Мы рады представить вам первую в русскоязычном интернете социальную сеть сторонников здорового образа жизни и полноценную платформу для обмена опытом и знаниями во всём, что связано со словами "здоровье" и "медицина".

Наша задача – создать на сайте атмосферу позитива, добра и здоровья, которая будет поднимать вам настроение, оздоравливать и профилактировать, ведь информация и мысли трансформируются в материальные события! ;-)

Мы стремимся создать высоконравственный портал, в котором будет приятно находиться самым разным людям. Этому способствует , в соответствии с которым мы контролируем действия всех пользователей. В то же время мы хотим, чтобы сайт был достаточно объективным, открытым и демократичным. Здесь каждый имеет право на высказывание личного мнения, на собственную оценку и комментирование любой информации. Кроме того, любой желающий может статью, новость или любой другой материал в большинство разделов сайта.

Проект «На здоровье!» позиционируется как портал о здоровье, а не о медицине. На наш взгляд, медицина – это наука о том, как вылечиться от той или иной болезни, а здоровье – результат образа жизни, при котором вы не заболеете. Чем больше у вас здоровья, тем меньше вероятность того, что вы заболеете. Наш организм задуман так, что при правильном образе жизни мы вообще не должны болеть. Поэтому давайте улучшать своё здоровье, вместо того чтобы изучать болезни. О медицине существует достаточно много сайтов, но на наш взгляд, они предназначены скорее для профессиональных медиков, чем для обычных людей. Мы же стремимся говорить с вами о здоровье. Мы не хотим много писать о болезнях и методах их лечения – об этом уже написано достаточно. Вместо этого мы сосредоточим ваше внимание на том, как не заболеть.

Нам интересен здоровый образ жизни, и мы хотим жить долго и счастливо. Полагаем, вы тоже не равнодушны к теме здорового долголетия. Поэтому, если вы желаете иметь окружение здоровых людей и тех, кто к этому стремится, данный сайт поможет вам решить эту задачу. В наши планы входит создание активного сообщества людей, ведущих здоровый образ жизни, и в связи с этим мы рады предложить вам следующие возможности:

• создайте свою страницу с личными фотографиями, блогом, форумом, календарём и прочими разделами

Делайте то, что вам нравится, а мы постараемся обеспечить вас всем необходимым для этого. Мы стремимся сделать данный сайт наиболее комфортным для вас. Впереди ещё много нового и интересного.

Регистрируйтесь сами и приглашайте на сайт своих коллег, друзей и близких людей для постоянного контакта с ними и обмена опытом. Будьте всегда на связи, обсуждая все новости и интересности в сфере здоровья.

Оставайтесь с нами!

Хирургия сегодня представляет собой сложную многогранную область медицины, играющую важную роль в борьбе за здоровье, трудоспособность и жизнь человека.

Прогресс современной медицинской науки неразрывно связан с научно-технической революцией, которая оказала огромное влияние на основные направления медицины. Являясь частью клинической медицины, современная хирургия в то же время развивается как крупная комплексная наука, использующая достижения биологии, физиологии, иммунологии, биохимии, математики, кибернетики, физики, химии, электроники и других отраслей науки. Во время операции в настоящее время применяют ультразвук, холод, лазеры, гипербарическую оксигенацию; операционные оснащаются новой электронной и оптической аппаратурой, компьютерами. Прогрессу современной хирургии способствует внедрение новых методов борьбы с шоком, сепсисом и нарушениями метаболизма, применение полимеров, новых антибиотиков, антисвертывающих и гемостатических средств, гормонов, ферментов.

Современная хирургия объединяет различные разделы медицины: гастроэнтерологию, кардиологию, пульмонологию, ангиологию и др. Уже давно стали самостоятельными такие дисциплины, как урология, травматология, гинекология, нейрохирургия. За последние десятилетия из хирургии выделились анестезиология, реаниматология, микрохирургия, проктология.

Успехи советской хирургии хорошо известны в нашей стране и за рубежом. Советские медики, и в первую очередь хирурги, внесли огромный вклад в победу над фашистскими полчищами, грозившими поработить народы Европы. Об этом свидетельствуют, в частности, невиданные ранее в истории результаты работы военных хирургов во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., усилиями которых более 72% раненых были возвращены в строй.

Общие вопросы хирургии

Особенностями советской хирургии является её динамичность, органическая связь с экспериментом на животных, который позволяет всесторонне проверить новые методы диагностики и лечения. Без экспериментального изучения трудно представить себе разработку сложных вопросов современной хирургии. Наша страна предоставила хирургам возможность работать в оборудованных по последнему слову техники научных лабораториях при клиниках и научно-исследовательских институтах.

Для отечественной медицины характерна тенденция к физиологическим и биологическим обобщениям, идущая ещё от трудов Н. И. Пирогова, И. П. Павлова, И. М. Сеченова, а также тесная связь теоретической, экспериментальной и хирургической мысли. Естественно, что подобное содружество способствовало рождению лечебных методов, обогативших отечественную и мировую медицину, в том числе таких, как искусственное кровообращение, основы которого разработаны С. С. Брюхоненко и Н. Н. Теребинским, переливание трупной крови, внедренное в практику В. Н. Шамовым и С. С. Юдиным, адреналэктомия, предложенная В. А. Оппелем, кожная пластика мигрирующим лоскутом, разработанная В. П. Филатовым, операция создания искусственного пищевода, предложенная П. А. Герценом.

В своей работе хирург должен руководствоваться принципами гуманизма и хирургической деонтологии, т. к. именно хирургия располагает такими активными методами диагностики и лечения, которые нередко применяются на грани жизни и смерти и от рационального использования которых зависит судьба больного. Большое значение для специалиста-хирурга имеют высокая техника, чёткость проведения операции, максимальное щажение тканей, соблюдение правил асептики. В совершенствовании хирургической техники неоценимую роль сыграл опыт Великой Отечественной войны.

В настоящее время исключительно быстрому развитию хирургии способствуют достижения анестезиологии, реаниматологии, гипербарической оксигенации, бурное развитие медицинской техники. Внедрение в практическую хирургию ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, ядерного магнитного резонанса и цифровой, или компьютерной, ангиографии позволяет значительно обезопасить процесс обследования больного и в то же время поставить точный топический диагноз, необходимый для составления плана предварительных мероприятий и определения тактических задач оперативного вмешательства.

Анестезиология создает для современного хирурга и для больного оптимальные условия во время самых сложных операций. Современный наркоз – наиболее гуманный метод обезболивания. Следует, однако, подчеркнуть, что за последние годы, помимо наркоза, при длительных, но менее травматичных вмешательствах хирурги стали шире применять разработанную А. В. Вишневским проводниковую анестезию, местную инфильтрационную анестезию с помощью безыгольных инжекторов, паравертебральную и перидуральную анестезию, а также электронаркоз.

Внедрение в клиническую практику эндотрахеального наркоза, мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких явилось стимулом для прогресса хирургии сердца и крупных сосудов, лёгких и средостения, пищевода и органов брюшной полости. Современные отечественные наркозо-дыхательные аппараты с успехом соперничают с мировыми образцами подобных приборов. Международное признание нашел аппарат «Холод-2Ф», предназначенный для проведения краниоцеребральной гипотермии в самых различных клинических условиях. Синтезированы и внедрены в практику новые перспективные миорелаксанты, ганглиолитики и анальгетики. Будущее анестезиологии и реаниматологии несомненно связано с внедрением электронно-вычислительной техники, с созданием контрольно-диагностических комплексов.

Важное значение для развития хирургии имеют успехи трансфузиологии – консервирование и замораживание эритроцитов на 10 лет и более с возможностью последующего эффективного использования, создание иммунных препаратов крови. Это позволило во всем мире сократить количество переливаний цельной донорской крови и тем самым уменьшить риск заражения вирусным гепатитом и вирусом, вызывающим синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). В связи с этим активно стали разрабатывать и часто применять аутотрансфузию крови, взятой за несколько дней до операции у больного, и ретрансфузию – переливание собственной крови больного, отсасываемой из операционной раны во время операции. Разрабатывается также проблема искусственной крови (высокомолекулярных р-ров, способных осуществлять транспорт кислорода в кровяном русле).

Одна из особенностей современной хирургии – это активное развитие реконструктивного направления. Современные хирурги стремятся к максимально возможному восстановлению утраченной физиологической функции. Для этого не только используют собственные силы организма, но и пересаживают органы и ткани, применяют протезирование. Хирургия стала массовым видом специализированной медицинской помощи. Советская хирургия достигла значительных успехов в оперативном лечении тяжёлых болезней сердца, сосудов, лёгких, трахеи, бронхов, печени, пищевода, желудка и других органов. Применяются оригинальные методы пластики, реконструкции и трансплантации, которые разрабатываются коллективами, руководимыми ведущими хирургами нашей страны. Хирургия все ближе подступает к таким нарушениям в организме, устранение которых ещё недавно казалось нереальным. Так, микрохирургия позволяет возвращать человеку отторгнутые в результате травмы пальцы рук и целые конечности, аутотрансплантация – компенсировать утраченные функции с использованием собственных тканей и даже органов больного. Рентгеноэндоваскулярная хирургия эффективно дополняет протезирование сосудов и другие виды пластики, являясь в ряде случаев альтернативным методом лечения. Уменьшается риск операций, улучшаются их непосредственные и отдаленные результаты.

Пластическая хирургия

Последние десятилетия характеризуются быстрым развитием пластической хирургии, соответствующим потребностям населения в улучшении внешности. В настоящее время традиционная круговая подтяжка лица применяется уже редко, уступив место СМАС-операциям, обеспечивающим более выраженный и продолжительный эстетический результат.

В области маммопластики применяются всё более совершенные протезы. Пластическим хирургом Сергеем Свиридовым разработана техника бесшовной пластики груди, минимизирующая риск смещения имплантата, обеспечивающая незаметность шва, минимальную кровопотерю во время операции, оптимальные условия для заживления и сокращение реабилитационного периода.

Традиционная тумесцентная липосакция, разработанная Y-G.Illouz и P.Fournier в 1980 г, дополнилась ультразвуковыми, вибрационно-ротационными, водоструйными и лазерными методами и их комбинациями (см. липосакция).

Экстренная хирургия

Важнейшей проблемой современной хирургии является экстренная хирургическая помощь при целом ряде заболеваний и повреждений. Несомненно, что это связано с улучшением организации первичной медицинской помощи, а также с совершенствованием хирургических методов. Тем не менее, целый ряд вопросов, таких как ранняя диагностика, своевременность операции и борьба с различными осложнениями, нельзя считать окончательно решенным, предстоит ещё большая работа по преодолению значительных трудностей, а также организационных недостатков в этой области.

В структуре ургентных заболеваний после острого аппендицита второе и третье место занимают острый холецистит и острый панкреатит. Наблюдения последних лет свидетельствуют о несомненном росте числа больных с этими заболеваниями, значительную часть которых составляют лица пожилого и старческого возраста. Нередко острый холецистит осложняется механической желтухой и гнойным холангитом, что значительно утяжеляет состояние больных. Нарушенный отток желчи и сохраняющаяся гипертензия в желчных путях делают консервативные мероприятия малоэффективными, а срочные операции, предпринимаемые в этих условиях, сопряжены с большим риском. Вот почему для оказания помощи таким больным широко применяют эндоскопические методы, которые удачно сочетают в себе диагностические и лечебные возможности.

Метод эндоскопической ретроградной канюляции фатерова соска и ретроградной холангиографии позволяет в 95% случаев не только выявить причину обструкции желчных протоков, но и произвести назобилиарное дренирование, нередко сочетая его с эндоскопической папиллосфинктеротомией и извлечением конкрементов. При необходимости могут быть произведены лапароскопическая декомпрессия, промывание желчного пузыря антибиотиками и антисептиками. Сочетание такого лечения с консервативными мероприятиями позволяет ликвидировать острый холангит и механическую желтуху у 75% больных и подготовить их к отсроченной операции на желчных путях. Это значительно улучшает результаты лечения и снижает летальность.

