Като рентгенов хирург бих искал да се спра на техниката на перкутанна трансхепатална декомпресия. жлъчни пътищасъс злокачествен характер обструктивна жълтеница.

Перкутанна трансхепатална холангиография - условия за провеждане, предимства и недостатъци на метода.

Предпоставка за извършване на перкутанна пункция е разширяването на интрахепаталните жлъчни пътища до 3-5 мм. При обструктивна жълтеница от всякаква етиология това явление е доста често, в случай на нарушение на изтичането на жлъчка, тя започва да се натрупва предимно в каналите, като постепенно ги разширява. Ако препятствието (камък или тумор) не компресира напълно холедоха, т.е. част от жлъчката все още се влива в червата, този процес може да отнеме известно време.

Предимства на метода:

1. Извършва се под локална анестезия (т.е. не изисква обща анестезия)
2. В опитни ръце успеваемостта на дренажа е 98-100% (което надхвърля техническия успех на ендоскопските методи).
3. По-малко усложнения (с необходимото оборудване и опитни професионалисти).

Недостатъци на метода:

1. Извършва се под флуороскопско наблюдение (въпреки че съвременно оборудваневи позволява да намалите дозата на радиация до минималните цифри - по-малко, отколкото при извършване на компютърна томография).
2. При инсталиране на външен или външно-вътрешен холангиодренаж, част от жлъчката се влива в специален Пластмасов контейнер, който трябва да носите със себе си от 3 до 14 дни, което влошава качеството на живот на пациента.

В болницата пациентите с обструктивна жълтеница се приемат в отделенията по хирургия/онкология. По правило операциите, насочени към декомпресия на жлъчните пътища са спешни – т.е. достатъчно спешни, за да се избегнат усложнения, свързани с билирубиновата интоксикация, но също така не се извършват веднага при постъпване на пациента. Обикновено лекарите разполагат с 1-3 дни за допълнителен преглед на пациента - установяване на причината за жълтеница (камък, тумор, стриктура), определяне на нивото на билирубин в кръвта и други изследвания, които трябва да се вземат предвид при подготовката за операция .

На пациента се обяснява целта на операцията, нейните рискове и възможни усложненияподписано доброволно информирано съгласие за процедурата. В навечерието е разрешена лека вечеря, в деня на интервенцията - глад.

Перкутанен трансхепатален дренаж при рак на панкреаса и жлъчните пътища.

Операциите по перкутанен трансхепатален холангиодренаж (PCCD) и стентиране се извършват в специално оборудвана рентгенова операционна зала.

Интервенцията се извършва под местна анестезия, обикновено 20-30 ml 1% разтвор на лидокаин. В условията на нашата болница винаги в операционната е анестезиолог-реаниматор, който при необходимост извършва интравенозна анестезия.

Мястото на пункция се избира индивидуално, в зависимост от анатомичната структура и локализацията на препятствието. По правило достъпът до каналите на десния лоб на черния дроб се осъществява от 7-8-мо междуребрие по линия, изтеглена перпендикулярно от предния ъгъл на подмишницата. Достъп до каналите на левия лоб - от под мечовидния израстък.

Правилният избор на достъп в най-голяма степен влияе върху безопасността на техниката.

Как протича операцията по дренаж на жлъчните пътища?

След третиране на кожата с антисептичен разтвор и анестезия, кожата на мястото на пункцията се разрязва със скалпел, за да се улесни поставянето на пункционната игла. Самата игла е с диаметър по-малък от 1 мм. Под контрола на ултразвук или флуороскопия се провежда на дълбочина 5-10 см, докато навлезе в разширения жлъчен канал.

Няколко милилитра нейонен йод-съдържащ контрастен агент (omnipak, optirey) се инжектират през иглата. Това се прави, за да се гарантира, че влиза в жлъчния канал, а не в съдовете на черния дроб. През лумена на иглата се вкарва тънък мек проводник с диаметър до 0,3 mm, иглата се отстранява и през инсталирания проводник се вкарва тънък пластмасов катетър (по-малко от 2 mm в диаметър). През него се инжектират 20-30 мл контрастно вещество – т.нар. холангиография.

