एक एक्स-रे सर्जन के रूप में, मैं परक्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक डीकंप्रेसन की तकनीक पर ध्यान देना चाहूंगा। पित्त नलिकाएंएक घातक प्रकृति के साथ बाधक जाँडिस.
पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेजनियोग्राफी - विधि के प्रदर्शन, फायदे और नुकसान के लिए शर्तें।
पर्क्यूटेनियस पंचर करने के लिए एक शर्त 3-5 मिमी तक इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का विस्तार है। किसी भी एटियलजि के प्रतिरोधी पीलिया के साथ, यह घटना काफी सामान्य है, पित्त के बहिर्वाह के उल्लंघन के मामले में, यह मुख्य रूप से नलिकाओं में जमा होना शुरू हो जाता है, धीरे-धीरे उनका विस्तार होता है। यदि बाधा (पत्थर या ट्यूमर) कोलेडोकस को पूरी तरह से संकुचित नहीं करता है, अर्थात। पित्त का हिस्सा अभी भी आंत में बहता है, इस प्रक्रिया में कुछ समय लग सकता है।
कोलेजनोकार्सिनोमा के आंकड़े शायद ही अधिक अनुकूल हों। इसलिए, इन कैंसर के लिए एक महत्वपूर्ण उपशामक दृष्टिकोण है, जो अधिकांश रोगियों को चिंतित करता है। इन ट्यूमर का प्रारंभिक मूल्यांकन महत्वपूर्ण है क्योंकि यह ट्यूमर की संवेदनशीलता को स्थापित करना चाहिए, जिसमें नैदानिक परीक्षा और इमेजिंग शामिल है। सर्जिकल बाईपास और एंडोस्कोपिक या ट्रांससेपेटिक पित्त प्रतिस्थापन आमतौर पर पीलिया के प्रतिगमन या समाधान की अनुमति देता है। यदि इन विधियों से जीवित रहने में सुधार नहीं होता है, तो रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है।
विधि के लाभ:
- स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जाता है (यानी सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता नहीं होती है)
- अनुभवी हाथों में, जल निकासी की सफलता दर 98-100% है (जो एंडोस्कोपिक विधियों की तकनीकी सफलता से अधिक है)।
- कम जटिलताएं (आवश्यक उपकरण और अनुभवी पेशेवरों के साथ)।
विधि के नुकसान:
एंडोस्कोपिक व्युत्पत्ति आम तौर पर कम रुग्णता और प्रारंभिक मृत्यु दर के कारण अन्य तरीकों से पसंद की जाती है, भले ही सर्जिकल आउटपुट कम हो। हालांकि, एंडोस्कोपिक तकनीकों में हालिया प्रगति, विशेष रूप से पित्त और पाचन धातु कृत्रिम अंग के उपयोग से, परिणामों में और सुधार होना चाहिए और यह कथन होना चाहिए परिप्रेक्ष्य में है। अंत में, सर्जिकल व्युत्पत्ति का एकमात्र निश्चित संकेत एक ट्यूमर वाले रोगियों में होता है, जिसे शोधित करने के लिए निर्धारित किया जाता है, और जिसमें अंतःक्रियात्मक परिणाम उपचारात्मक सर्जरी की अस्वीकृति की ओर ले जाते हैं।
- फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत प्रदर्शन किया (हालांकि आधुनिक उपकरणआपको विकिरण की खुराक को न्यूनतम आंकड़ों तक कम करने की अनुमति देता है - गणना टोमोग्राफी करते समय से कम)।
- बाहरी या बाहरी-आंतरिक कोलेंजियोड्रेनेज स्थापित करते समय, पित्त का हिस्सा एक विशेष में बहता है प्लास्टिक के डिब्बे, जिसे 3 से 14 दिनों तक अपने साथ ले जाना चाहिए, जिससे रोगी का जीवन स्तर बिगड़ जाता है।
अस्पताल में ऑब्सट्रक्टिव पीलिया के मरीजों को सर्जरी/ऑन्कोलॉजी विभाग में भर्ती कराया जाता है। एक नियम के रूप में, पित्त नलिकाओं के विघटन के उद्देश्य से ऑपरेशन अत्यावश्यक हैं - अर्थात। बिलीरुबिन नशा से जुड़ी जटिलताओं से बचने के लिए पर्याप्त है, लेकिन रोगी के प्रवेश पर तुरंत प्रदर्शन नहीं किया जाता है। आमतौर पर, डॉक्टरों के पास रोगी की अतिरिक्त जांच के लिए 1-3 दिन होते हैं - पीलिया (पत्थर, ट्यूमर, सख्त) का कारण स्थापित करना, रक्त में बिलीरुबिन के स्तर का निर्धारण करना, और अन्य परीक्षण जिन्हें सर्जरी की तैयारी करते समय ध्यान में रखा जाना चाहिए .