Определенное значение имеет лапароскопия и при остром панкреатите. С её помощью удается не только уточнить диагноз, ной удалить из брюшной полости панкреатогенный выпот, произвести перитонеальный диализ и при необходимости – лапароскопическую холецистостомию, что в значительной степени способствует ликвидации явлений токсемии. В комплексном лечении больных с острым холангитом и панкреатитом значительное место принадлежит гипербарической оксигенации, применение которой значительно улучшает результаты проводимого лечения.

Хирургия органов желудочно-кишечного тракта

В комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает применяться проксимальная селективная ваготомия.

Ряд хирургов, в частности М. И. Кузин, А. А. Шалимов, считают эту операцию физиологически обоснованной и дающей хорошие результаты, поэтому уточняют показания к ней и разрабатывают различные модификации её техники. Другие расценивают селективную ваготомию
как органосохраняющую, но нарушающую иннервацию, в связи с чем сомневаются в пригодности её для массового использования. Эта операция связана со сравнительно меньшим риском, чем резекция желудка: осложнения при ней составляют от 0,3%, по данным С. Muller, до 0,5-1,5%, по данным J. R. Brooks и V. М. Sitenko. Однако при расширении показаний к использованию селективной проксимальной ваготомии и нарушении методики процент осложнений, по данным П. М. Постолова, А. А. Русанова, Н. Vinz, М. Ihasz, возрастает до 10%. Это свидетельствует о необходимости осторожного отношения к массовому применению этой операции и строгого соблюдения всех правил и технических приёмов во время её выполнения. Современные терапевтические методы лечения язвенной болезни, и особенно медикаментозные, а также развитие лечебной эндоскопии и гипербарической оксигенации улучшают эффективность консервативного лечения данного заболевания.

Что касается лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего кровотечений, то учитывая, что среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями превалируют лица пожилого и старческого возраста, предпочтение все больше отдается щадящим методам – эндоскопической электрокоагуляции сосуда или фотокоагуляции лучом лазера, внедренным в клиническую практику Ю. М. Панцыревым, О. К. Скобелкиным, Фрюморгеном (P. Friihmorgen), Силверстайном (F. Е. Silverstein) и др. Достаточно эффективна и эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда или его системы, разработанная Л. С. Зингерманом, И. X. Рабкиным, Решем (J. Rosch), Адлером (О. Adler), Гольдом (R. Е. Gold). При необходимости в отсроченном порядке у этих больных выполняют радикальную операцию.

Развитие хирургии органов гепатопанкреобилиарпой зоны связано с увеличением числа больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями, а также с усовершенствованием методов диагностики и хирургического лечения этих заболеваний. Среди диагностических методов часто применяют ретроградную и интраоперационную холангиоскопию, холангиографию и панкреатографию, трансумбиликальную портографшо, спленопортографию, холедохоскопию, лапароскопию и др. Хирурги, занимающиеся патологией печени, поджелудочной железы и внепеченочных путей, приняли на вооружение сканирование печени, ультразвуковую эхолокацию, пункционную чрескожную холангиографию, целиакографию, пункционную биопсию печени и поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии и сонографии.

При оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках используют различные по диаметру атравматические иглы с рассасывающимися и нерассасывающимися синтетическими нитями, микрохирургические инструменты, а также увеличительную, ультразвуковую и лазерную технику.

В настоящее время разработаны и широко внедрены в практику такие виды операций, как наложение билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика и сочетание этих вмешательств по типу двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, инициаторами и пропагандистами которых в нашей стране являются В. В. Виноградов, Э. И. Гальперин, А. В. Гуляев, Б. А. Королев, П. Н. Напалков, О. Б. Милонов, Е. В. Смирнов, А. А. Шалимов и др. В хирургическом лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков широко применяется наложение билиодигестивных анастомозов в сочетании с управляемым наружным чреспеченочным каркасным дренированием желчных путей, для проведения которого Э. И. Гальпериным и О. Б. Милоновым разработаны специальная методика и инструментарий. Особое место в хирургии желчнокаменной болезни и её осложнений занимает эндоскопический метод лечения.

Имеется положительный опыт оперативного лечения некоторых форм хронического гепатита. Интраоперационная диагностика этих форм основана на данных биопсии печени. Таким больным производят артериолиз и десимпатизацию печеночной артерии и её ветвей. Для контроля за эффективностью вмешательства применяют флоуметр.

В последние годы отмечается увеличение числа случаев острого панкреатита, что привело к появлению весьма значительного контингента больных, страдающих различными видами хронического панкреатита и холецистопанкреатита. Исследованиями как советских, так и зарубежных хирургов, проведёнными в последние годы, установлено, что первопричинами хронического панкреатита в большинстве случаев являются алиментарный фактор и желчнокаменная болезнь. В значительном числе случаев развитию хронического панкреатита способствуют гипотонические состояния двенадцатиперстной кишки, дуоденальные стазы, стриктуры фатерова соска и его недостаточность. Разработка новых методов диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны (дуоденографии в состоянии гипотонии, дуоденокинезиграфии, панкреатографии, компьютерной томографии и компьютеризированной ультразвуковой томографии) способствовала внедрению более совершенных типов операций при этом заболевании – резекции поджелудочной железы, папиллопластики, созданию панкреатодигестивных анастомозов, наложение которых может сочетаться с коррекцией патологии желчных путей.

Хорошие результаты обеспечивает внедренная в практику Д. Ф. Благовидовым, J. Little, J. Traeger и др. пломбировка вирсунгова протока силиконовым эластомером с целью выключения экскреторной функции поджелудочной железы при болевых формах панкреатита или при наличии определенных типов панкреатических свищей. Развитие хирургии гепатопанкреатобилиарной области влечет за собой необходимость создания специализированных хирургических отделений, оснащённых необходимой современной аппаратурой и располагающих квалифицированными хирургами – специалистами в этой области.

За последние годы такими исследователями, как М. Д. Пациора, В. В. Вахидов, Ф. Г. Углов, К. Н. Цацаниди, Н. В. Blakemore, L. Ottinger и др., накоплен значительный опыт операций по поводу синдрома портальной гипертензии, в т. ч. при циррозе печени. Основным показанием к операции в данных случаях считают наличие варикозных вен пищевода и желудка и кровотечения из них, борьба с которыми по сути дела и представляет собой главное направление в хирургии синдрома портальной гипертензии. Второе не менее важное направление – это оперативные вмешательства по поводу хронического асцита, резистентного к консервативной терапии.

При острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка применяют специальный зонд-обтуратор с двумя пневмобаллонами, позволяющий остановить кровотечения у 85% больных. Увеличение объема желудочного баллона позволяет равномерно подвергать компрессии большую зону кардиальной части желудка с варикозными венами и препятствует перемещению баллона вместе с зондом из кардиальной зоны в пищевод. У некоторых больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени после временной остановки кровотечения с помощью зонда-обтуратора применяют метод эндоскопической инъекционной склерозирующей терапии кровоточащих варикозных вен.

При компенсированном циррозе печени операцией выбора в настоящее время является наложение дистального спленоренального анастомоза, при котором достигается декомпрессия желудочно-ободочного бассейна и сохраняется перфузия мезентериальной крови через печень. При невыполнимости этой операции оперативное вмешательство ограничивают гастротомией и лигированием варикозных вен пищевода и кардиальной части желудка. У больных с выраженными клиническими проявлениями гиперспленизма лигирование варикозных вен дополняется спленэктомией.

При хроническом асците, резистентном к медикаментозной терапии, у больных с циррозом печени и болезнью Киари во Всесоюзном научном центре хирургии АМН применен перитонеовенозный шунт с клапанным механизмом отечественного производства. Развитие методов рентгеноэндоваскулярной хирургии позволило выполнять этим больным селективную окклюзию печеночной артерии через бедренную артерию по Сельдингеру.

При внепеченочной портальной гипертензии может быть применен любой вид спленоренального анастомоза, однако эти операции оказываются выполнимыми только у 5-6% больных, что обусловлено непригодностью селезеночной вены для шунтирования. При соответствующих анатомических условиях предпочтение отдают мезентерико-кавальному Н-образному анастомозу со вставкой из внутренней яремной вены. В тех случаях, когда сосудистые анастомозы у ранее не оперированных больных наложить невозможно, объем оперативного вмешательства сводится к чрезбрюшинной гастротомии и лигированию варикозно-расширенных вен желудка и абдоминального отдела пищевода. Спленэктомию у этих больных производят только в случае резко выраженного гиперспленизма. В остальных случаях спленэктомия как самостоятельная операция считается необоснованной. У ранее оперированных больных с внепочечной портальной гипертензией при локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода операцией выбора является чрезплевральная эзофаготомия, позволяющая лигировать вены кардиальной части желудка, нижней и средней трети пищевода.

Хирургия пищевода – одна из наиболее сложных проблем современной хирургии. Отечественные ученые внесли значительный вклад в решение этой проблемы, предложив целый ряд оригинальных методов диагностики и оперативного лечения самых разнообразных, в т. ч. тяжёлых, видов патологии пищевода, особенно рака, что позволило расширить показания к операциям и значительно повысить их эффективность.

Операция при раке грудного отдела пищевода чаще проводится в два этапа. На первом этапе выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову-Тореку, на втором – пластику пищевода. Эта тактика целесообразна в связи с травматичностью вмешательства у ослабленных больных и невозможностью прогнозировать рецидив опухоли и появление метастазов. Б. Е. Петерсон, А. Ф. Черноусов, О. К. Скобелкин, Akiyma, Т. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard и др. стали шире применять одномоментные операции, не отказываясь, однако, полностью и от двухэтапных вмешательств.

Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН выполняют операцию, заключающуюся в одновременной резекции и пластике пищевода, причем в качестве трансплантата используют изоперистальтическую трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Мобилизацию желудка осуществляют таким образом, что питание трансплантата обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией. При выкраивании трансплантата применяют оригинальный сшивающий аппарат, позволяющий пользоваться лазерным скальпелем. Суть метода состоит в том, что желудок прошивают двумя рядами скрепок, между которыми его рассекают лучом лазера. Лазерно-механический шов практически бескровен, надскрепочный валик получается небольшим, причем достигается его стерильность, что дает возможность провести операцию в более «чистых» условиях и избежать грубого шва. Аппарат для рассечения трубчатых органов и лазерный скальпель применяют также при проксимальных и дистальных резекциях желудка и пластике пищевода и желудка в случаях их ожоговых стриктур. При доброкачественных опухолях пищевода осуществляют энуклеацию лейомиомы пищевода путём поэтапного прошивания её и выведения за пределы стенки органа. Более обширные операции – частичная резекция и экстирпация пищевода – допускаются лишь при гигантских лейомиомах.

Наиболее эффективным консервативным методом лечения ожоговых стриктур пищевода, как и прежде, остается бужирование с помощью пластмассовых бужей, проводимых по струне-проводнику под рентгено-телевизионным контролем. Эта методика позволила резко снизить опасность перфорации пищевода во время лечения.

