Весьма важным этапом при наружной и наружновнутренней холангиостомии является фиксация катетера. Трубку обязательно подшивают к коже дважды и дополнительно фиксируют лейкопластырем, при этом катетер не должен находиться в натянутом положении. Больному необходимо самому контролировать наружное положение дренажа.

С этой целью на него наносят метки несмывающимися чернилами , которые и являются ориентиром. Уход за дренажной трубкой включает ежедневное промывание ее стерильными растворами 0,25% новокаина или физиологическим раствором в объеме 3-5 мл без гиперпрессии. Соблюдение правил ухода за дренажной трубкой значительно продлевает срок ее службы и является профилактикой холангита.

При наружном дренировании желчных протоков в первые сутки по дренажу может поступать вязкая, застойная с мелкими сгустками. Если дренажная трубка перестает функционировать, то необходимо ее промыть или ввести в ее просвет проволочный проводник с обязательным рентгенологическим контролем и фистулохолангиографией.

При значительном поступлении желчи наружу (500-700 мл в сутки) уже через 4-6 дней у больного могут развиться электролитные нарушения, поэтому, начиная со 2-3-х суток после наружного дренирования желчных протоков, необходима реинфузия желчи. Больные пьют собственную желчь или ее вводят через назогастральный зонд.

Поступление по наружновнутреннему дренажу мутной , светло-желтого цвета жидкости, иногда около 1 л в сутки, свидетельствует о ретроградном рефлюксе дуоденального содержимого. В таких случаях необходимо закрыть проксимальный конец дренажа и после фистулографии под рентгенологическим контролем подтянуть дренаж наружу. Следует помнить, что при этом не должно быть какого-либо натяжения катетера.

Кроме того, чрезмерное извлечение катетера может привести к тому, что одно из боковых отверстий окажется вне ткани печени и тогда желчь начнет поступать в свободную брюшную полость. Поэтому все перемещения дренажа необходимо осуществлять после фистулохолангиографии под рентгенологическим контролем. При длительном нахождении дренажа не исключена возможность его выпадения наружу. Это может возникнуть случайно, например во время сна или перекладывания больного.
В этих случаях крайне редко удается установить дренаж по старому свищевому каналу. Чаще приходится выполнять повторную ЧЧХС.

Клинические проявления холангита , как правило, свидетельствуют о нарушении проходимости дренажа и требуют его замены. Эта процедура выполняется под рентгенологическим контролем. В старый дренаж устанавливают проволочный проводник и его удаляют. По проводнику проводят новую дренажную трубку. Попытки замены катетера без использования проволочного проводника часто оказываются безуспешными.

Механическая желтуха возникает в случае нарушения оттока желчи от печени в двенадцатиперстную кишку.

В результате составные части желчи (главным образом билирубин и желчные кислоты) поступают в кровь. Этот процесс оказывает токсическое влияние на весь организм, формируется печеночная недостаточность.

Причины и симптомы механической желтухи

У 40–67% пациентов механическую желтуху провоцируют опухоли. Нарушение оттока желчи вызывают:

• образования, расположенные рядом с желчевыводящими путями, которые сдавливают их снаружи;
• метастазы рака в печень, сдавливающие вне- или внутрипеченочные протоки;
• новообразования в самих желчных протоках.

В основном это злокачественные опухоли, которые обнаруживают себя достаточно поздно, их отличает способность проникать сквозь тканевые барьеры и рецидивировать.

Механическая желтуха при опухолях проявляется желтым окрашиванием кожи, склер глаз и слизистых оболочек, зудом кожи, тупыми болями в подложечной области, обесцвечиванием стула и темной окраской мочи.

Главную опасность при желтухе представляет попадающий в кровь билирубин, который нарушает практически все биохимические процессы в организме. Высокий уровень билирубина делает невозможным проведение химиотерапии или радикальной операции по удалению опухоли.

Подходы к лечению механической желтухи

Консервативное лечение при опухолевом происхождении механической желтухи неэффективно, так как при это не устраняется главная ее причина. Более того, желтуха может прогрессировать, так как со временем проходимость желчевыводящих путей становится все хуже. Инфузионная терапия может снизить содержание билирубина в крови, но первоочередная задача при лечении опухолей печени - восстановление оттока желчи.

Так как пациенты с уже сформировавшейся механической желтухой поступают на лечение довольно поздно, то лечение разделяют на 2 этапа - временное желчеотведение с дальнейшим проведением радикальной операции. Такой подход позволяет снизить смертность и количество послеоперационных осложнений.

Хирургические методики позволяют не только избавиться от механической желтухи, но и подготовиться к радикальной операции по удалению опухоли. Разработано несколько подходов - эндоскопический, чрескожный, интраоперационный (во время проведения другой операции). Перед проведением любого вмешательства проводится тщательная визуализация поражения с помощью ультразвука и рентгенологических методик.

Эндоскопические методы лечения механической желтухи

Дренирование с помощью специального катетера помогает хорошо разгрузить желчевыводящие протоки, а также промыть их, что необходимо при гнойном воспалении. Катетер представляет собой полиэтиленовую трубку со множеством отверстий на конце. Такой дренаж хорошо переносится пациентами и может быть установлен на срок до нескольких недель. Из минусов его можно отметить достаточную сложность установки катетера, невозможность катетеризации при поражении внутрипеченочных протоков и в месте их раздвоения, а также необходимость ежедневного контроля проходимости трубки.

При поражении опухолью внепеченочных протоков, когда выполнить радикальную операцию невозможно, пациенту выполняется стентирование - установка тонкой упругой трубки, поддерживающей желчный проток в расправленном состоянии. Таким образом, стент позволяет желчи свободно выходить из печени. Его заводят по проводнику после эндоскопического обследования пациента.