दूसरे ग्रहणी के रोगसूचक रुकावट की घटना, जिसके लिए बाईपास की आवश्यकता होती है, श्रृंखला के आधार पर 5% और 20% के बीच है, इसलिए निदान के समय व्यवस्थित रूप से दोहरे निष्कर्ष का सुझाव देना संदिग्ध है, लेकिन यह निश्चित रूप से 10% में इंगित किया गया है। - सक्षम शरीर वाले रोगी जिन्हें लैपरोटॉमी में ट्यूमर निष्क्रिय हो जाता है। विकास में बाद में की गई सर्जिकल प्रक्रिया की रुग्णता और मृत्यु दर अधिक है, अब देर से ग्रहणी रुकावट के मामले में, एंडोस्कोपिक या रेडियोलॉजिकल रूप से बड़े धातु धातु कृत्रिम अंग का उपयोग किया जा सकता है।
रोगी को ऑपरेशन का उद्देश्य, उसके जोखिम और के बारे में समझाया गया है संभावित जटिलताएंप्रक्रिया के लिए स्वैच्छिक सूचित सहमति पर हस्ताक्षर किए। पूर्व संध्या पर, हस्तक्षेप के दिन - हल्के खाने की अनुमति है - भूख।
अग्न्याशय और पित्त नलिकाओं के कैंसर में पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक जल निकासी।
पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेंजियोड्रेनेज (पीसीसीडी) और स्टेंटिंग का संचालन विशेष रूप से सुसज्जित एक्स-रे ऑपरेटिंग रूम में किया जाता है।
इन ग्रहणी धातु कृत्रिम अंग का मूल्यांकन किया जा रहा है, लेकिन शुरुआती परिणाम अल्पावधि में उत्साहजनक प्रतीत होते हैं। एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेजनियोकार्सिनोमा, यानी। सभी घातक ट्यूमर जो यकृत की आस्तीन से पित्त नलिकाओं से ग्रहणी में अपने स्थान तक विकसित हुए हैं, सभी कैंसर का लगभग 5% है। पाचन तंत्र. "अस्पताल में रुकावट सबसे अधिक बार एक अन्य कैंसर का मेटास्टेसिस, हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा का विस्तार, या पुटिका का कैंसर है।" अक्सर निदान देर से होता है, अब वे पित्त नलिकाओं की रेडियोलॉजिकल परीक्षा में किए गए विस्तार, प्रगति के मूल्यांकन के संदर्भ में लाभान्वित होते हैं।
हस्तक्षेप स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जाता है, आमतौर पर 1% लिडोकेन समाधान के 20-30 मिलीलीटर। हमारे अस्पताल की स्थितियों में, एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट-रिससिटेटर हमेशा ऑपरेटिंग रूम में होता है, जो यदि आवश्यक हो, तो अंतःशिरा संज्ञाहरण प्रदान करता है।
शारीरिक संरचना और बाधा के स्थानीयकरण के आधार पर पंचर साइट को व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है। एक नियम के रूप में, यकृत के दाहिने लोब के नलिकाओं तक पहुंच 7 वीं -8 वीं इंटरकोस्टल स्पेस से बगल के पूर्वकाल कोण से लंबवत खींची गई रेखा के साथ की जाती है। बाएं लोब के नलिकाओं तक पहुंच - xiphoid प्रक्रिया के तहत।
उपचारात्मक लकीर एकमात्र चिकित्सीय विकल्प है जो अस्तित्व में एक महत्वपूर्ण सुधार प्रदान करता है, यदि निष्कासन पूरा हो गया था तो 3 साल की औसत उत्तरजीविता। ट्यूमर की संवेदनशीलता, अधिकांश लेखक विभिन्न संकेतों के लिए सावधानीपूर्वक चयन के अभ्यास को आमंत्रित करते हैं।
बिना किसी उपचार के, घातक पित्त नली की रुकावट वाले अधिकांश रोगी पीलिया की शुरुआत के 3 महीने के भीतर मर जाते हैं। यद्यपि केवल शल्य चिकित्सा उपचार ही उपचारात्मक रहता है, कोलार्जियोकार्सिनोमा के लिए, अधिकांश रोगी अपनी बीमारी की प्रारंभिक प्रस्तुति पर काम नहीं करते हैं। अंतर्गर्भाशयी गतिविधि वाले 307 रोगियों में 552 अतिरिक्त पित्त नली कोलेजनोकार्सिनोमा की एक श्रृंखला में, केवल 32% मामलों में चिकित्सीय लकीर का प्रदर्शन किया गया था।
सबसे बड़ी सीमा तक पहुंच का सही चुनाव तकनीक की सुरक्षा को प्रभावित करता है।
पित्त नलिकाओं के जल निकासी का संचालन कैसे होता है?