Около 40% больных, поступающих в стационар в поздние сроки после ожога пищевода, нуждаются в оперативном лечении. Показаниями к операции являются: полная рубцовая непроходимость пищевода, быстрое рецидивирование стриктуры после повторных курсов бужирования, бесперспективность бужирования из-за укорочения пищевода, возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Выбор трансплантата и вид пластики (загрудинная, внутриплевральная, сегментарная, местная и др.) обусловлены локализацией и протяженностью стриктуры, архитектоникой питающих сосудов. В ряде случаев для пластики пищевода можно использовать желудок, в остальных – следует отдать предпочтение толстокишечной эзофагопластике, разработанной С. С. Юдиным, Б. А. Петровым, В. И. Поповым, А. А. Шалимовым, Хеннесси и О"Коннеллом, Шилдсом и др.

P. Banzet, М. Germain и P. Vayre разработана методика перемещения на шею свободного трансплантата (отрезка тонкой или толстой кишки) с использованием микрохирургической техники, которая позволит улучшить результаты операции на пищеводе.

В настоящее время следует считать доказанным существование двух различных по патогенезу форм функциональной непроходимости кардии, кардиоспазма и ахалазии х«ардии. В лечении функциональной непроходимости кардии советскими и зарубежными специалистами предпочтение отдается кардиодилатации, которую осуществляют с помощью эластического пиевмокардиодилататора. Проведение повторных курсов дилатации позволяет добиться стойкого восстановления проходимости кардии более чем у 80% больных. Оперативное лечение считают обоснованным при неэффективности трех последовательных курсов кардиодилатации, при возникновении рецидива дисфагии через короткий промежуток времени после дилатации, в случаях, когда не удается провести дилататор. В качестве пластической операции применяют предложенную В. В. Петровским диафрагмопластику, а при сочетании кардиоспазма или ахалазии кардии с осложненными дуоденальными язвами выполняют антирефлюксную эзофагогастрокардиопластику с неполной фундопликацией и селективной проксимальной ваготомией, разработанную Э. Н. Ванцяном, U. Belsey.

Отмечается значительный прогресс и в хирургии диафрагмы, уточнены показания и противопоказания к её пластике. Предложены оригинальные методы укрепления диафрагмы при её релаксации, когда пластический материал помещают между листками диафрагмы; используют новые виды оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и её осложнениях: тоннелизацию пищевода с созданием манжеты из лоскута диафрагмы, методы абдоминализацип кардии и клапанную гастропликацию при коротком пищеводе, резекцию пептической стриктуры пищевода с наложением клапанного эзофагофундоанастомоза и др.

Хирургия лёгких и средостения

Большое место в хирургии лёгких занимает дифференциально-диагностическая служба. Наиболее актуальной задачей амбулаторного, догоспитального обследования является выявление лиц, у которых патологический процесс в лёгких протекает на фоне клинического благополучия. Среди новых методов диагностики приобрели значение компьютерная томография и прецизионные трансторакальные пункции под томографическим контролем. Не вызывает сомнения роль рентгенологического исследования, электрорентгенографии, бронхиальной артериографии, исследования вентиляции и перфузии лёгких радионуклидным методом, позволяющим получить наглядную топическую и количественную информацию, прогнозировать степень операционного риска. Расширилось применение срочного цитологического исследования материала пункционных биопсий, улучшилось анестезиологическое обеспечение, участилось проведение операций в барооперационной, использование рентгено-хирургических методов, клеевых цианокрилатпых композиций и фибринового клея, которые вводят с помощью безыгольного инъектора.

Советскими хирургами В. С. Савельевым, В. А. Смоляром, С. И. Бабичевым, М. В. Даниленко и др. изучен спонтанный неспецифический пневмоторакс. Опыт успешного лечения около 2000 больных позволил изучить вопросы диагностики, особенности течения, методы консервативного лечения, показания и особенности оперативного лечения этого заболевания.

Острые хронические нагноения продолжают и в настоящее время занимать существенное место в легочной патологии. Н. М. Амосов, Ю. В. Бирюков и др. подчеркивают, что при лечении заболеваний лёгких, сопровождающихся нагноением, следует учитывать состояние иммунной системы больных, роль вирусной и неклостридиальной инфекции, изменение микрофлоры и её возросшей устойчивости к антибиотикам, появление «малых форм» бронхоэктазов, учащение кровохарканья и легочного кровотечения. При нагноительных заболеваниях (хронический абсцесс, бронхоэктазы, хроническая пневмония и др.) и туберкулёзе операциями выбора Л. К. Богуш, А. И. Пирогов, В. И. Стручков, Е. Pouliguen считают лобэктомию и сегментарные экономные резекции. Показания к полному удалению легкого в настоящее время ограничиваются. При глубоком абсцедировании у детей Ю. Ф. Исаков и В. И. Гераськин предложили поражённый участок легкого отключать от бронхиальной системы путём оперативной окклюзии бронха поражённой доли или сегмента, открывать и санировать полость абсцесса.

Возрастает абсолютное и относительное число больных, оперируемых по поводу рака легкого. При этом существенно увеличивается хирургическая активность по отношению к больным старше 60 и даже 70 лет, а также к больным с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другой возрастной патологией, которых ранее предпочитали не оперировать. Улучшились результаты лечения больных раком легкого, изменились критерии операбельности, в связи с чем в ряде клиник среди госпитализированных больных количество операбельных превышает 60%. Летальность после радикальных операций за последние годы уменьшилась до 2-3%, увеличилось число случаев пятилетней выживаемости. Научная и практическая разработка вопросов легочной хирургии направлена на раннюю диагностику рака легкого, т. к. она позволяет в ряде случаев производить экономную резекцию легкого.

Важным направлением в развитии легочной хирургии является разработка восстановительных и реконструктивных операций на трахее и крупных бронхах, внедряемых в клиническую практику О. М. Авиловым, Л. К. Богушем, Н. С. Королевой, А. II. Кузьмичевым, М. И. Перельманом, W. Williams, С. Lewis, L. Faber, R. Zenker. В нашей стране этот раздел пластической хирургии стал развиваться на прочной экспериментальной базе, опираясь на большой опыт в области хирургического лечения заболеваний и ранений лёгких. К настоящему времени накоплен значительный опыт в области пластики трахеобронхиального дерева: производятся обширные резекции грудного отдела трахеи с отключением левого легкого, повторные резекции трахеи, различные варианты резекции области бифуркации трахеи и крупных бронхов, пластика трахеи с помощью Т-образной трахеостомической трубки, операции на главных бронхах с целью ликвидации бронхиальных свищей после пульмонэктомии трансперикардиальным или контрлатеральным доступом. Последние вмешательства высокоэффективны при доброкачественных и злокачественных опухолях, при посттравматическом и посттуберкулёзном стенозах.

Новые возможности совершенствования операций на лёгких открывает применение увеличительной оптики и особо точной хирургической техники, использование новых сшивающих аппаратов, лазерных и ультразвуковых приборов. Разработаны новые методы прицельной (прецизионной) биопсии и резекции лёгких с применением точечной электрокоагуляции, изолированной перевязкой более крупных сосудистых и бронхиальных ветвей, резекция лёгких с помощью лазеров, криодеструкция различных легочных образований, использование ультразвука для профилактики инфицирования плевральной полости, лечения эмпиемы плевры и бронхиальных свищей (через торакоскоп).

Большое значение в легочной хирургии в последние годы приобрела эндоскопическая оперативная методика. Появилась широкая возможность удаления с помощью фиброэндоскопов некоторых доброкачественных опухолей, паллиативного иссечения злокачественных опухолей, дилатации рубцовых стенозов и иссечения Рубцовых тканей, введения эндотрахеальных протезов, эндобронхиальных пломб и др.

Совершенствование всей системы лечения больных с заболеваниями лёгких позволило значительно уменьшить число тяжёлых послеоперационных осложнений и летальность. Так, улучшение методов диагностики, предоперационной подготовки, оперативных приёмов и послеоперационного ведения больных с хроническими нагноениями лёгких дало возможность, по данным В. И. Стручкова, снизить послеоперационные осложнения почти до 4%, а послеоперационную летальность до 2%. В Киевском НИИ туберкулёза и грудной хирургии им. акад. Ф. Г. Яновского среди больных, оперированных по поводу гнойно-деструктивных заболеваний лёгких, госпитальная летальность при неосложненном течении заболевания составила около 4%.

Сердечно-сосудистая хирургия

Хирургия сердца выделилась в высокоспециализированную клиническую дисциплину, базирующуюся на последних достижениях современной науки. За последние десятилетия она приобрела репутацию эффективного, а в целом ряде случаев единственного метода лечения. В настоящее время производятся операции при всех пороках сердца. Кроме того, сердечная хирургия занимается лечением ишемической болезни сердца и её осложнений. В разработку проблем хирургии сердца внесли большой вклад такие отечественные и зарубежные хирурги, как Н. М. Амосов, В. И. Бураковский, А. П. Колесов, А. М. Марцинкявичюс, Б. В. Петровский, R. G. Favaloro, W. Scheldon, Е. Garrett, D. Tyras и др. Актуальность сердечно-сосудистой хирургии, её становление и развитие обусловлены большой распространённостью сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смерти большого числа больных.

Первое аортокоронарное шунтирование при ишемической болезни сердца было выполнено в США в 1964 г., а в Европе – в 1968 г. Широкое применение этой операции в США позволило снизить летальность от ишемической болезни сердца, по данным R. Lillum, на 30%. В настоящее время ряд хирургов располагает значительным опытом таких операций. Летальность среди больных с низким операционным риском составляет меньше 1%, а среди больных с повышенным риском – более 4%.

При ишемической болезни сердца получили распространение такие операции, как аортокоронарное шунтирование с использованием аутовенозного трансплантата и внутренней грудной артерии, резекция постинфарктных аневризм с тромбэктомией и одновременной реваскуляризацией сердца. Они зарекомендовали себя как высокоэффективные вмешательства, обеспечивающие высокие функциональные результаты. Так, летальность при множественном аортокоронарном шунтировании в настоящее время снизилась, а проходимость аортокоронарных шунтов через год после операции сохраняется в 80% случаев и более. Накоплен опыт оперативного лечения постинфарктных аневризм левого желудочка.

Хирургия приобретённых пороков сердца проделала путь от пальцевой «закрытой» комиссуротомии при митральном стенозе до замены двух-трех клапанов сердца протезами. Разработано и предложено для клинической практики много новых методов, инструментов, протезов – механических (шариковых, дисковых, вентильных), созданных на базе последних достижений химии и инженерии, и полубиологических, отличающихся надежностью, долговечностью, отсутствием стимуляции тромбообразования и высокими рабочими параметрами. Наряду с операциями при ревматических пороках сердца советские хирурги производят все больше вмешательств по поводу патологии клапанов септического происхождения, неревматогенных пороков, комбинированных поражений, напр. ишемической болезни сердца в сочетании с пороками сердца; широкое распространение получают реконструктивные клапаносохраняющие операции, разрабатываемые Б. А. Константиновым, А. М. Марцинкявичюсом, Дюраном (С. Duran), Карпантье (A. Carpentier) и др. Летальность при изолированной замене аортального клапана удалось снизить до 3-4%, при протезировании митрального клапана – до 5-7%, при закрытых вмешательствах – до 1%, однако при протезировании нескольких клапанов она остается ещё высокой (15% и выше).

В хирургии врождённых пороков сердца паллиативные операции уступили место радикальным вмешательствам. Освоены и развиваются хирургические методы лечения врождённых пороков сердца у новорожденных и грудных детей. Смертность при таких неосложненных пороках, как открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, не превышает 1%. Однако пока недостаточно решены вопросы хирургической коррекции тетрады Фалло, транспозиции магистральных сосудов, полной атриовентрикулярной блокады и др.

