространстве, скорости движения. Очень часто, при частичном разрыве связки и улучшении состояния колена, спортсмен начинает тренировку в полном объеме. Однако рецепторная функция восстановлена не полностью, колено ощущается неадекватно, что может привести к полному разрыву при “обычной” нагрузке. Поэтому, упражнения после операции должны включать специальные приемы, направленные на восстановление этой рецепторной функции связки. Необходимо учитывать и функцию мышц. Так внутренняя широкая часть четырехглавой мышцы бедра в наибольшей степени после любой, даже незначительной травмы или операции подвержена быстрому нарушению функции и похудению. Функции ее очень важны, так как это единственная мышца, которая обеспечивает правильное положение надколенника (коленной чашки) при сгибании колена. Даже при небольшой травме или диагностической артроскопии неполное восстановление этой мышцы может приводить к выраженным нарушениям функции коленного сустава.
Программа реабилитации составляется с использованием минимального и достаточного набора портативных физиотерапевтических аппаратов (для миостимуляции, магнитотерапии) и специальных упражнений.
I этап – медицинской реабилитации. Продолжительность до 4-6 недель после операции. Кратность посещения врача 1 раз в 1-2 недели.
Основные задачи:
1. Снять воспаление и отек
2. Восстановить объем движения в суставе.
3. Предотвратить нарушение биомеханики сустава.
4. Защитить трансплантат связки и другие структуры коленного сустава.
5. Поддержать мышечную активность, силу и объем.
6. Предотвратить потерю координации.
7. Оптимизировать двигательный навык (тренировка ходьбы, основных функциональных движений).
Основные задачи:
1. Увеличить скоростно-силовые характеристики и объем мышц.
2. Улучшить координацию, баланс.
3. Поддержать гибкость суставов, связок и мышц.
4. Скорректировать двигательный стереотип.
5. Подготовить к плиометрической активности (прыжки).
6. Начать циклическую высокоординированную активность (бег).
7. Тренировать специальные двигательные навыки (спортивная активность).
8. Объективизировать результат восстановления (клинические тесты, стабильность связки, функциональные пробы, биомеханическое тестирование, магнито-резонансная томография).
Средства, которые применяются на этапах реабилитации, взаимно дополняют и усиливают позитивные эффекты их применения. Программа реабилитации позволяет максимально восстановить качество жизни в оптимально короткие сроки.
Литература
1. Дубровский В.И.. Спортивная медицина: Учебник для студентов вузов. – М.: Гуманитарный издательский центр «ВЛАДОС», 1998. – 480 с.
3. Спортивная медицина и лечебная физическая культура.: Учебн. для техн. физ. культуры./ Под ред. А. Г. Дембо. – Изд. 2-е, доп. и перераб. – М.: Физкультура и спорт, 1979. – 352 с.
4. А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии/ Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. - Киев: Здоров"я, 1980. - с. 216.
5. Физическая реабилитация. Учебник для студентов высших учебных заведений.: Под ред. проф. С. Н. Попова. Изд. Третье переработанное и доп.: Ростов-на Дону «Феникс».: 2005.
2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится пластическое восстановление его. Раздел 2. Физическая реабилитация при повреждениях коленного сустава 2.1. Перелом надколенника 2.1.1. ЛФК Занятия лечебной гимнастикой проводят 2-3 раза в день. Продолжительность занятий в первые 2-3 дня составляет 10-15, в дальнейшем - 20-30 мин...
Группы более значительно возросли темп шагов и расчетная скорость ходьбы. Все это свидетельствует о том, что достигнутый в результате физической реабилитации уровень физической подготовленности больных после лечения травм голеностопного сустава способствовал приобретению более устойчивых навыков ходьбы. В целом по окончании педагогического эксперимента 7 пациентов эконтрольной группы ходили...
Суставе назначают курс механотерапии, процедуры которой целесообразно проводить после парафиновых, озокеритовых или грязевых аппликаций, а также после лечебной гимнастики или занятий в бассейне. 2. Физическая реабилитация при повреждениях связок коленного сустава Травмы коленного сустава весьма многообразны: от повреждения связочно-сухожильного аппарата и капсулы сустава, надколенника, до...
5-20 минут ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ-массаж. Раздел 4. Практическая работа Лечение больных при ожогах с использованием консервативных методов реабилитации 4.1 Актуальность темы Проблема реабилитации пострадавших от ожога заслуживает пристального внимания. Широкий круг врачей мало знаком с организацией помощи ожоговым реконвалисцентам, с возможностями...