एक एंटीसेप्टिक समाधान और संज्ञाहरण के साथ त्वचा का इलाज करने के बाद, पंचर साइट पर त्वचा को पंचर सुई डालने की सुविधा के लिए एक स्केलपेल के साथ काट दिया जाता है। सुई का व्यास 1 मिमी से कम होता है। अल्ट्रासाउंड या फ्लोरोस्कोपी के नियंत्रण में, इसे 5-10 सेमी की गहराई तक किया जाता है जब तक कि यह पतला पित्त नली में प्रवेश नहीं कर लेता।
में कैंसर ट्यूमर के उपशामक उपचार के लिए छातीसाहित्य से कोई डेटा नहीं है जो संभावित रूप से विभिन्न एंडोस्कोपिक, रेडियोलॉजिकल और सर्जिकल तरीकों की तुलना करता है। गैर-सर्जिकल जल निकासी के तरीके मुख्य रूप से लंबी अवधि के पर्क्यूटेनियस जल निकासी और एंडोप्रोस्थेसिस को रेडियोलॉजिकल या एंडोस्कोपिक रूप से लगाने पर आधारित होते हैं। लंबे समय तक पर्क्यूटेनियस ड्रेनेज, ऊपर चर्चा किए गए प्रीऑपरेटिव इंटरेस्ट के अलावा, कोलेस्टेसिस का इलाज हो सकता है, लेकिन यह यांत्रिक जटिलताओं जैसे कि नाली को हटाने के अधीन है।
यह प्रतिबंधात्मक देखभाल युद्धाभ्यास भी लगाता है और उपशामक देखभाल के लक्ष्यों के विपरीत, महत्वपूर्ण रोगी असुविधा के लिए जिम्मेदार है। घातक क्रंच बाधा के लिए गैर-शल्य चिकित्सा से इलाज किए गए रोगियों के दो बड़े समूहों की तुलना, एक एंडोस्कोपिक और दूसरी पर्क्यूटेनियस, पिछली खोज को दर्शाती है। इसके विपरीत, कम संक्रामक जटिलताओं के साथ पीलिया को कम करने में पर्क्यूटेनियस जल निकासी अधिक प्रभावी प्रतीत होती है, जबकि रेडियोलॉजिकल श्रृंखला में मृत्यु दर एक महीने कम थी, जिसे संभवतः जल निकासी द्वारा समझाया जा सकता है। प्रारंभिक अधिक पूर्ण।
एक गैर-आयनिक आयोडीन युक्त कंट्रास्ट एजेंट (ओम्निपैक, ऑप्टिरी) के कुछ मिलीलीटर सुई के माध्यम से इंजेक्ट किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि यह पित्त नली में प्रवेश करता है, न कि यकृत के जहाजों में। सुई के लुमेन के माध्यम से 0.3 मिमी तक के व्यास वाला एक पतला नरम कंडक्टर डाला जाता है, सुई हटा दी जाती है, और एक पतली प्लास्टिक कैथेटर (व्यास में 2 मिमी से कम) स्थापित कंडक्टर के माध्यम से डाली जाती है। इसके माध्यम से, एक विपरीत एजेंट के 20-30 मिलीलीटर को इंजेक्ट किया जाता है - तथाकथित। कोलेजनोग्राफी।
इस तथ्य के अलावा कि इन श्रृंखलाओं की कड़ाई से तुलना नहीं की जा सकती है, साहित्य के ये आंकड़े अपेक्षाकृत पुराने हैं और विशेष रूप से नियंत्रण केंद्रों में एंडोस्कोपिक जल निकासी तकनीकों में विशेष रूप से अब सुधार हुआ है। यदि अध्ययन वर्तमान में किया जा रहा है सबसे अच्छी स्थिति, ज्यादातर मामलों में दो तारों को सम्मिलित करना, स्टेनोज को फैलाना, फिर दो कृत्रिम अंगों को समानांतर में रखना, दाएं लीवर और बाएं लीवर को मिलाना संभव है। यह सर्वविदित है कि जल निकासी जितनी अधिक पूर्ण होगी, अल्पकालिक और दीर्घकालिक परिणाम उतने ही बेहतर होंगे।
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चावल। 3. पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेजनियोग्राफी। परिभाषित: कृत्रिम अंग के प्रकार की पसंद के संबंध में, पित्त घातक स्टेनोसिस की समस्या सबमांडिबुलर स्टेनोसिस की समस्या से अलग है। जीवन प्रत्याशा वाले रोगियों के लिए प्लास्टिक कृत्रिम अंग को प्राथमिकता दी जा सकती है, जिसमें कई समानांतर कृत्रिम अंग कभी-कभी होते हैं। इसके अलावा, ट्यूमर के बाद के विस्तार के मामले में, अतिरिक्त जल निकासी की आवश्यकता होती है, इसके धातु कृत्रिम अंग मुश्किल हो सकते हैं। पहला बिंदु यह सुनिश्चित करना है कि रोगी भाग्यशाली नहीं है, कि वह उपचार से लाभान्वित हो सके शल्य चिकित्सा. जहां व्यापक घाव, मेटास्टेस, या खराब रोगनिरोधी कारक हैं, केवल उपशामक प्रबंधन पर विचार किया जा सकता है, पीलिया और प्रुरिटस का गैर-सर्जिकल प्रबंधन। सबसे उचित उपशामक रवैया एक एंडोस्कोपिक कृत्रिम अंग की नियुक्ति है। |
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चावल। 4. क्लैटस्किन ट्यूमर के कारण होने वाले प्रतिरोधी पीलिया के लिए कोलेजनोग्राफी। दाएं (ए) और बाएं (बी) लोबार पित्त नलिकाओं का एक स्पष्ट संकुचन कोलेजनोकार्सिनोमा के अंकुरण के कारण निर्धारित होता है |