Для оперативного лечения нарушений ритма сердца созданы и внедрены в практику электрокардиостимуляторы, в т. ч. атомные, последние модели которых имеют небольшие размеры. К ним разработаны и выпускаются промышленностью электроды, мониторные системы, производятся и временные электрокардиостимуляторы. Все большее распространение получают операции имплантации ЭКС при симптоматических брадикардиях, деструкции проводящих путей с вживлением ЭКС при синдроме бради-тахиаритмии, электрофизиологические исследования с программируемой частотной электрокардиостимуляцией для эндокардиального, эпикардиального и трансмурального картирования прохождения возбуждения по сердцу. Эти методы позволяют диагностировать наджелудочковую тахикардию, распознавать аритмогенные очаги, ответственные за желудочковую тахикардию. Однако практическое внедрение методов оперативного лечения тахиаритмий пока ещё ограничено несколькими центрами, а разработка необходимой аппаратуры отстает от потребностей здравоохранения.

Благодаря успехам диагностики (эхолокация, компьютерная томография) появляется все больше сообщений об успешных операциях при первичных опухолях сердца различной локализации. Эти операции уже сегодня, как правило, дают хорошие результаты, летальность при них низкая, прогноз благоприятный.

Развитие современной кардиохирургии было бы немыслимым без искусственного кровообращения. Как уже было отмечено, сам метод искусственного кровообращения и первые эксперименты с аппаратом искусственного кровообращения были проведены С. С. Брюхоненко, С. И. Чечулиным, Н. Н. Теребинским. В настоящее время этот метод стал преобладающим в хирургии открытого сердца, а техника перфузии и её обеспечение ушли далеко вперед. Для проведения перфузии широко используют одноразовые системы, для безопасности – микрофильтры и автоматику, разрабатывают новые перфузионные среды для замены больших количеств донорской крови. Получили распространение гипотермическая перфузия с гемодилюцией, применение фармакохолодовой защиты миокарда, ультрафильтрация перфузата, метод гемоконцентрации, использование аутокрови в ходе операции. Благодаря этому искусственное кровообращение стало относительно безопасным и позволяет поддерживать допустимые физиологические параметры организма в течение 3-4 часов при выключенных из кровообращения сердца и лёгких.

Для борьбы с шоком и лечения острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности все большее применение находят такие методы, как синхронизированная внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательные перфузионные методы и среди них ассистирующая перфузия с мембранным оксигенатором и поддержание кровотока с помощью экстракорпоральных искусственных желудочков сердца. Большие надежды связаны с применением у больных с острой сердечной недостаточностью методов вспомогательного кровообращения, среди которых наиболее эффективным является обход левого желудочка. Первое клиническое испытание искусственного левого желудочка сердца было проведено D. Liotta в 1963 г. у больного в состоянии децеребрации. В 1971 г. М. де Беки сообщил об успешном использовании искусственного левого желудочка у двух пациентов. Способ левосердечного обхода получил дальнейшее развитие в США, Японии, Австрии. Искусственный левый желудочек сердца представляет собой малогабаритный кровяной насос, предназначенный для шунтирования крови из левого предсердия или желудочка в аорту или в крупную артерию. Искусственный желудочек сердца используют для временной частичной замены функции левых отделов сердца. Он работает параллельно с сердцем больного, способствует восстановлению коронарного кровотока. После восстановления адекватной сердечной деятельности его удаляют. Этот метод применяют в различных крупных кардиологических центрах мира Бермхард (W. Bermliard), Ольсен (J. Olsen) с сотр., Петере (J. Peters) с сотр., Рей (W. Rae), Пеннок (J. Pennock), Голдинг (L. Golding) и др.

Перед экспериментальной кардиохирургией стоит много проблем. Важнейшая из них – это полная замена сердца механическим протезом с внешним приводом, а в будущем – с автономной системой энергообеспечения. Некоторые исследователи рассматривают эту проблему как самостоятельную, другие видят в ней «мостик» к биологической трансплантации сердца или сердца и лёгких, которая получила уже сегодня за рубежом ограниченное применение.

Практическим осуществлением идеи создания искусственного сердца были эксперименты С. С. Брюхоненко, а затем В. П. Демихова (1928, 1937), которые удаляли у собак желудочки сердца и подключали модель искусственного сердца, состоящую из двух спаренных насосов мембранного типа, приводимых в действие электромотором, расположенным вне грудной клетки. С помощью этого аппарата удавалось поддерживать кровообращение в организме собаки в течение двух с половиной часов. За рубежом впервые замещение сердца протезом в эксперименте выполнено в 1957 г. Т. Akutsu и в 1958 г. – W. J. Kolff. Широкие исследования по этой проблеме начались лишь с конца 50-х гг. (Великобритания, США, Чехословакия, ФРГ, Япония). В нашей стране первая лаборатория искусственного сердца была создана в 1966 г. во Всесоюзном научном центре хирургии АМН. Медики, физики, инженеры уже разработали действующие в экспериментах на животных модели искусственного сердца. Максимальная выживаемость теленка с имплантированным искусственным сердцем составляет 101 день. Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН, а также в Институте трансплантации органов и тканей разработана и испытана в эксперименте серия «искусственных сердец» типа Б ИМ. Созданы системы управления искусственным сердцем, преимущественно электропневматические, электромеханические устройства, разрабатывается привод с изотопным источником энергии.

Первая операция имплантации искусственного сердца человека выполнена Кули в апреле 1968 г. Была произведена двухэтапная операция полной замены сердца у больной 47 лет с прогрессирующей окклюзией коронарной артерии, полной атриовентрикулярной блокадой и обширным фиброзом миокарда с формированием аневризмы левого желудочка. Время работы протеза составляло 64 часа. В качестве второго этапа произведено удаление протеза и замена его сердцем донора. Больная умерла через 32 часа после второго этапа операции от дыхательной недостаточности. Больной Б. Кларк явился первым пациентом, которому в 1982 г. Деврисом (W. С. Devries) было имплантировано постоянное искусственное сердце для продления жизни. Он прожил 112 дней. Несмотря на некоторые успехи в области имплантации искусственного сердца, внедрять в клиническую практику полный механический протез сердца, а также с последующей пересадкой сердца или подсадкой сердца и лёгких без предварительного решения многих проблем в экспериментальных условиях пока преждевременно и вряд ли гуманно. Вместе с тем в будущем после технического совершенствования искусственного сердца оно получит применение как метод поддержания жизни вначале на короткие, а затем и более длительные сроки.

В настоящее время хирурги выполняют сложнейшие пластические и реконструктивные вмешательства на сосудах, причем прогресс в данной области тесно связан с появлением в ангиохирургии нового реконструктивного подхода к коррекции сосудистой патологии. Значительные успехи достигнуты в хирургическом лечении окклюзионных поражений брахиоцефальных ветвей дуги аорты. Основным принципом этого трудного раздела сердечно-сосудистой хирургии, внедренным М. Д. Князевым, А. В. Покровским, S. Shin, и L. Malone является малая травматичность экстраторакальных вмешательств, сокращение количества операций с применением синтетических протезов, которыми ещё часто пользуются при реконструкции крупных артерий и аорты. При субтотальном стенозе обеих сонных артерий операцией выбора считается аутовенозное плечеголовное шунтирование; при окклюзии плечеголовного ствола и неизменённых других артериях, снабжающих кровью головной мозг, с хорошими послеоперационными результатами производят сонно-плече-головное шунтирование слева направо.

Освоена и внедрена в хирургическую практику операция реимплантации подключичной артерии в общую сонную при стилл-синдроме. При распространённых поражениях ветвей дуги аорты и сохранении хотя бы одной интактной магистрали выполняют поэтапные переключающие операции; напр., при окклюзии проксимальных отделов левой общей сонной артерии первоначально проводят её реимплантацию в плечеголовной ствол, а затем реимплантированную сонную артерию анастомозируют с левой подключичной артерией. Предпочтительно проведение этих операций в условиях гипербарической оксигенации с применением краниоцеребральной гипотермии и в сочетании с искусственной артериальной гипертензией, предложенное А. В. Березиным, В. С. Работниковым, Маршаллом (М. Marschall).

По поводу окклюзионных поражений и аневризм аорты в настоящее время производят операции большому количеству больных. Реконструктивные операции выполняют при самой разнообразной патологии – от синдрома Лериша до вазоренальной гипертензии. При неосложненных аневризмах брюшной аорты весьма эффективна типичная резекция аневризмы с последующим протезированием аорты и укутыванием протеза оставшимися стенками аневризматического мешка. При расслаивающих аневризмах восходящей аорты, часто сочетающихся с синдромом Марфана, необходимо ещё и протезирование аортального клапана, разработанное А. М. Марцинкявичюсом, Б. А. Константиновым, W. Sandmann, J. Livesay, Н. Borst.

Реконструктивные вмешательства при торакоабдоминальных аневризмах считаются наиболее сложными в ангиохирургии. Во всех случаях осуществляют, как правило, восстановление проходимости артерий, вовлеченных в аневризматический процесс. Чаще прибегают к реимплантации сосудов в аортальный протез или к протезированию поражённых сосудов.

Выбор метода оперативного лечения при вазоренальной гипертензии, связанной с поражением почечных артерий, осуществляется с учетом этиологии патологического процесса. Предпочтение отдается «прямой» методике реваскуляризации почки (без применения пластического материала). Перспективны аутотрансплантация почки после реконструкции её сосудов в экстракорпоральном положении с применением микрохирургической техники, рентгеноэндоваскулярная дилатация почечных сосудов. При атеросклерозе чаще всего выполняют чрез-аортальную эндартерпэктомию из устья поражённой почечной артерии или реимплантацию почечной артерии в непоражённый участок аорты.

Сравнительно новым разделом сосудистой хирургии являются вмешательства по поводу хронической ишемии органов пищеварения. В связи со сложностью и разнообразием этой патологии диапазон реконструктивных операций очень широк. Оптимальными вмешательствами считают: чрезаортальную эндартериэктомию из поражённых висцеральных ветвей аорты, резекцию с реимплантацией этих сосудов в брюшную аорту, их аутовенозное протезирование. Часто производят дилатацию непарных ветвей брюшной аорты как в процессе операции, так и с помощью рентгеноэндоваскулярной техники.

Не вызывает сомнений также прогресс в оперативном лечении поражений магистральных артерий конечностей. Применение нового шовного материала и микрохирургической техники значительно расширило диапазон возможностей хирургической коррекции этого вида патологии, напр. позволило осуществлять реконструкцию малоберцовых артерий на голени. При множественных окклюзионных поражениях широко применяют метод интраоперационной дилатации сосудов в сочетании с реконструктивными операциями на аортоподвздошной и бедренно-подколенных зонах.

Продолжаются поиски новых, более современных сосудистых протезов на синтетической и биологической основе. Примером таких протезов являются протезы из политетрафторэтилена (тип «Гортекс») с улучшенными тромборезистентными свойствами и биопротезы, изготовляемые из сонных артерий крупного рогатого скота. С помощью ферментативно-химической обработки были получены биопротезы, имеющие структурную стабильность, устойчивость к ферментам тканей пациента и выраженную тромборезистентность. При реконструкции бедренно-подколенной зоны наилучшим является аутовенозный трансплантат.

Проблемы сосудистой хирургии включают не только чисто медицинские, но и большие организационные задачи, в частности создание действенной службы экстренной сосудистой хирургии. Её развитие требует подготовки специалистов, в частности в области рентгенохирургии (ангиопластики), эндоскопической техники, гипербарической оксигенации и др.

Рентгеноэндоваскулярная и эндокардиальная хирургия представляет собой совокупность рентгенодиагностических исследований и лечебных вмешательств, осуществляемых рентгенологом в рентгенооперационной под рентгенологическим контролем. Создание этого нового направления явилось качественным скачком традиционной рентгенологии. Для этого рентгенологам пришлось овладеть некоторыми приёмами хирургических манипуляций, основами кардиологии, анестезиологии и реаниматологии. Интерес к эндоваскулярным и эндокардиальным вмешательствам появился в связи с тем, что эти методы по сравнению с операцией являются более щадящими, менее болезненными и травмирующими, связаны с меньшей опасностью для жизни больного. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, разрабатываемые И. X. Рабкиным, В. С. Васильевым, Ch. Т. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig и др., позволяют расширить коронарные, почечные и другие суженные артерии, закупоривать сосуды при кровотечениях.