Ориз. 3. Перкутанна трансхепатална холангиография. Дефиниран: а) изразено разширение на интрахепаталните жлъчни пътища; б) пълен блок в дисталната трета на холедоха (компресия на главата на панкреаса от тумора) По отношение на избора на вид протеза, проблемът за злокачествената жлъчна стеноза е различен от проблема за субмандибуларната стеноза. Пластмасовите протези могат да бъдат предпочитани, когато става въпрос за пациенти с очаквана продължителност на живота, при които понякога се срещат множество паралелни протези. Освен това, в случай на последващо разширяване на тумора, изискващо допълнителен дренаж, неговите метални протези могат да бъдат затруднени. Първата точка е да се уверите, че пациентът няма късмет, че може да се възползва от лечението хирургично лечение. Когато има обширни лезии, метастази или лоши прогностични фактори, може да се има предвид само палиативно лечение, нехирургично лечение на жълтеница и сърбеж. Най-разумната палиативна нагласа е поставянето на ендоскопска протеза.

Ориз. 4. Холангиография за обструктивна жълтеница, причинена от тумор на Klatskin. Определя се изразено стесняване на десния (а) и левия (б) лобарен жлъчен канал поради покълването на холангиокарцинома

Плътното пълнене на жлъчните пътища ви позволява точно да определите нивото и степента на блокиране на жлъчните пътища, степента на тяхното разширяване, дефекти в тяхното пълнене (видими са големи камъни и интралуминални тумори), както и да определите тактиката и метода на по-нататъшно лечение - декомпресия на жлъчните пътища.

Ориз. 5. Холангиография при интрахепатална холангиолитиаза: А) множество малки камъни (камъни) с размери до 2-3 mm вътре в разширените жлъчни пътища на десния лоб на черния дроб; б) доброкачествена (пост-възпалителна) стриктура на крайната част на общия жлъчен канал; в) поток на контрастно вещество в дванадесетопръстника през установения перкутанен трансхепатален дренаж Други основни причини за жлъчна обструкция са по-специално стесняване на жлъчните пътища в резултат на "възпаление, причинено от изчисления, лезии на жлъчните пътища, причинени по време на операция", аблация на жлъчния мехур и рак на жлъчния канал, панкреаса или горната част на тънките черва, т.нар. на дванадесетопръстника Хирургична аблация, в в момента е единствената средство за защитаналични за тези ракови заболявания. Тези операции обикновено са големи операции. Някои хирурзи извършват временни процедури за дренаж на жлъчката, преди да извършат основна процедура за облекчаване на запушването на жлъчния канал, причинено от камъни, възпаление или рак.

Жлъчката, получена от първична пункция на жлъчния канал, често се взема за култура и тест за чувствителност към антибиотици. Това до голяма степен допринася за борбата с такова често усложнение на обструктивната жълтеница като холангит – т.е. възпаление на стената на жлъчния канал.

След определяне на нивото на блока, лекарят с помощта на катетри с различна форма и проводници с различна твърдост извършва реканализация на препятствието (проводникът през стриктурата или притиснатият отвън холедох се прекарва в тънките черва). През проводника в червата се вкарва пластмасова тръба с диаметър около 3 мм, за да се възстанови изтичането на жлъчката. голяма сумадупки - дренаж.

Разположен е така, че дренажните отвори да са както преди, така и след препятствието. Така жлъчката навлиза в дренажната тръба преди запушването и излиза от дупките в червата след нея.

През първите 2-3 дни към външния край на дренажа (в интеркосталното пространство) се свързва найлонов плик. Това ви позволява да премахнете излишната жлъчка в каналите и да контролирате (откривате навреме) възможни усложнения, като хемобилия - кървене в жлъчните пътища.