पित्त नलिकाओं का तंग भरना आपको पित्त नलिकाओं के अवरुद्ध होने के स्तर और डिग्री को सटीक रूप से निर्धारित करने की अनुमति देता है, उनके विस्तार की डिग्री, उनके भरने में दोष (बड़े कैलकुली और इंट्राल्यूमिनल ट्यूमर दिखाई देते हैं), साथ ही साथ रणनीति और विधि निर्धारित करते हैं। आगे के उपचार के लिए - पित्त नलिकाओं का विघटन।
जिगर कई कार्य करता है, जिसमें जीवन को बनाए रखने के लिए आवश्यक पदार्थों का उत्पादन और भंडारण शामिल है। यह विषाक्त पदार्थों से संबंधित है और इन संसाधित विषाक्त पदार्थों के उन्मूलन में भूमिका निभाता है। यह पित्त का उत्पादन करता है, जिसमें भोजन के पाचन के लिए आवश्यक पदार्थ होते हैं। पित्त अस्थायी रूप से पित्ताशय की थैली में जमा हो जाता है और मुख्य पित्त नली के माध्यम से छोटी आंत में पहुंच जाता है, आमतौर पर एक वसायुक्त भोजन खाने जैसे उत्तेजना के जवाब में। संसाधित विषाक्त पदार्थों को पित्त में ले जाया जाता है।
जब कोई व्यक्ति अपनी आंतों को खाली करता है तो ये संसाधित जहरीले पदार्थ हटा दिए जाते हैं। जब "पित्त बाधित हो जाता है, तो लाल रक्त कोशिकाएं" जमा हो सकती हैं और त्वचा की पीली मलिनकिरण और आंखों और जीभ के नीचे "शरीर के अन्य श्लेष्म झिल्ली को सफेद कर देती हैं"। पित्त के प्रवाह में रुकावट आमतौर पर पित्त नली में पथरी के कारण होती है। इन पत्थरों की उत्पत्ति पित्ताशय की थैली या पित्त नलिकाओं में हो सकती है। इनमें से अधिकांश पत्थरों का इलाज एंडोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है। हालांकि, पत्थरों का एक छोटा सा हिस्सा शल्य चिकित्सा द्वारा हटाया जाना चाहिए।
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चावल। 5. इंट्राहेपेटिक कोलेंजियोलिथियासिस के लिए कोलेजनियोग्राफी: ए) जिगर के दाहिने लोब के पतले पित्त नलिकाओं के अंदर आकार में 2-3 मिमी तक के कई छोटे पत्थर (पत्थर); पित्त की रुकावट के अन्य मुख्य कारण विशेष रूप से "गणना के कारण सूजन, सर्जरी के दौरान पित्त नलिकाओं के घाव" के परिणामस्वरूप पित्त नलिकाओं का संकुचन है, पित्ताशय की थैली का अलग होना और पित्त नली, अग्न्याशय या ऊपरी छोटी आंत का कैंसर, जिसे कहा जाता है। डुओडेनम सर्जिकल एब्लेशन, वर्तमान में एकमात्र है निदानइन कैंसर के लिए उपलब्ध है। ये ऑपरेशन आमतौर पर बड़े ऑपरेशन होते हैं। कुछ सर्जन पथरी, सूजन या कैंसर के कारण होने वाली पित्त नली की रुकावट को दूर करने के लिए एक प्रमुख प्रक्रिया करने से पहले अस्थायी पित्त निकासी प्रक्रिया करते हैं। |
प्राथमिक पित्त नली पंचर से प्राप्त पित्त को अक्सर संस्कृति और एंटीबायोटिक संवेदनशीलता परीक्षण के लिए लिया जाता है। यह हैजांगाइटिस के रूप में प्रतिरोधी पीलिया की इस तरह की लगातार जटिलता के खिलाफ लड़ाई में बहुत योगदान देता है - अर्थात। पित्त नली की दीवार की सूजन।
ब्लॉक के स्तर का निर्धारण करने के बाद, डॉक्टर, विभिन्न आकृतियों के कैथेटर और विभिन्न कठोरता के कंडक्टरों का उपयोग करते हुए, बाधा का पुनरावर्तन करता है (कंडक्टर के माध्यम से कंडक्टर या बाहर से निचोड़ा हुआ कोलेडोकस छोटी आंत में पारित हो जाता है)। पित्त के बहिर्वाह को बहाल करने के लिए कंडक्टर के माध्यम से आंत में लगभग 3 मिमी व्यास वाली एक प्लास्टिक ट्यूब डाली जाती है। बड़ी राशिछेद - जल निकासी।
इन पूर्व-संचालन प्रक्रियाओं को यकृत के माध्यम से एंडोस्कोपिक या एक्स-रे या इमेजिंग मार्गदर्शन के अन्य रूपों के तहत किया जा सकता है। हालांकि, अन्य सर्जनों का मानना है कि अस्थायी पित्त जल निकासी प्रक्रियाओं की आवश्यकता नहीं है और प्रक्रिया को सीधे किया जाना चाहिए, और हमने यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों में इस पर डेटा के लिए विशेष रूप से देखा है। जब सही ढंग से किया जाता है, तो सर्वोत्तम डेटा प्रदान करें। हमने इस समीक्षा में 510 रोगियों के साथ छह अध्ययनों को शामिल किया। अध्ययन में शामिल रोगियों की संख्या 40% से लेकर थी।