Появилась новая идея реконструкции артерий и вен с помощью дилатации или прямого удаления участка атеросклеротического поражения или тромбов с последующим эндопротезированием спиралью из «запоминающего» металла или из особой эластичной и прочной пластмассы.

Если учесть также, что положительный клинический эффект с помощью рентгенохирургии и других новых методов был достигнут у 70-80% больных, причем сокращены сроки пребывания их в стационаре и длительность нетрудоспособности, то станет ясной значимость этого направления в клинической медицине в целом. Работа в рентгенооперационной невозможна без тесного содружества рентгенолога, хирурга, кардиолога и клинического физиолога, поэтому рентгеноэндоваскулярная хирургия должна развиваться на базах хирургических сосудистых отделений, оснащённых современными ангиографическими кабинетами.

Круг рентгенохирургических манипуляций быстро расширяется. В настоящее время в рентгеноэндоваскулярной и рентгеноэндокардиальной хирургии выделились четыре раздела:

1. дилатация, применяемая с целью восстановления или улучшения кровотока по стенозированному или окклюзированному сосуду (осуществляют путём расширения сосуда с помощью специальных баллонных катетеров), реканализация тромбированного сосуда, а при ряде врождённых пороков синего типа с целью улучшения гемодинамики производят разрыв межпредсердной перегородки;
2. окклюзия, вызываемая с целью прерывания или ограничения кровотока по сосуду путём лечебной эмболизации, тромбирования, коагуляции;
3. регионарная инфузия, применяемая с целью улучшения трофики тканей, микроциркуляции в органах, лизиса тромботических масс;
4. удаление инородных тел из сердца и сосудов с помощью специальных катетеров.

Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике

Перспективным направлением клинической медицины, в основе которого лежит использование в лечебных целях кислорода под повышенным давлением, является гипербарическая оксигенация. Этот метод широко применяется в нашей стране С. Н. Ефуни, В. И. Бураковским и за рубежом - I. Воегeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabо. В барооперационных выполняют вмешательства на сонных артериях, трахее, бронхах и др.

При этом значительно уменьшается опасность ишемического повреждения головного мозга, расширяются возможности хирургической техники при реконструктивных операциях на трахее, поскольку обеспечивается пролонгированное апноэ (до 10-20 мин.) без значительных нарушений гемодинамики, газового состава крови и других параметров гомеостаза. Проведение в барооперационной вмешательств по поводу рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений или операций расширенного объема у пожилых больных улучшает их результаты. Применение гипербарической оксигенации высокоэффективно при оперативном родоразрешении у рожениц с пороками сердца, осложненными выраженной декомпенсацией кровообращения.

Использование гипербарической оксигенации как метода предоперационной подготовки пациентов с ревматическими пороками и ишемической болезнью сердца дает возможность повысить процент операбельности и снизить послеоперационную летальность. Применение гипербарической оксигенации целесообразно при осложненном течении послеоперационного периода, напр. после реконструктивных операций на пищеводе, когда существует угроза ишемического некроза трансплантата, при гипоксических повреждениях ц. н. с. после коррекции пороков сердца, в случае послеоперационной декомпенсации кровообращения.

Трансплантация органов и тканей

В проблеме трансплантации жизненно важных органов наиболее перспективной оказалась пересадка почки, разработанная и внедренная в клиническую практику Б. В. Петровским, Н. А. Лопаткиным, Н. Е. Савченко, В. И. Шумаковым, Хьюмом (D. М. Hume), Ван-Родом (J. Van Rood), Ли (Н. Lee) и Томасом (F. Т. Thomas), Ж. Доссе и др. Пересаживают в основном почки, взятые от трупов людей. В отдельных клиниках осуществляются пересадки почек, взятые от доноров, являющихся кровными родственниками больного; указанный тип пересадок по отношению к общему числу трансплантаций почек составляет около 10%. В последние годы наметилось улучшение результатов пересадок аллогенных почек, что связано с улучшением иммунологического подбора пар донор-реципиент, при котором строго учитывается совместимость не только по групповым факторам систем АВ0 и резус-фактору, но и по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости. При отборе реципиентов, находящихся на программном гемодиализе, обязательно учитывается уровень лимфоцитотоксичности, активность тепловых и холодовых антилимфоцитарных антител и др. Уже вполне определенно доказано, что больные с титром лимфоцитотоксических антител, превышающим 50%, должны исключаться из «листа ожидания» почечных трансплантатов. Совершенствуются и методы консервации трупных почек.

В техническом отношении операция пересадки почки также имеет некоторые особенности. В частности, возросший уровень оперативной техники (с элементами микрохирургии) позволяет успешно пересаживать почки со множественными артериальными и венозными стволами. При этом до трансплантации, в условиях продолжающейся гипотермии органа, выполняют различные реконструкции сосудов почечного трансплантата.

В настоящее время при трансплантации почки широко применяют различные клеевые композиции, в частности цианакрилатные клеи. С помощью клея можно добиться идеальной герметизации не только сосудистых анастомозов, но и укрепления мочеточниково-пузырного соустья, выполняемого обычно по методу Брауна-Мебеля. Более оправдано применение цианакрилатного клея и для фиксации почки в подвздошной ямке, что надежно предупреждает её спонтанное смещение, иногда сопровождающееся ухудшением функции трансплантированного органа.

Значительно улучшило результаты пересадки алло-генной почки использование в качестве основного иммунодепрессанта циклоспорина А. Как показал опыт использования этого препарата, применение его значительно уменьшает количество необратимых кризов отторжения как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. По сравнению со стандартной терапией имураном и стероидами при использовании циклоспорина А количество длительно функционирующих трансплантатов увеличивается, по данным Клинтмальма (G. Klintmalm), Моттрема (P. Mottram), Ходжкина (P. Hodgkin), на 20-25%, достигая к концу первого года 85-90%.

Появилась возможность выполнения реконструктивных операций при различной патологии трансплантированных аллогенных почек. В частности, эффективны оперативные вмешательства при стенозах артерии аллогенной почки, развившихся в отдаленные сроки после вмешательства, и при стриктурах мочеточниково-пузырного анастомоза. Безусловные успехи имеются и в функционально-инструментальной диагностике кризов отторжения, особенно при их субклинических формах. При этом целенаправленно используются эхография трансплантата, термография, реография, допплерографические исследования и радиоизотопные методы исследования.

Что касается пересадки других жизненно важных органов (сердца, печени, лёгких, поджелудочной железы), то за последние годы в этой области проделана большая работа, но остается ещё ряд серьезных проблем, которые предстоит решить.

Профилактика и лечение хирургической инфекции

Усовершенствование техники операций, методов обезболивания, интенсивного наблюдения и лечения существенно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако до настоящего времени в структуре всех осложнений лидирующее положение по-прежнему занимает инфекция, что обусловлено многими факторами. Расширяются показания к операциям у наиболее уязвимого для гнойной инфекции контингента больных, к которому относятся лица пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими хроническими заболеваниями (в т. ч. гнойно-воспалительными), перенесшие иммунодепрессивную терапию (лучевую или медикаментозную). Многочисленные, иногда инвазивные, инструментальные методы, выполняемые у хирургических больных с диагностической и лечебной целью, увеличивают риск инфицирования. Наконец, длительное, как правило, бессистемное использование антибактериальных препаратов у хирургических больных изменяет экологию микроорганизмов, грубо нарушает эволюционно сложившиеся микробиоценозы, соотношение микроорганизмов с макроорганизмом. Последнее привело к тому, что возбудители хирургических инфекций, возникающих в настоящее время, существенно отличаются от возбудителей хирургических инфекций в прошлом. До сих пор роль стафилококка в возникновении хирургической инфекции после «чистых» операций остается ещё значительной, однако все большее значение приобретают полирезистентные грамотрицательные бактерии – представители всех видов энтеробактерий и неферментирующие бактерии. Новые методы бактериологического исследования с культивированием и идентификацией микроорганизмов в условиях анаэробиоза позволили выявить участие неспорообразующих анаэробов в развитии локальных и генерализованных форм хирургической инфекции. Установлено, что наиболее значительную роль играли неспорообразующие анаэробы в этиологии острого перитонита, а при терминальном перитоните они обнаруживаются у 80-100% больных. Большую часть анаэробов у больных с хирургической инфекцией составляют грамположительные кокки, бактероиды, анаэробные грамположительные палочки. Неотъемлемой частью бактериологического исследования является определение лекарственной чувствительности микроорганизмов, что необходимо для назначения этиотропной терапии. Ведущая роль полирезистентной и грамотрицательной микрофлоры в этиологии хирургической инфекции, присутствие в ней неспорообразующих анаэробов вызывают необходимость применения в современной хирургической клинике новых высокоактивных антибиотиков группы аминогликозидов и цефалоспоринов, а также препаратов, избирательно действующих на неспорообразующие анаэробы (метронидазол, клиндамицин).

Отмечаются успехи в профилактике нагноений операционных ран и гнойных заболеваний. Изучены факторы повышенного риска нагноений, что позволяет дифференцированно предупреждать их развитие. Использование предоперационной иммунизации больных, дополнительная обработка операционного ноля, парентеральное применение протеолитических ферментов, антисептиков и антибиотиков в сочетании с проточным диализом и активным дренированием ран, широкое использование атравматического и биологически активного шовного материала, физических факторов (УВЧ, токи Бернара, «синий» и «красный» лазер, ультразвук) позволяют, по данным В. И. Стручкова и В. К. Гостищева, уменьшить число послеоперационных осложнений более чем в 2 раза и тем самым сократить время лечения в стационаре, что дает значительный экономический эффект. Создание иммобилизованных антисептиков (антибактериальных препаратов, включенных в шовные нити, перевязочные средства, биосовместимые полимерные рассасывающиеся пленки) позволяет в ряде случаев избежать гнойных осложнений. Были изучены синтетические шовные нити (фторлон, лавсан), препараты коллагена, полимерная композиция МК-9 и др., в которые включены различные антисептики (линкомицин, тетрациклин, нитрофураны, сульфаниламиды и др.). Оказалось, что действие бактериального препарата пролонгируется за счет длительного, постепенного освобождения его из полимерной основы. Постепенно освобождающиеся из шовных нитей антибактериальные средства значительно снижают степень бактериальной обсемененности тканей в зоне канала после прокола.

Получило дальнейшее развитие новое направление клинической медицины – энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Протеолитические ферменты стали широко применяться как некролитические и противовоспалительные средства. Накоплен большой опыт экспериментального и клинического изучения различных типов иммобилизованных протеиназ и их ингибиторов при лечении гнойных ран, острого панкреатита и др. Иммобилизованные ферменты, по данным В. И. Стручкова, в 3-4 раза сокращают первую фазу раневого процесса. Создание гнотобиологических установок с управляемой абактериальной средой и введение в клиническую практику иммуностимулирующих препаратов, освоенных в коллективах, руководимых М. И. Кузиным и Ю. Ф. Исаковым, значительно расширило арсенал средств, используемых современным хирургом для борьбы с инфекцией.

Своевременная клиническая диагностика локализации и характера инфекционного процесса, правильный бактериологический диагноз с определением чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, незамедлительное и адекватное дренирование очага инфекции, применение терапевтических доз бактерицидно действующих этиотропных антибактериальных препаратов с контролем их фармакокинетики, сеансы гипербарической оксигенации позволяют получить оптимальный эффект при лечении хирургической инфекции. Для ликвидации гнойно-резорбтивной лихорадки и генерализованных форм хирургической инфекции весьма перспективно применение гемосорбции и ультрафиолетового облучения крови.