Ако препятствието не може да се премине, дренажът се оставя само на външния отток, за да се намали нивото на билирубина в кръвта и токсичните му ефекти. В такива случаи пациентът трябва да пие жлъчка (заедно със сок или вода), тъй като с нея се губят необходимата течност и микроелементи, които са необходими за вече изтощен организъм. След няколко дни, когато възпалението и подуването на стената на жлъчния канал отшумява, като правило се прави втори опит за преминаване на препятствието. След като дренажът е поставен в желаната позиция, той се фиксира към кожата с шев, което намалява риска от неговото изместване.

Лечение след намаляване на нивото на билирубина. Грижа за дренажа на жлъчните пътища.

Успехът на дренажа до голяма степен зависи от наличието на целия набор от инструменти в болницата и опита на хирурга, извършващ интервенцията. В нашето отделение успехът на външно-вътрешния дренаж с възстановяване на нормалното преминаване на жлъчката в червата е 98-99%.

В случай, че след намаляване на нивото на билирубина в кръвта е възможно да се извърши радикална хирургична интервенция (т.е. напълно да се елиминира основната причина за обструктивна жълтеница), дренажът се отстранява по време или след тази операция. В случаите, когато процесът е неоперабилен, дренажът се блокира след няколко дни и остава постоянно при пациента. Трябва да се измива - всеки ден веднъж дневно, като се вкарват 20 ml физиологичен разтвор в дренажа. Това се прави, за да се избегне бързото й „запушване“ с жлъчни соли или т. нар. „утайка“ – гъста застояла жлъчка. На пациентите се предписват лекарства, които "разреждат" жлъчката, като Ursosan. Въпреки всички тези мерки, дренажът трябва да се сменя на всеки 4-6 месеца. Това се случва доста бързо, тъй като няма нужда от многократна пункция на жлъчните пътища и дренажният канал вече е оформен.

Въпреки това, дори самото присъствие на чуждо тяло в пациента за дълго време, дори и да е тънка пластмасова тръба без торбичка, причинява психологически дискомфорт и намалява качеството на живот. Сам по себе си дренажът може да се измести, да причини възпаление, когато храната навлезе през отворите му от червата в жлъчните пътища; възможно "изтичане" на жлъчка през външния дренажен канал и замърсяване на дрехите.

Стентиране на жлъчните пътища при обструктивна жълтеница.

За да се избегнат тези усложнения, при пациенти с неоперабилен злокачествен процес (в някои случаи и с други причини за обструктивна жълтеница) е разработена операция за стентиране на жлъчните пътища. Всъщност това е логично продължение на дренажната операция, като по възможност се извършва от стабилен пациент със задоволителна прогноза за оцеляване.

Стентирането на жлъчните пътища обикновено се извършва 1-4 седмици след дренажната операция, след оценка на динамиката на намаляване на нивото на билирубина и подготовка на пациента. Извършва се през същия достъп - тънък проводник се вкарва в червата през съществуващия дренаж, след което дренажната тръба се отстранява. По този проводник се вкарва специален балон, който се позиционира вътре в стриктурата (доброкачествена или злокачествена) и се отваря за минута за „пластика” на общия жлъчен канал – т.е. разширяването му за възможност за вмъкване на мрежеста метална конструкция в него - стент.

Диаметърът на отворения балон е 6-8 мм. Балонът се изпуска и отстранява и през същата жица се поставя стент.

Размерът на стента се определя предварително, според извършената холангиография. Повечето съвременни стентове са покрити със специален материал (отвън изглежда като плат). Такива стентове се наричат ​​"присадки" и имат много по-нисък процент на "туморен растеж" през тях - а оттам и повторна поява на обструктивна жълтеница.

Стентът (като балона) се навива на специална система за доставка, която е достатъчно тънка и не изисква допълнително разширяване на канала, в който преди това е бил разположен дренажът.

Стентът се навива и отваря по такъв начин, че да затвори стриктурата, но не и да блокира останалите жлъчни пътища.