इसे इस तरह से तैनात किया गया है कि जल निकासी छेद बाधा से पहले और बाद में दोनों हो। इस प्रकार, पित्त रुकावट से पहले जल निकासी ट्यूब में प्रवेश करता है और इसके बाद छिद्रों से आंत में बाहर निकलता है।
पहले 2-3 दिनों के लिए, एक प्लास्टिक की थैली जल निकासी के बाहरी छोर (इंटरकोस्टल स्पेस में) से जुड़ी होती है। यह आपको नलिकाओं में अतिरिक्त पित्त को खत्म करने और संभावित जटिलताओं को नियंत्रित करने (समय में पता लगाने) की अनुमति देता है, जैसे कि हेमोबिलिया - पित्त नलिकाओं में रक्तस्राव।
सभी परीक्षण पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम में थे, जिसका अर्थ है कि परीक्षण लाभ को कम कर सकते हैं और जोखिम को कम कर सकते हैं। मृत्यु के जोखिम के स्तर में दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। गंभीर जटिलताओं की दर उन रोगियों में अधिक होती है, जो सीधे काम करने वालों की तुलना में प्रीऑपरेटिव पित्त जल निकासी से गुजरते हैं। किसी भी अध्ययन ने जीवन की गुणवत्ता की सूचना नहीं दी, अस्पताल में रहने के दौरान दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, और किसी भी अध्ययन ने लागत की सूचना नहीं दी। वर्तमान में उपलब्ध सर्वोत्तम प्रमाण पित्त की रुकावट वाले रोगियों में प्रमुख सर्जरी से पहले पित्त नाली के नियमित उपयोग को सही नहीं ठहराते हैं।
यदि बाधा को पार नहीं किया जा सकता है, तो रक्त में बिलीरुबिन के स्तर और इसके विषाक्त प्रभावों को कम करने के लिए जल निकासी को केवल बाहरी बहिर्वाह पर छोड़ दिया जाता है। ऐसे मामलों में, रोगी को पित्त (रस या पानी के साथ) पीना पड़ता है, क्योंकि इसके साथ आवश्यक तरल पदार्थ और ट्रेस तत्व खो जाते हैं, जो पहले से ही समाप्त हो चुके शरीर के लिए आवश्यक हैं। कुछ दिनों के बाद, जब पित्त नली की दीवार की सूजन और सूजन कम हो जाती है, एक नियम के रूप में, बाधा को पार करने का दूसरा प्रयास किया जाता है। एक बार जब नाली को वांछित स्थिति में रखा जाता है, तो इसे त्वचा पर एक सीवन के साथ तय किया जाता है, जिससे इसके विस्थापन का खतरा कम हो जाता है।
नियमित पित्त जल निकासी को वित्त पोषित नहीं किया जाना चाहिए और इससे मुकदमेबाजी हो सकती है। व्यवस्थित त्रुटियों और यादृच्छिक त्रुटियों के कम जोखिम के साथ अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए परीक्षणों का संचालन करना भी आवश्यक हो सकता है। प्रतिरोधी पीलिया के रोगियों में नियमित प्रीऑपरेटिव पित्त जल निकासी का समर्थन करने या उससे बचने के लिए वर्तमान में अपर्याप्त सबूत हैं। प्रीऑपरेटिव पित्त जल निकासी गंभीर की घटनाओं को बढ़ा सकती है दुष्प्रभाव. इस प्रकार, नियमित प्रीऑपरेटिव पित्त जल निकासी की सुरक्षा स्थापित नहीं की गई है।
बिलीरुबिन के स्तर में कमी के बाद उपचार। पित्त नलिकाओं के जल निकासी की देखभाल।
जल निकासी की सफलता काफी हद तक अस्पताल में उपकरणों की पूरी श्रृंखला की उपलब्धता और हस्तक्षेप करने वाले सर्जन के अनुभव पर निर्भर करती है। हमारे विभाग में, आंत में पित्त के सामान्य मार्ग की बहाली के साथ बाहरी-आंतरिक जल निकासी की सफलता 98-99% है।
यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों के बाहर पीलिया के लिए प्रतिरोधी सर्जरी की आवश्यकता वाले रोगियों में प्रीऑपरेटिव पित्त जल निकासी का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। प्रतिरोधी पीलिया के रोगी विभिन्न पैथोफिजियोलॉजिकल परिवर्तनों से गुजरते हैं जो यकृत, गुर्दे, हृदय और प्रतिरक्षा प्रणाली को प्रभावित करते हैं। अंतिम प्रमुख शल्य प्रक्रिया से पहले पित्त की रुकावट को अस्थायी रूप से हटाने के रोगी को संभावित लाभ के बारे में काफी विवाद है।
ऑब्सट्रक्टिव पीलिया के रोगियों में प्रीऑपरेटिव बाइल ड्रेनेज बनाम प्रीऑपरेटिव नॉन-बायल ड्रेनेज के लाभों और जोखिमों का आकलन करना। दस्तावेज़ खोज रणनीति। हमने तुलना करने वाले सभी यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों को शामिल किया शल्यक्रियाआकार, भाषा और प्रकाशन की स्थिति की परवाह किए बिना, प्रीऑपरेटिव पित्त जल निकासी के साथ या बिना प्रतिरोधी पीलिया।