В вопросах, связанных с лечением и профилактикой хирургической инфекции, как и любого заболевания инфекционной этиологии, важное значение имеет регулярный санитарно-бактериологический контроль. Опыт показывает, что использование только антибактериальных препаратов не может решить проблему профилактики хирургической инфекции, поэтому остаются чрезвычайно высокими требования к соблюдению правил асептики и антисептики в операционной и перевязочной, к определению показаний для оперативного вмешательства у больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В подготовке больного к операции должны принимать участие хирург, реаниматолог и специалист по лечению инфекции; это позволяет уточнить показания к операции, определить тактику необходимой предоперационной подготовки с тщательной санацией у больного гнойно-воспалительных очагов. В настоящее время важное значение в профилактике, диагностике и лечении хирургических инфекций приобретают иммунологические методы. Они особенно важны при трансплантации органов и тканей, в реаниматологии.

Для борьбы с инфекцией в хирургической клинике создана комплексная программа, включающая хорошую организацию клиники, больницы с выделением гнойных отделений, изоляция гнойных больных, санирование персонала и др. При этом всегда принимаются во внимание состояние иммунитета больного и современные требования к предоперационной подготовке.

Современная хирургия – это сложная отрасль медицинской науки, включающая теоретические разработки, эксперимент и практику. Прогнозы её развития многообещающие: наряду с возможным раскрытием истинных причин рака, атеросклероза, коллагенозов и разработкой методов их лечения, а также появлением надежных средств профилактики инфекций, можно ожидать весьма важные достижения в области пересадки и реплантации органов, создания искусственных органов, новых вживляемых искусственных материалов и др.

→ Карта сайта → Достижения современной хирургии

→ Статьи о кожных заболеваниях → Медицинские статьи → Достижения современной хирургии

	Поиск по сайту «Ваш дерматолог»

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.

1. Оперативный доступ

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.

Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.

Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.

Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из-под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху-снизу, спереди-назад, латерально-медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.

Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.

Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15–25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.

Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150–200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.

Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны. Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна. В то же время соотношение величин верхней апертуры и дна раны является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1: 1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.

Современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.

В этих случаях площадь обзора будет многократно превышать площадь раневой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетельствует о малой травматичности хирургического доступа.

Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.

1. Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.

2. Особенности выполняемой операции.

3. Риск оперативного вмешательства.

4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.

5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.

6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо-анатомические особенности зоны операции.

7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.

8. Наличие беременности. Матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции; доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.

2. Оперативный прием

Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.

Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.

Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно-лицевую область и свод черепа.

Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.

Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.

3. Виды операций

Выделяют несколько видов оперативных пособий.

Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.

Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух-или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.

Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.

На простом языке хирургия означает медицинскую отрасль, занимающуюся изучением заболеваний острого и хронического характера, нуждающихся в оперативном лечении с помощью хирургических методов. Однако, некоторые патологические процессы в организме могут не требовать операций, зато должны контролироваться хирургами . Этот раздел имеет очень обширные границы, которые до сих пор продолжают расширяться. Ученые увеличивают хирургические возможности за счет разработок новых подходов и методик оперативной терапии.

Механизм развития патологий хирургического характера - это тема, которая вызывает углубленный интерес у ученых-хирургов.

Все знания и возможности, которые имеются в современной хирургии, позволяют излечивать людей от страшных болезней, и продлевать им жизнь, избавляя от неприятных симптомов.

История хирургии

Клиническую хирургию по праву считают наидревнейшей медицинской наукой. С ее помощью даже до нашей эры опытные лекари осуществляли операции по удалению камней из мочевого пузыря, лечили переломы и делали кесарево сечение. Из археологических находок известно о существовании большого выбора хирургического инструмента в древние времена.

Она не переставала развиваться до 13-го века, после чего на целое столетие ей пришлось немного приостановиться. Это связано с тем, что в этот период случились некоторые перемены, из-за чего все операции, с риском кровотечения (а это практически все основные хирургические вмешательства) полностью запретили. Под запретом было и ведение любых разработок в этой сфере деятельности.

Эпоха Возрождения оказалась этапом «перерождения» и для медицины, в частности для хирургии. Ученые взялись за совершенствование методик и изобретение новых инструментов. Но куда важнее то, что врачам удалось научиться переливанию крови. Это оказалось спасительным при большой кровопотере.

Переломный год приходиться на середину 19-го столетия. В 1846-ом году впервые применили наркоз, с помощью которого стало возможно выполнять тяжелые и продолжительные оперативные вмешательства. Это сказалось и на уменьшении смертности оперируемых пациентов.

Открытие антибиотиков в начале 20-го века еще больше улучшило положение, ведь благодаря этому началась активная борьба с инфекциями, которые могли возникать в послеоперационный период и приводить к смерти больного. Для обеззараживания инструментария и обработки ран стали использовать антисептики и асептики, что привело к минимизации летальных исходов в хирургии.

Отрасли хирургии

К современным хирургическим отраслям относят:

Смежные направления

Некоторые отрасли медицины тесно взаимосвязаны с хирургией, где стоит упомянуть о:

• Гинекологии, которая применяет хирургические методы для лечения заболеваний в женской половой системе;
• Офтальмологии, для проведения операций на органах зрения;
• Отоларингологии, при серьезных патологиях ЛОР-органов;
• Эндокринологии, для оперативного вмешательства в эндокринную систему;
• Урологии, при осложненных патологических процессах в мочеполовой системе;
• Онкологии, если в организме обнаружены новообразования, показанные к удалению;
• Травматологии и ортопедии, для хирургической корректировки костного аппарата и суставов.

Разновидности хирургических операций

Все хирургические операции подразделяют на:

1. Диагностические, с их помощью можно оценить состояние того или иного органа с целью постановления точного диагноза;
2. Симптоматические, производятся для облегчения состояния больного. Может являться частью комплексного лечения;
3. Радикальные, во время такого лечения причина болезни полностью ликвидируется;
4. Паллиативные, применяются при невозможности полного излечения, являются вспомогательной мерой для временного улучшения состояния пациента.

Этапы проведения операции

Хирургическое лечение это ряд последовательных действий, а не просто период операции. Все начинается с подготовительного этапа, во время которого пациента тщательно обследуют, выявляют воспаления, стабилизируют работу некоторых внутренних органов.

Этап введения наркоза является очень важной составляющей, ведь от этого препарата зависит ход событий во время операции. Он должен быть правильно подобран в зависимости от нормальной реакции организма к определенному типу обезболивающего.

Этап хирургической операции включает в себя выполнение разреза, собственно лечение и наложение шва.

Этап восстановления подразумевает под собой реабилитационный период, необходимый для заживания швов и общей адаптации больного.

Современная хирургия

Несмотря на свое древнее происхождение, от тех первоначальных методов в современной хирургии ничего не осталось. Она больше не ассоциируется со скальпелем и огромными неаккуратными шрамами.

Что может современная хирургия - об этом Вы узнаете из видео:

Широко применяются среди хирургов малоинвазивные операционные методы для уменьшения области травмируемых тканей. Это стало возможным после внедрения в хирургию высокотехнологической техники, среди которой: элекрокоагуляторы, эндоскопы, ультразвуковые ножи и лазер.

В мире ученых ведутся работы по совершенствованию хирургической техники, для минимизации стресса, получаемого организмом во время операций.

Хирургические заболевания

И хотя фармакология достаточно развитая область, некоторые заболевания не удается излечить консервативным путем. Виной тому может быть позднее обращение пациента за медицинской помощью, либо же просто развился осложненный патологический процесс, который требует оперативного вмешательства. Речь идет о таких хирургических заболеваниях, как:

1.Хирургия как отрасль медицины, в которой основным лечебным приемом является оперативное вмешательство. Совре­менная хирургия - динамично развивающаяся, научно обоснованная область медицины. Современные медицинские спе­циальности хирургического профиля. Роль и место хирургии в современной медицине.

Хирургия, отрасль медицины - одна из самых обширных отраслей современной медицины. Придерживаясь филологического происхождения слова X. можно определить, как отрасль медицины, занимающуюся лечением болезней посредством ручных приемов. Такого определения придерживалась греческая медицина. Если на заре своего развития X. занималась только лечением наружных повреждений: ран, переломов и пр., оставляя заболевания более глубоко лежащих органов на долю внутренней медицины, то, по мере роста медицинских знаний, она стала отвоевывать себе новые области из других отраслей медицины, включив в круг своей деятельности многие заболевания брюшной и грудной полостей, некоторые болезни мозга и пр. При том развитии, которое обнаруживает современная X., нужно думать, что недалеко то время, когда область внутренних болезней и X. сольются в одно и X., обнимающая теперь не только специальные технические приемы, но имеющая и обособленную главу патологии, превратится в отдел терапии . Современные научные познания , которые составляют непосредственную основу хирургического искусства, распадаются на несколько отдельных частей, из которых многие, являясь только более или менее обширными главами других наук, обособлены только из дидактических целей в отдельные науки. Таковы: хирургическая патология, или общая хирургия, представляющая учение о причинах и сущности хирургических заболеваний и об общих приемах хирургической техники; оперативная X., трактующая о производстве операций на трупах; десмургия - учение о хирургических повязках и, наконец, частная X., трактующая о каждом хирургическом заболевании в отдельности и о способах лечения его. X. глаза отошла к офтальмологии, гинекология и акушерство присоединили к себе хирургическое вмешательство при родах и женских болезнях, выделились в особые специальности болезни ушей, горла, носа, а также зубные болезни; хирургические заболевания мочевых путей находятся тоже на пути к выделению в особую специальность.

Современные хирургические специальности .На первом этапе специализации из хирургии выделилась группа дисциплин, изучающих заболевания определенных органов и систем, при которых хирургический метод является основным, но не единственным. Так образовались акушерство и гинекология, урология, офтальмология, оториноларингология, онкология, травматология. Специалисты соответствующей отрасли в настоящее время уже как бы не считаются хирургами, но в то же время все принципы хирургической работы являются обязательными в их деятельности. Невозможно себе представить гинекологию без соблюдения асептики и антисептики, остановки кровотечения, переливания крови и т. д. И офтальмологи, и оториноларингологи, и урологи для блага больного берут в руки скальпель.

Второй этап специализации хирургии связан с дальнейшим ее развитием. Если в XIX- начале XX века хирург мог на хорошем уровне владеть различными методами лечения всех хирургических болезней, то постепенное накопление знаний, внедрение хирургов во все новые уголки человеческого организма сделало это невозможным. В связи с этим в настоящее время практически завершено разделение хирургии на специализированные дисциплины. Этот процесс идет по двум основным направлениям. Первое направление - специализация, связанная с более детальным изучением определенных систем организма. Так выделились кардиохирургия, торакальная хирургия, сосудистая хирургия, абдоминальная хирургия, нейрохирургия, детская хирургия, гнойная хирургия и др. Второе направление - специализация, связанная с особенностями новых высокотехнологичных хирургических методов диагностики и лечения. К таким новым хирургическим дисциплинам можно отнести эндоваскулярную и эндоскопическую хирургию, микрохирургию, пластическую хирургию, криохирургию, лазерную хирургию.

2.Основные виды хирургической патологии: повреждения, приобретённые и врожденные заболевания. Многообразие и продолжающаяся дифференциация хирургических специальностей.

Все хирургические заболевания могут быть разделены на две большие группы:

Заболевания «чисто» хирургические, т. е. подлежащие преимущественно хирургическому лечению;

Заболевания общие, смежные, пограничные, которые становятся хирургическими лишь в определенный период их течения, а иногда только при осложнениях.