Ако е необходимо, в момента на отваряне на балона и стента се използва добавяне на интравенозна анестезия. След поставянето на стента пациентът се наблюдава няколко дни в условията на хирургичното отделение, след което, след като се увери, че няма усложнения, се изписва за продължаване на лечението (химиотерапия, лъчева терапия, фотодинамична терапия) в специализирана институция или по местоживеене (симптоматична терапия).

Обструктивната жълтеница е цената на операция, при която се извършва дренаж и стентиране на жлъчните пътища.

В повечето болници в Санкт Петербург се извършват минимално инвазивни операции срещу заплащане, т.к. изискват доста скъпи консумативи и наличието на опитни специалисти. В GBUZ „Градска болница No 40“ за жителите на Санкт Петербург е възможно извършването на подобни операции безплатно, съгласно квоти за високотехнологична специализирана медицинска помощ по програмата за задължително медицинско осигуряване.

Много заболявания на жлъчния мехур и околните му органи, като холелитиаза и тумори, могат да причинят компресия на каналите. Това води до нарушаване на потока на жлъчката в чревната кухина и появата на обструктивна жълтеница. Ефективен начинза да спре това страшно състояние за здравето и живота, е хирургичното дренаж на жлъчния мехур и каналите.

Механичната или с други думи субхепаталната жълтеница е сериозно усложнение на заболявания на храносмилателния тракт и коремна кухинаи директна индикация за дренаж на жлъчния мехур. Патологичният процес се състои в нарушение на изтичането на жлъчка от пикочния мехур в лумена на дванадесетопръстника. Това води до повишаване на съдържанието на билирубин в кръвта и в резултат на това до интоксикация на организма.

Подхепаталната жълтеница може да се появи на всяка възраст и да бъде както доброкачествена, така и злокачествена.

Най-честата механична обструкция поради тумори и холелитиаза.

Във видеото лекарят говори за често срещаните заболявания на жлъчния мехур, методите на лечение и последствията от патологиите.

Видове дренаж

В по-голямата част от случаите се използва специален вид хирургична интервенция за временно или трайно премахване на симптомите - дрениране на жлъчните пътища и пикочния мехур.

Има следните видове хирургична интервенция:

• Външен - изтичането на съдържанието на пикочния мехур става през специално монтирани проводници към външен приемник.
• Външно-вътрешно - по-голямата част от жлъчката навлиза в червата през канала, образуван от лекаря, а останалото съдържание отива във външния приемник.
• Вътрешен дренаж – с него хирургично се оформя ендопротеза на канала, която осигурява нормално преминаване на жлъчката.

Изборът на метод на лечение зависи от естеството на патологичния процес, възрастта, съпътстващите заболявания и състоянието на сърдечно-съдовата система на пациента.

Това е един от методите за подготовка на пациентите за по-нататъшна операция. Интервенцията е нискотравматична, не изисква специална подготовка и може да се извърши при всяка група пациенти.

Предимствата на тази техника включват способността да се контролира потока на съдържанието на пикочния мехур, гной и кръв. Чрез катетъра е възможно да се промие кистозната кухина и каналите с антисептични разтвори, за да се елиминира възпалителният процес. Чрез хирургическия достъп, извършен за инсталиране на дренаж, е възможно и отстраняване на камъни, както и изрязване на белезите, стесняващи лумена на каналите.

Противопоказания за метода са:

• Нарушение на съсирването на кръвта, намаляване на нивото на тромбоцитите под 50 g / l.
• Асцит, тежка чернодробна недостатъчност.
• Обширни, множество метастази на злокачествена неоплазма.
• Наличието на хиперваскуларни тумори на черния дроб по пътя на катетъра.

След извършване на хирургична интервенция е необходимо постоянно наблюдение на дренажната тръба. На първия ден катетърът трябва да се промие със смес от физиологичен разтвор с новокаин и хепарин.