मामले में, जब रक्त में बिलीरुबिन के स्तर में कमी के बाद, एक कट्टरपंथी सर्जिकल हस्तक्षेप करना संभव है (यानी, प्रतिरोधी पीलिया के मूल कारण को पूरी तरह से समाप्त करना), इस ऑपरेशन के दौरान या बाद में जल निकासी को हटा दिया जाता है। ऐसे मामलों में जहां प्रक्रिया अक्षम है, कुछ दिनों के बाद जल निकासी अवरुद्ध हो जाती है और रोगी के पास निरंतर आधार पर रहती है। इसे धोना चाहिए - दिन में एक बार, जल निकासी में 20 मिलीलीटर खारा डालकर। यह पित्त लवण या तथाकथित "कीचड़" - मोटी स्थिर पित्त के साथ इसके तेजी से "रुकावट" से बचने के लिए किया जाता है। मरीजों को ऐसी दवाएं दी जाती हैं जो पित्त को "पतली" करती हैं, जैसे कि उर्सोसन। इन सभी उपायों के बावजूद हर 4-6 महीने में नाले को बदलना पड़ता है। यह बहुत जल्दी होता है, क्योंकि पित्त नलिकाओं को बार-बार पंचर करने की आवश्यकता नहीं होती है और जल निकासी चैनल पहले ही बन चुका होता है।
हालांकि, यहां तक कि एक रोगी में लंबे समय तक एक विदेशी शरीर की उपस्थिति, भले ही वह बैग के बिना एक पतली प्लास्टिक ट्यूब हो, मनोवैज्ञानिक असुविधा का कारण बनती है और जीवन की गुणवत्ता को कम करती है। अपने आप से, जल निकासी को विस्थापित किया जा सकता है, जब भोजन आंत से पित्त नलिकाओं में अपने उद्घाटन के माध्यम से प्रवेश करता है तो सूजन का कारण बनता है; बाहरी जल निकासी चैनल और गंदे कपड़ों के माध्यम से पित्त का संभावित "रिसाव"।
प्रतिरोधी पीलिया में पित्त नलिकाओं का स्टेंटिंग।
इन जटिलताओं से बचने के लिए, एक निष्क्रिय घातक प्रक्रिया वाले रोगियों में (कुछ मामलों में और प्रतिरोधी पीलिया के अन्य कारणों के साथ), एक पित्त नली का स्टेंटिंग ऑपरेशन विकसित किया गया था। वास्तव में, यह जल निकासी संचालन की एक तार्किक निरंतरता है, और, यदि संभव हो तो, एक स्थिर रोगी द्वारा जीवित रहने के लिए संतोषजनक पूर्वानुमान के साथ किया जाता है।
पित्त नलिकाओं का स्टेंटिंग आमतौर पर जल निकासी ऑपरेशन के 1-4 सप्ताह बाद किया जाता है, बिलीरुबिन के स्तर को कम करने और रोगी को तैयार करने की गतिशीलता का आकलन करने के बाद। यह उसी पहुंच के माध्यम से किया जाता है - मौजूदा जल निकासी के माध्यम से आंत में एक पतला कंडक्टर डाला जाता है, जिसके बाद जल निकासी ट्यूब हटा दी जाती है। इस कंडक्टर के साथ एक विशेष गुब्बारा डाला जाता है, जो सख्त (सौम्य या घातक) के अंदर स्थित होता है, और सामान्य पित्त नली के "प्लास्टी" के लिए एक मिनट के लिए खोला जाता है - यानी। इसमें एक जाली धातु संरचना डालने की संभावना के लिए इसका विस्तार करना - एक स्टेंट।
खुले हुए गुब्बारे का व्यास 6-8mm है। गुब्बारे को फुलाकर हटा दिया जाता है, और उसी तार के माध्यम से एक स्टेंट डाला जाता है।
कोलांगियोग्राफी के अनुसार स्टेंट का आकार पहले से निर्धारित किया जाता है। अधिकांश आधुनिक स्टेंट एक विशेष सामग्री के साथ लेपित होते हैं (यह बाहर से कपड़े जैसा दिखता है)। इस तरह के स्टेंट को "ग्राफ्ट" कहा जाता है और इसके माध्यम से "ट्यूमर के विकास" का प्रतिशत बहुत कम होता है - और इसलिए प्रतिरोधी पीलिया की पुनरावृत्ति होती है।
स्टेंट (गुब्बारे की तरह) एक विशेष वितरण प्रणाली पर लुढ़का हुआ है, जो काफी पतला है और उस चैनल के अतिरिक्त विस्तार की आवश्यकता नहीं है जिसमें नाली पहले स्थित थी।
स्टेंट घाव है और इस तरह से खोला जाता है कि सख्ती बंद हो जाए, लेकिन शेष पित्त नलिकाओं को अवरुद्ध न करें।
यदि आवश्यक हो, तो गुब्बारे और स्टेंट को खोलते समय, अंतःशिरा संज्ञाहरण के अतिरिक्त का उपयोग किया जाता है। स्टेंट की स्थापना के बाद, रोगी को कई दिनों तक शल्य चिकित्सा विभाग की स्थितियों में देखा जाता है, फिर, यह सुनिश्चित करने के बाद कि कोई जटिलता नहीं है, उन्हें उपचार जारी रखने के लिए छुट्टी दे दी जाती है (कीमोथेरेपी, विकिरण चिकित्सा, फोटोडायनामिक थेरेपी) विशेष संस्थान या निवास स्थान पर (रोगसूचक चिकित्सा)।
ऑब्सट्रक्टिव पीलिया एक ऑपरेशन की कीमत है जहां पित्त नलिकाओं की निकासी और स्टेंटिंग की जाती है।