К первой группе хирургических заболеваний относятся:

1) врожденные заболевания и аномалии;

2) повреждения (травмы): а) закрытые, б) открытые (раны);

3) воспалительные процессы и некрозы: а) острые и хронические, б) некрозы и гангрены;

4) опухоли: а) доброкачественные, б) злокачественные;

5) смещения, опущения, деформации.

Врожденные заболевания и аномалии в хирургической практике встречаются не часто и лечебная физкультура в этих случаях мало эффективна. Сюда относятся врожденные стойкие нарушения форм или взаимоотношений отдельных частей организма, например косолапость и др.

Травматические заболевания (повреждения) занимают самый большой процент среди других (более 50%). Они возникают в результате внешнего воздействия на организм механических, химических, термических и других факторов, нарушающих целость тканей. При этой группе хирургических заболеваний лечебная физическая культура в основном показана и лечение ее средствами бывает весьма успешно.

Воспалительные болезни вызываются преимущественно микробами. Сюда относится, например, воспаление волосяного мешочка и сальной железы (фурункул, карбункул, панариций), подкожной клетчатки (флегмона), кости (остеомиелит), некрозы, гангрены и другие гнойные заболевания. В острой фазе в этих случаях лечебная физкультура не показана. После хирургического вмешательства и при наличии оттока гноя лечебная физкультура применяется с успехом для предупреждения контрактур и других осложнений и последствий.

Опухоли представляют собой атипические разрастания тканей с наклонностью к прогрессивному росту, а при злокачественных формах (рак, саркома) к распространению в другие органы. При доброкачественных опухолях (фиброма и др.) лечебная физкультура может быть рекомендована как общеукрепляющее средство в дооперационном периоде по специальным медицинским показаниям, а в послеоперационном периоде на общем основании.

К группе смещений, опущений и деформаций относятся заболевания, разнообразные по своему происхождению, характеризующиеся резкими нарушениями анатомического положения и взаимоотношения органов и рядом функциональных расстройств их физиологической деятельности. Например, опущение желудка, почки, нарушение статики вследствие деформаций костей и суставов и т. п. При этих заболеваниях средства лечебной физкультуры применяются как в сочетании с хирургическими и ортопедическими мероприятиями, так и самостоятельно.

Вторую группу хирургических заболеваний составляют те из них, которые подлежат хирургическому лечению при отсутствии успеха лечения терапевтическими средствами (например, язвенная болезнь желудка, аппендицит, геморрой и т. п.) или при осложнениях, например гнойный плеврит и др. При этих заболеваниях лечебная физкультура применяется в послеоперационном периоде.

Причинами, вызывающими хирургические заболевания, могут быть факторы внешние, внутренние и смешанные. Примером заболевания внешнего характера может быть любое физическое повреждение: рана, перелом и др., полученные вследствие физического насилия. В том случае, если перелом произошел без видимой внешней причины, самопроизвольно (спонтанно), например при патологических изменениях в костях вследствие нарушения солевого обмена, при дистрофии и т. п., он вызван внутренними причинами. Наконец, причины могут быть одновременно и внешнего и внутреннего характера - смешанные.

В зависимости от характера различают причины повреждения механические, физические, химические, биологические, психические.

Механические повреждения вызваны воздействием механической силы. Они бывают закрытыми и открытыми. Закрытые наблюдаются в тех случаях, когда целость кожных покровов и наружных слизистых оболочек не нарушена. Сюда относятся ушибы мягких тканей, костей, органов, растяжения сухожилий, связок, нервов, подкожные разрывы мягких тканей, органов, переломы костей и вывихи суставов. Открытые повреждения, т. е. раны, сопровождаются нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек.

Физические повреждения , обусловленные физической силой (фактором): температурой (низкой или высокой), электричеством, светом, огнем, водой. Сюда относятся ожоги и отморожения, электротравмы и др.

Химические повреждения , производимые действием химических средств: щелочей, кислот, отравляющих веществ и т. п.

Биологические, вызванные действием бактерий и токсинов.

Психические травмы, обусловленные каким-либо психическим воздействием (через первую и вторую сигнальные системы), например испуг, страх, обида, огорчение и другие сильные нервные переживания.

Степень повреждения (тяжесть), течение и исход травмы зависят от сложных взаимоотношений многих факторов как внешнего, так и внутреннего характера: силы, с какой наносится повреждение; условий и обстановки, в которых произошло повреждение; степени загрязненности раны; жизненной важности поврежденного органа; возраста больного; типа и состояния высшей нервной деятельности больного и других особенностей анатомо-физиологического состояния его организма и, наконец, от своевременности и полноценности (комплексности) лечения.

По своей клинической картине повреждения делятся на острые и хронические.

Острым повреждением, или травмой , называется однократное внезапное воздействие на организм какой-либо внешней причины - раздражителя значительной силы, в результате которого произошли анатомические и физиологические нарушения в тканях, органах и во всем организме. В этом случае травма обнаруживается сразу же, она обычно заметна (макротравма). В тех случаях, когда воздействие на ткани и органы многократно повторяется несильными внешними раздражителями, травма называетсяхронической. При хронической травме отдельные незначительные воздействия - раздражения могут быть незамеченными, но, суммируясь, они рано или поздно вызывают заметную травму или заболевание. Часто они имеют профессиональный характер.

3.Хирургия Древнего мира и Средних веков - хирургия повреждений и наружных болезней. Открытие хирургического обезболивания, антисептики и асептики как принципиально новый этап развития хирургии. Становление научной хирур­гии на основе фундаментальных открытий естественных наук.

В древние века основное развитие получили разделы хирургии, связанные с оказанием помощи раненым при проведении многочисленных войн.

Так, в Древнем Египте на дошедших до наших дней папирусах сохранились рекомендации по извлечению из человеческого тела ранящих предметов (стрелы, копья), по лечению ран мазями, состоящими из масла, меда и различных растений. Древние египтяне для перевязки чистых ран применяли холщовую ткань, которую пропитывали соком различных растений . При переломах конечностей предпринимались первые попытки наложения фиксирующих повязок на основе масла . Уже в то время производились такие оперативные вмешательства, как камнесечение мочевого пузыря, кастрация молодых людей для превращения их в евнухов, ампутации конечностей. У египтян появились первые зачатки обезболивания. С этой целью они применяли опий, коноплю, мандрагору.

В Древней Индии среди медицинских специальностей хирургия находилась на высоком уровне. Этому способствовала специальная подготовка врачей, которая велась в медицинских школах и университете.Для остановки кровотечений и при укусах ядовитых змейнакладывали жгут. Кровотечение останавливали также кипящим маслом, прижиганием раскаленным железом или наложением давящей повязки . Развитию хирургии способствовало изготовление умельцами многих хирургических инструментов, таких как пинцеты, зажимы, пилы, долота, и других приспособлений. Изготовление ииспользование хирургической иглы привело к развитию техники шва. С помощью игл, льняных нитей и волос животных были выполнены некоторые пластические операции (пластика носа, кожная пластика дефектов мягких тканей у раненых). Подтверждением успехов индусских хирургов может служить операция по извлечению ребенка у беременной, которая не могла родоразрешиться естественным путем. В последующем эту операцию назваликесаревым сечением.

Особенно значительного уровня достигла хирургия в Древней Греции . Пик ее развития приходится на V век до н.э. В это время происходит подъем в развитии науки, техники, культуры, налаживается торговля с сопредельными и дальними странами. Наряду с учеными, философами, художниками были известны всему миру и греческие врачи. Среди них особенно заметной личностью являетсяГиппократ (460-370 гг. до н.э.), которого по праву можно считать отцом медицины и родоначальником научной хирургии. Гениальность Гиппократа нашла отражение в многочисленных выводах и рекомендациях, которые изложены в десятках научных трудов, многие из них носили эмпирический характер и через несколько столетий получили научное подтверждение.В области хирургии Гиппократом еще не были введены такие понятия, какасептика и антисептика , однако предположения подобного рода можно найти в его сочинениях. Им было предложено все раныразделять на чистые и гнойные и при каждом виде ран применять свой способ лечения . Для остановки кровотечения было рекомендовано приподнятое положение кровоточащей части тела.Перевязочный материал должен изготавливаться из чистого материала . Не следует касаться руками и инструментами чистых эон.Для промывания гнойных ран использовалась дождевая вода, которая предварительно кипятилась и фильтровалась. Гиппократ умел лечить такие заболевания, какабсцесс и флегмона, рока, столбняк. При абсцессах печени гнойники вскрывались ножом и обрабатывались каленым железом. При гнойных плевритах вскрывалась грудная полость и производилось ее наружное дренирование трубками. Гиппократ с успехом применялтрепанацию черепа , а при переломах последнего предлагал удалять давящую косточку. Гиппократом были усовершенствованы многие известные до него способы лечения переломов и вывихов, желчнокаменной болезни. При переломах он с успехом использовалфиксирующие повязки шинами . До настоящего времени известен способ вправления вывиха плеча по Гиппократу. Гиппократ один из первых подчеркивал, что врач должен соблюдать чистоту и иметь опрятный внешний вид.

Клятва Гиппократа как идеал служения избранной специальности в несколько видоизмененном виде принимается молодыми врачами во многих странах мира.После падения Древней Греции и завоевания ее Римской империей центр мировой, в том числе и медицинской, науки перемещается в Рим. В Римском государстве в начале II в. большую известность получили медицинские труды К.Цельса, который не был врачом, но как талантливый писатель и добросовестный историк попытался суммировать накопленные знания по архитектуре, медицине, философии, закону и военному делу. Восемь его книг о медицине были переведены с латинского на широко распространенный в то время как научный греческий язык. Это была эпоха постоянных войн, и главной задачей хирурга при оказании помощи являлась остановка кровотечений. В случаях невозможности гемостаза с помощью давящей повязкиК.Цельсом было предложенолигировать кровоточащий сосуд. В известном трактате о медицине и хирургии он приводит описание характерных признаков воспаления и описывает методики многих операций.

Наиболее знаменитым римским врачом является К.Гален (130-210). Он развил учение о лечении ран, в качестве дренажа использовал бронзовые трубки, предложил свой способ остановки кровотечений, при котором производилась нетолько перевязка кровеносных сосудов, но и их скручивание. Гален в совершенстве владел техникой многих оперативных пособий, им производились пластические операции, в том числе коррекция заячьей губы.

В средние века наблюдаетсязастой в развитии науки и медицины. Доминирующая роль церкви, запрет на вскрытие умерших и пролитие крови , а это значит, невозможность выполнять хирургические операции, всячески тормозило развитие медицины. В результате этого хирургия была отделена от медицины и сведенадо уровня ремесла, а обязанности хирургов исполнялись в цехах цирюльников и банщиков. Вполне понятно, что эти лица не имели специальной подготовки и оказывали минимальную хирургическую помощь, а иногда действия цирюльников были не только не полезны, но и вредны, так как среди них встречались невежды и шарлатаны.

Среди ученых и философов Востока самым заметным являлся Абу Али Ибн Сина, или Авиценна (ок. 980-1037). Из около 100 научных работ, касающихся различных областей науки, самым значительным являлся «Канон врачебной науки», дошедший до нашего времени, переведенный на многие языки, в том числе на русский. Значение Канона для хирургии связано с тем, что в нем были описаны многие хирургические болезни и различные операции, такие как трахеостомия, камнесечение, сшивание нервов, удаление опухолей. При переломах конечностей Авиценна впервые применилгипсовую повязку, описал технику ее наложения при различных переломах. Многочисленные и подробные рекомендации Авиценны превратили «Канон врачебной науки» в основное руководство для подготовки врачей в течение ряда столетий.

В Европе наиболее известными хирургами того времени были швейцарец Парацельс (1493-1541) и француз Амбруаз Паре (1519-1590).