През следващите дни 20 ml физиологичен разтвор се инжектира ежедневно в дренажния лумен, за да се отстранят съсиреците и да се предотврати запушване. След спиране на острия период и подобряване на общото състояние, лекарите могат да извършат следващия етап от операцията, насочена към възстановяване на нормалното преминаване на съдържанието на пикочния мехур в червата.

Пациентите, подложени на външен дренаж на жлъчните пътища, трябва периодично да се подлагат на преглед, да определят нивото на билирубина и кръвните електролити. Отстраняването на големи количества жлъчка от тялото може да доведе до хипонатриемия и влошаване на общото състояние.

Външно-вътрешен и вътрешен дренаж

Вътрешният дренаж на жлъчните пътища се извършва като палиативно лечение при пациенти с напреднала онкопатология. В този случай се инсталира постоянна ендопротеза, която осигурява нормалния поток на жлъчката в чревната кухина.

Външно-вътрешният тип дренаж е признат за най-ефективен. С този тип операция е възможно да се контролира проходимостта на тръбата, да се промие дренажът с антисептични разтвори. Освен това по-голямата част от жлъчката не се отделя, а навлиза в дванадесетопръстника чрез специална анастомоза, като по този начин се предотвратява появата на електролитни нарушения.

Катетърът може да се постави ендоскопски, както и чрез перкутанен трансхепатален дренаж. Изборът на техника зависи от локализацията на патологичния процес, който е причинил нарушение на изтичането на жлъчката.

Благодарение на тази хирургична интервенция е възможно по-добре да се подготви пациентът за основната операция (отстраняване на камъни, тумори), а в случай на палиативно лечение да се удължи живота на пациентите до 1 година.

Как се извършва операцията

Хирургическият външен дренаж на холедоха е проста процедура, чиято продължителност е средно 1,5-2 часа. Не се изисква специална подготовка, процедурата може да се извърши както по спешност, така и по план.

Операцията се извършва на няколко етапа:

• В навечерието на планираната интервенция е необходимо да се премине общ кръвен тест и коагулограма за оценка на коагулационната система на кръвта.
• В деня на операцията на планираните пациенти се предписва антибиотична терапия с цел предотвратяване на инфекциозни усложнения. По време на самата интервенция пациентът остава в съзнание. Болкоуспокояващите и успокоителните средства навлизат в кръвта чрез инсталиран венозен катетър.
• Монтажът на дренаж се извършва в условията на рентгенов кабинет. След като пациентът е на операционната маса, към него ще бъде свързано устройство, което контролира кръвното налягане, пулса и други жизнени показатели, а контрастът ще бъде въведен за по-добра визуализация на зоната на операцията.
• Под контрола на рентгеновото изображение, получено на екрана след инжектиране на контрастно вещество, хирургът инжектира разтвор за локална анестезия в областта на черния дроб, след което се вкарва катетър през малък разрез в блокирания жлъчен тракт, по-горе. мястото на обтурация.
• Катетърът се промива със стерилен физиологичен разтвор свободен крайсе извежда, зашива се за кожата и се свързва със специална торбичка за получаване на жлъчка.
• След тази процедура пациентът се прехвърля в отделението за по-нататъшно наблюдение.

При индикации за инсталиране на вътрешен дренаж по време на интервенцията, в допълнение към дренажната тръба, която извежда жлъчката навън, в дванадесетопръстника се монтира ендопротеза за осигуряване на изтичане на жлъчка от холедоха, над мястото на запушването му от камъка . В бъдеще временната тръба, през която жлъчката тече навън, се отстранява и изтичането на съдържанието се извършва по протезата, която е свикнала.

Постоянните дренажи са изработени от метал, полиетилен и други нереактивни полимери. Специалистите предпочитат металните протези, тъй като те имат по-дълъг експлоатационен живот.

Успехът на операцията до голяма степен зависи от диагностицираната патология, мястото на стесняване на общия жлъчен канал и е средно 90%. Останалите пациенти успяват да постигнат частична декомпресия, което също значително подобрява качеството им на живот.