सेंट पीटर्सबर्ग के अधिकांश अस्पतालों में, न्यूनतम इनवेसिव ऑपरेशन शुल्क के लिए किए जाते हैं, क्योंकि। महंगे उपभोग्य सामग्रियों और अनुभवी विशेषज्ञों की उपलब्धता की आवश्यकता होती है। सिटी हॉस्पिटल नंबर 40 अनिवार्य चिकित्सा बीमा कार्यक्रम के तहत हाई-टेक विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए कोटा के अनुसार, सेंट पीटर्सबर्ग के निवासियों को इस तरह के ऑपरेशन मुफ्त में करने का अवसर प्रदान करता है।
पित्ताशय की थैली और उसके आसपास के अंगों के कई रोग, जैसे कि कोलेलिथियसिस और ट्यूमर, नलिकाओं के संपीड़न का कारण बन सकते हैं। इससे आंतों की गुहा में पित्त के प्रवाह का उल्लंघन होता है और प्रतिरोधी पीलिया की घटना होती है। प्रभावी तरीकास्वास्थ्य और जीवन के लिए इस दुर्जेय स्थिति को रोकने के लिए पित्ताशय की थैली और नलिकाओं का शल्य चिकित्सा जल निकासी है।
यांत्रिक या दूसरे शब्दों में सबहेपेटिक पीलिया पाचन तंत्र के रोगों की एक गंभीर जटिलता है और पेट की गुहाऔर पित्ताशय की थैली के जल निकासी के लिए एक सीधा संकेत। पैथोलॉजिकल प्रक्रिया में मूत्राशय से ग्रहणी के लुमेन में पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन होता है। इससे रक्त में बिलीरुबिन की मात्रा में वृद्धि होती है और परिणामस्वरूप, शरीर में नशा होता है।
सबहेपेटिक पीलिया किसी भी उम्र में हो सकता है और सौम्य और घातक दोनों हो सकता है।
ट्यूमर और कोलेलिथियसिस के कारण सबसे आम यांत्रिक रुकावट।
वीडियो में, डॉक्टर पित्ताशय की थैली के सामान्य रोगों, उपचार के तरीकों और विकृति के परिणामों के बारे में बात करता है।
जल निकासी के प्रकार
अधिकांश मामलों में, एक विशेष प्रकार के सर्जिकल हस्तक्षेप का उपयोग अस्थायी रूप से या स्थायी रूप से लक्षणों को समाप्त करने के लिए किया जाता है - पित्त पथ और मूत्राशय का जल निकासी।
इस सर्जिकल हस्तक्षेप के निम्नलिखित प्रकार हैं:
- बाहरी - मूत्राशय की सामग्री का बहिर्वाह विशेष रूप से स्थापित कंडक्टरों के माध्यम से बाहरी रिसीवर में होता है।
- बाहरी-आंतरिक - अधिकांश पित्त डॉक्टर द्वारा गठित चैनल के माध्यम से आंत में प्रवेश करता है, और शेष सामग्री बाहरी रिसीवर में जाती है।
- आंतरिक जल निकासी - इसके साथ, वाहिनी का एक एंडोप्रोस्थेसिस शल्य चिकित्सा द्वारा बनाया जाता है, जो पित्त के सामान्य मार्ग को सुनिश्चित करता है।
उपचार पद्धति का चुनाव रोग प्रक्रिया की प्रकृति, उम्र, सहवर्ती रोगों और रोगी की हृदय प्रणाली की स्थिति पर निर्भर करता है।
यह आगे की सर्जरी के लिए मरीजों को तैयार करने के तरीकों में से एक है। हस्तक्षेप कम दर्दनाक है, विशेष प्रशिक्षण की आवश्यकता नहीं है और रोगियों के किसी भी समूह में किया जा सकता है।
इस तकनीक के फायदों में मूत्राशय की सामग्री, मवाद और रक्त के प्रवाह को नियंत्रित करने की क्षमता शामिल है। कैथेटर के माध्यम से, सूजन प्रक्रिया को खत्म करने के लिए एंटीसेप्टिक समाधान के साथ सिस्टिक गुहा और नलिकाओं को धोना संभव है। जल निकासी की स्थापना के लिए किए गए सर्जिकल एक्सेस के माध्यम से, पत्थरों को निकालना भी संभव है, साथ ही नलिकाओं के लुमेन को कम करने वाले निशान भी।
विधि के लिए मतभेद हैं:
- रक्त के थक्के का उल्लंघन, 50 ग्राम / एल से नीचे प्लेटलेट्स के स्तर में कमी।
- जलोदर, गंभीर जिगर की विफलता।
- एक घातक नवोप्लाज्म के व्यापक, कई मेटास्टेस।
- कैथेटर के रास्ते में जिगर के हाइपरवास्कुलर ट्यूमर की उपस्थिति।
सर्जिकल हस्तक्षेप करने के बाद, जल निकासी ट्यूब की निरंतर निगरानी आवश्यक है। कैथेटर को पहले दिन नोवोकेन और हेपरिन के साथ खारा के मिश्रण से फ्लश किया जाना चाहिए।
बाद के दिनों में, थक्कों को हटाने और रुकावट को रोकने के लिए प्रतिदिन 20 मिलीलीटर खारा को जल निकासी लुमेन में इंजेक्ट किया जाता है। तीव्र अवधि को रोकने और सामान्य स्थिति में सुधार करने के बाद, डॉक्टर ऑपरेशन के अगले चरण को अंजाम दे सकते हैं, जिसका उद्देश्य आंत में मूत्राशय की सामग्री के सामान्य मार्ग को बहाल करना है।
पित्त पथ के बाहरी जल निकासी से गुजरने वाले मरीजों को समय-समय पर जांच से गुजरना चाहिए, बिलीरुबिन और रक्त इलेक्ट्रोलाइट्स के स्तर का निर्धारण करना चाहिए। शरीर से बड़ी मात्रा में पित्त को हटाने से हाइपोनेट्रेमिया हो सकता है और सामान्य स्थिति बिगड़ सकती है।