Парацельс имел огромный опыт лечения раненых; и среди военных хирургов ему не было равных. При лечении ран он применялвяжущие средства и различные клинические препараты.

Амбруаз Паре также занимался военной хирургией. В 1552 г. он предложил инструмент для наложения на кровоточащий сосуд в ране. Это устройство является предшественником всех моделейкровоостанавливающих зажимов , используемых в настоящее время. В результате многочисленных наблюдений Паре опроверг бытовавшее в то время мнение, что всякая огнестрельная рана является отравленной и в связи с этим настойчиво рекомендовал воздерживаться от заливания ран кипящим маслом. В 1575 г. Паре впервые предложилискусственные протезы верхних и нижних конечностей . Являясь одновременно и акушером, Паре разработал способ поворота плода на ножку, который применяется в акушерстве и в наши дни.

Выдающиеся успехи в изучении анатомии в XVI в. позволили Леонардо да Винчи и А.Везалию научно обосновать лечение многих хирургических заболеваний,а знание анатомии становилось основой при проведении хирургических операций.

Открытие М.Серветом малого, а У.Гарвеем (1628) большого кругов кровообращения и изобретение микроскопа А. Левенгуком оказали огромное влияние на развитие медицины вообще и хирургии в частности.

Впервые выделение хирургии в самостоятельную науку произошло в 1719 г. во Франции, когда на медицинском факультете Сорбоннского университета начали читать лекции по хирургии и готовить дипломированных врачей-хирургов. В скором времени (1731) в Париже было основано первое высшее учебное заведение, готовившее хирургов, -Французская хирургическая академия, которая на протяжении многих десятков лет являлась школой передовой хирургической мысли во всей Европе.

4.История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Основные хирургиче­ские школы вуЗа.

История русской хирургии легко распадается на два больших периода: первый из них захватывает время с начала преподавания хирургии в России до Пирогова, т.е. до начала его профессиональной деятельности. Так как Пирогов кафедру в Дерптском университете получил в 1836г., а в медико-хирургической академии кафедру госпитальной хирургии и патологической анатомии в 1836г., то, следовательно, первый период обнимает собой менее полутора столетия с 1706г. по 1841г. Второй период начинается Пироговым и продолжается по настоящее время. Пирогова часто называют «отцом», «создателем», «творцом» русской хирургии, принимая, что до Пирогова не было ничего своего самобытного, самостоятельного, а что вся хирургия была заимствована, подражательна. Хирургия в Россию была пересажена с Запада. На протяжении двух с небольшим веков своего развития русская хирургия постепенно становилась на самостоятельные ноги, превращалась в самостоятельную науку. Пирогов сразу поставил русскую хирургию совершенно самостоятельно и независимо. Не отказываясь от знакомства с западом, наоборот, очень ценя западную хирургию, он к ней всегда относился критически, и сам многое ей давал. На протяжении 18 столетия докторами медицины в России были или иностранцы, или русские , но обязательно получившие степень доктора медицины в заграничных университетах. Как исключение, иногда, цари сами жаловали врачей в степень доктора медицины. В 1776г. медико-хирургические школы были преобразованы в медико-хирургические училища, которым предоставлено было право «доводить в докторскую степень, доставляя таковым посредством природных российских докторов для занятия мест, званию их соответствующих». Правом возведения в степень доктора медицины пользовалась медицинская коллегия – управляющий медицинский орган в России. Первым высшим учебным заведением в России является Московский Университет . Открыт университет 26 апреля 1755г . Университет состоял из трех факультетов, среди которых имелся и медицинский с тремя кафедрами: химии с применением к химии аптекарской, натуральной истории и анатомии с медицинской практикой. На медицинском факультете Московского университета хирургия первоначально преподавалась, как часть «практической медицины». Только в 1764г. профессор Эразмус первый открыл «кафедру анатомии, хирургии и повивального искусства». 29 сентября 1791г. Московский университет получил право возводить в степень доктора медицины. А в 1795г. преподавание медицины начинает осуществляться только на русском языке. В Москве развитие хирургии тесно связано с деятельностью Ефрема Осиповича Мухина (1766-1859)- видного русского анатома и физиолога, хирурга, гигиениста и судебного медика. Будучи профессором Московской Медико-хирургической (1795 –1816) и медицинского факультета Московского университета (1813 – 1835) Мухин издал «Описание хирургических операций» (1807), «Первое начало костоправной науки» (1806) и «Курс анатомии» в 8-и частях (1818). Он внес существенный вклад в развитие русской анатомической номенклатуры. По его инициативе в Московском университете и Медико-хирургической академии были созданы анатомические кабинеты, введено преподавание анатомии на трупах и изготовление анатомических препаратов из замороженных трупов. В первой половине 19-го столетия ведущим центром развития хирургии в России являлась Петербургская Медико-хирургическая академия. Преподавание в Академии было практическим: студенты производили анатомические вскрытия, наблюдали большое количество операций и сами участвовали в некоторых их них под руководством опытных хирургов. В числе профессоров Академии были П.А.Загорский, И.Ф.Буш – автор первого «Руководства преподавания хирургии» в трех частях (1807), И.В.Буяльский – ученик И.Ф.Буша и выдающийся предшественник Н.И.Пирогова. Значительно отразилось на развитии хирургии как русской, так и зарубежной учение английского хирурга Дж. Листера . Листер изменил все представление об оперативном лечении заболеваний, дал, с точки зрения даже начала 19-го столетия, совершенно невероятный толчок развитию хирургии. Антисептический метод хирургической работы Листера был основан на применении растворов карболовой кислоты. Их распыляли в воздухе операционной, обрабатывали руки хирургов и дезинфицировали инструменты и перевязочный материал. Листер большое значение придавал дезинфицирующей перевязке. В конце 80-х годов 19-го века в дополнение к методу антисептики был разработан метод асептики, направленный на предупреждение попадания микроорганизмов в рану. Асептика основана на действии физических факторов и включает в себя стерилизацию в кипящей воде или паром инструментов, перевязочного или шовного материала, специальную систему мытья рук хирурга, а также целый комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий. Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергманн и Курт Шиммельбуш. В России основоположниками асептики были П.П.Пелехин, М.С.Субботин и П.И.Дьяконов . Значительной вехой в истории русской хирургии является создание в 1873году первого русского хирургического общества в Москве . По его подобию создаются впоследствии хирургические общества в разных городах России, которые увенчиваются съездами хирургов, возникновением хирургических журналов. Следующий период истории русской хирургии венчает Николай Иванович Пирогов (1810-1881гг). В 1841г. Н.И.Пирогов был направлен в Петербургскую Медико-хирургическую академию. Годы работы в Академии (1841-1846) стали самым плодотворным периодом его научно-практической деятельности. По настоянию Пирогова при Академии впервые была организована кафедра госпитальной хирургии. Вместе с профессорами К.М.Бером и К.К. Зейдлицем он разработал проект Института практической анатомии, который был создан при Академии в 1846г. В создании топографической анатомии важное место занимает метод «ледяной анатомии». Впервые замораживание трупов в целях анатомических исследований произвели Е.О.Мухин и его ученик И.В.Буяльский, который в 1836г. приготовил мышечный препарат «лежащее тело», впоследствии отлитый в бронзе. В 1851г. развивая метод «ледяной анатомии», Н.И.Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины (толщиной 5-10 мм) в трех плоскостях. Результатом его титанического многолетнего труда в Петербурге явились две классические работы: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)» (1843-1848) и «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» в четырех томах (1852-1859). Велика роль Пирогова и в решении одной из важнейших проблем хирургии – обезболивания. Научное обоснование применения эфирного наркоза дал Н.И. Пирогов. В опытах на животных он провел широкое экспериментальное исследование свойств эфира при различных путях введения с последующей клинической проверкой отдельных методов. После чего 14 февраля 1847 г. он осуществил первую операцию под наркозом, удалив опухоль молочной железы за 2,5 минут, а летом 1847 г. Н.И. Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз в массовом порядке на театре военных действий в Дагестане (при осаде аула Салты). Говоря о Пирогове, нельзя не сказать, что он является основоположником военно-полевой хирургии в России. В Севастополе во время Крымской войны (1854-1856гг.), когда раненые поступали на перевязочный пункт сотнями, он впервые обосновал и осуществил на практике сортировку раненых на 4 группы. Первую составили безнадежно больные и смертельно раненые. Они поручались заботам сестер милосердия и священникам. Ко второй группе относились тяжело раненые, требующие срочной операции, которая производилась прямо на перевязочном пункте. В третью группу входили раненые средней тяжести, которых можно было оперировать на следующий день. Четвертую группу составляли легкораненые. После оказания необходимой помощи они отправлялись в полк. Послеоперационные больные впервые были разделены Пироговым на две группы: чистые и гнойные. Больные второй группы помещались в специальных гангренозных отделениях. Оценивая войну как «травматическую эпидемию» Н.И.Пирогов был убежден, что « не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны». С именем Пирогова связано первое в мире привлечение женщин к уходу за ранеными на театре военных действий. Под руководством Пирогова во время крымских событий трудились более 160 женщин «Крестовоздвиженской общины сестер попечения о раненых и больных воинах», организованной на собственные деньги великой княжной Еленой Павловной, сестрой императора Николая I. В научно-практической деятельности Н.И.Пирогова многое было совершено впервые: от создания целых наук (топографическая анатомия и военно-полевая хирургия), первой операции под ректальным наркозом (1847г.) до первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854г.) и первой идеи о костной пластике (1854г.). После Н.И. Пирогова наиболее выдающимся русским хирургом был Н.В. Склифосовский . Он работал в Киеве, Петербурге, Москве. Одним из первых он начал развивать антисептический метод, видоизменил метод Листера, используя сулему, йодоформ. Он разработал многие хирургические операции и уделял большое внимание подготовке хирургических кадров. Также следует отметить таких замечательных деятелей отечественной медицины, как С.П. Боткин и И.И. Мечников. Они считали себя учениками Пирогова, и их достижения в медицине трудно переоценить. Советская наука пополнилась блестящей плеядой выдающихся хирургов, чьи имена навсегда вошли в историю хирургии. Среди них С.И. Спасокукоцкий, который внес в развитие легочной и абдоминальной хирургии, развивал методы асептики и антисептики . Им создана крупная хирургическая школа. Н.Н. Бурденко, который развивал военно-полевую хирургию, развивал нейрохирургию. В.А. Вишневский, который разработал технику местной анестезии. А.Н. Бакулев, основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, основатель института сердечно-сосудистой хирургии в Москве. Трансплантология и микрохирургия получили в нашей стране развитие в последние 30-40 лет благодаря работам З.П. Демихова, Б.В. Петровского, Н.А. Лопаткина, В.С. Крылова. Пластическую хирургию успешно развивали В.П. Филатов, Н.А. Богораз, С.С. Юдин. Подводя черту описанного выше исторического периода можно сказать, что хирургия была пересажена в Россию с Запада. Сначала обучение производилось приезжими докторами и лекарями. В начале 18-го столетия появились в России свои школы для преподавания медицины вообще, хирургии в частности. В конце 18-го столетия преподавание начало вестись на русском языке, появились свои доктора медицины. В первой половине 19-го столетия засиял Пирогов, поставивший себя и вместе с собой русскую хирургию на вполне самостоятельное место. В конце 19-го столетия русская хирургия вводит листеровскую антисептику для лечения раненых на войне. В 19-ом веке появляются свои хирургические общества, которые увенчиваются съездами хирургов; возникают хирургические журналы. Развитие хирургии продолжается. В основе этого развития – научно-технический прогресс: достижения биологии, патологической анатомии и физиологии, биохимии, фармакологии, физики и т.д.