बाहरी-आंतरिक और आंतरिक जल निकासी
पित्त नलिकाओं का आंतरिक जल निकासी उन्नत ऑन्कोपैथोलॉजी वाले रोगियों के लिए एक उपशामक उपचार के रूप में किया जाता है। इस मामले में, एक स्थायी एंडोप्रोस्थेसिस स्थापित किया जाता है, जो आंतों की गुहा में पित्त के सामान्य प्रवाह को सुनिश्चित करता है।
बाहरी-आंतरिक प्रकार के जल निकासी को सबसे प्रभावी माना जाता है। इस प्रकार के ऑपरेशन के साथ, ट्यूब की धैर्य को नियंत्रित करना संभव है, एंटीसेप्टिक समाधान के साथ जल निकासी को फ्लश करें। इसके अलावा, अधिकांश पित्त उत्सर्जित नहीं होता है, लेकिन एक विशेष सम्मिलन के माध्यम से ग्रहणी में प्रवेश करता है, जिससे इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी की घटना को रोका जा सकता है।
कैथेटर को एंडोस्कोपिक और साथ ही परक्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक ड्रेनेज द्वारा रखा जा सकता है। तकनीक की पसंद रोग प्रक्रिया के स्थानीयकरण पर निर्भर करती है जिससे पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन हुआ।
इस सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए धन्यवाद, रोगी को मुख्य ऑपरेशन (पत्थरों, ट्यूमर को हटाने), और उपशामक उपचार के मामले में, रोगियों के जीवन को 1 वर्ष तक बढ़ाने के लिए बेहतर ढंग से तैयार करना संभव है।
ऑपरेशन कैसे किया जाता है
कोलेडोकस का सर्जिकल बाहरी जल निकासी एक सरल प्रक्रिया है, जिसकी अवधि औसतन 1.5-2 घंटे है। विशेष तैयारी की आवश्यकता नहीं है, प्रक्रिया को आपातकालीन आधार पर और योजना के अनुसार दोनों तरह से किया जा सकता है।
ऑपरेशन कई चरणों में किया जाता है:
- नियोजित हस्तक्षेप की पूर्व संध्या पर, रक्त जमावट प्रणाली का आकलन करने के लिए एक सामान्य रक्त परीक्षण और एक कोगुलोग्राम पास करना आवश्यक है।
- सर्जरी के दिन, नियोजित रोगियों को संक्रामक जटिलताओं को रोकने के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा निर्धारित की जाती है। हस्तक्षेप के दौरान ही, रोगी सचेत रहता है। दर्द निवारक और शामक एक स्थापित शिरापरक कैथेटर के माध्यम से रक्त में प्रवेश करते हैं।
- एक्स-रे रूम की स्थितियों में जल निकासी की स्थापना की जाती है। रोगी के ऑपरेटिंग टेबल पर होने के बाद, एक उपकरण इससे जुड़ा होगा जो रक्तचाप, नाड़ी और अन्य महत्वपूर्ण संकेतों को नियंत्रित करता है, और ऑपरेशन के क्षेत्र को बेहतर ढंग से देखने के लिए इसके विपरीत पेश किया जाएगा।
- एक कंट्रास्ट एजेंट के इंजेक्शन के बाद स्क्रीन पर प्राप्त एक्स-रे छवि के नियंत्रण में, सर्जन यकृत क्षेत्र में एक स्थानीय संवेदनाहारी समाधान इंजेक्ट करता है, जिसके बाद एक कैथेटर को एक छोटे चीरे के माध्यम से अवरुद्ध पित्त पथ में डाला जाता है, ऊपर ग्रहण स्थल।
- कैथेटर बाँझ खारा के साथ प्लावित है मुक्त अंतबाहर लाया जाता है, त्वचा पर लगाया जाता है और पित्त प्राप्त करने के लिए एक विशेष बैग से जुड़ा होता है।
- इस प्रक्रिया के बाद, रोगी को आगे के अवलोकन के लिए वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है।
हस्तक्षेप के दौरान आंतरिक जल निकासी की स्थापना के संकेत के साथ, जल निकासी ट्यूब के अलावा, जो पित्त को बाहर ले जाती है, एक एंडोप्रोस्थेसिस को ग्रहणी में स्थापित किया जाता है ताकि कोलेडोकस से पित्त के बहिर्वाह को सुनिश्चित किया जा सके, पत्थर द्वारा इसकी रुकावट की साइट के ऊपर। . भविष्य में, अस्थायी ट्यूब जिसके माध्यम से पित्त बाहर की ओर बहता है, हटा दिया जाता है, और सामग्री का बहिर्वाह आदी एंडोप्रोस्थेसिस के साथ होता है।
स्थायी नालियां धातु, पॉलीइथाइलीन और अन्य गैर-प्रतिक्रियाशील पॉलिमर से बनी होती हैं। विशेषज्ञ धातु के कृत्रिम अंग पसंद करते हैं, क्योंकि उनके पास लंबे समय तक सेवा जीवन होता है।
ऑपरेशन की सफलता काफी हद तक निदान विकृति, सामान्य पित्त नली के संकुचन की जगह और औसतन 90% पर निर्भर करती है। शेष रोगी आंशिक विघटन प्राप्त करने का प्रबंधन करते हैं, जिससे उनके जीवन की गुणवत्ता में भी काफी सुधार होता है।