Стентирование проводят после ликвидации воспаления. Стенты сохраняют проходимость от 3 до 6 месяцев (металлические - дольше), после чего требуют замены. К минусам пластиковых протезов относят возможность перемещения их в кишечник, а также забивание просвета желчью или прорастание опухолью.

Чрескожное чреспеченочное дренирование

Чрескожное дренирование (то есть обеспечение оттока желчи) может быть:

• наружным;
• наружно-внутренним;
• выполненным при помощи техник эндопротезирования.

Наружное дренирование обеспечивает отхождение желчи по катетеру из организма. При этом, однако, потери желчи приводят к расстройствам работы желудочно-кишечного тракта, поэтому выделенную желчь направляют, как правило, обратно в систему пищеварения. Наружное дренирование используется в крайних случаях, когда невозможно завести катетер дальше опухолевого сужения. Уже в начале 60-х годов прошлого века наружное дренирование применялось как этап подготовки к операции, а также как способ улучшения состояния неоперабельных больных.

При наружно-внутреннем дренировании пациенту на несколько дней устанавливают наружный катетер, за это время отек в зоне сужения спадает, благодаря чему катетер удается провести дальше - в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, желчь направляется в ЖКТ, где выполняет свою функцию.

При чрескожном эндопротезировании желчных протоков в место их сужения опухолью вставляется пластиковый протез, замещающий часть их стенки. К недостаткам методики можно отнести высокую травматичность при проведении через печень, возможность миграции протеза в кишечник, быструю закупорку.

Интраоперационные методы

В половине случаев радикальная операция при механической желтухе заканчивается формированием отверстия для отвода желчи в ЖКТ или дренированием протоков. При формировании отверстия для отвода желчи желчный пузырь чаще всего соединяют с тонким кишечником.

Специалисты стараются отдавать предпочтение малоинвазивным способам коррекции механической желтухи в онкологии, в каждом случае выбор того или иного метода операции совершается индивидуально.

Страница 76 из 126

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы, особенно осложненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией, печеночно-почечной недостаточностью.
Наряду с прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достигнуты значительные успехи в разработке новых способов предоперационной подготовки и лечения больных. Среди них важное место занимают различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чреспапиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование - эндопротезирование [Савельев B.C. и др., 1977; Маят B.C. и др., 1978; Сотников В.Н.и др., 1979; Петровский Б.В. и др.,].
Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во- вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.
2.324. Варианты эндоскопического дренирования желчевыводящих протоков (схема).
1а - рак общего желчного протока, б - наружное чреспеченочное и чрезназальное дренирование, в - эндопротезирование; 2а - рак общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, б - наружное чрезназальное и чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков, в - холецистостомии, эндопротезирование; 3а - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз, холангит, б - эндоскопическая папиллотомия, в - чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков.

Аппаратура и инструменты.

При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндопротезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченочное, чрезназальное, чреспапиллярное).
Эндопротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15-20 см, а диаметр - 2-3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет: 1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.
При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспеченочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреспеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей на уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дренирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря показано при остром холецистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.
Перспективно одновременное проведение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков и БСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) лицам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).
Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирование) и наружное (чрезназальное) дренирование [Петровский Б.В. и др., 1981.].

Методика.

Дренирование желчных протоков может быть ретроградным и антеградным, наружным и внутренним (рис. 2.324), временным и длительным.
Методика ретроградного дренирования желчных протоков аналогична методике ЭРПХГ (см. 2.1.4).
При длительном внутреннем дренировании (эндопротезирование) желчных протоков эндопротезы устанавливают по методу, аналогичному методике Сельдингера. В большинстве случаев папиллотомом предварительно рассекают «крышу» ампулы БСД. В результате облегчаются манипуляции по введению эндопротеза, так как в БСД образуется достаточно широкое (6-10 мм) отверстие. После холангиографии под контролем зрения в БСД и далее через зону обструкции вводят мандрен, а по мандрену с помощью катетера-толкателя проводят эндопротез и устанавливают его в одном из внутрипеченочных протоков таким образом, чтобы его дистальный конец выступал в просвет двенадцатиперстной кишки на 3-5 см. Благодаря многочисленным перфорациям протеза происходит восстановление желчеотделения.
Эндопротезирование только начинают внедрять в клиническую практику, но накопленный опыт свидетельствует о перспективности метода [Петровский Б.В. и др., 1981.].
Временное наружное чрезназальное дренирование желчных протоков производят длинным (1500 мм) рентгеноконтрастным катетером (рис. 2.325). Его устанавливают в желчных протоках по описанной выше методике. Эндоскоп осторожно извлекают, фиксируя положение катетера. После извлечения эндоскопа по катетеру вводят контрастное вещество и контролируют правильность положения катетера, так как при удалении эндоскопа он легко может выпасть в двенадцатиперстную кишку.
2.325. Холангиография через наружный чрезназальный дренаж общего печеночного протока.

После успешно произведенной операции проксимальный конец катетера выводят через нос, фиксируют и подключают к сосуду для сбора желчи. Если катетер сместился и выпал в кишку, то операцию повторяют или производят внутреннее дренирование эндопротезом. Для уменьшения раздражающего действия на носоглотку трансназально проведенный катетер можно смазать анестезирующей пастой или гелем.
По катетеру в сутки отделяется до 500 мл желчи. Для профилактики гнойных осложнений рекомендуется трижды в день промывать желчные протоки раствором антибиотиков, а при наличии конкрементов и «замазки» к антибиотикам добавлять 25 000 ЕД гепарина [Петровский Б.В. и др., 1981].
Антеградно катетер может быть установлен с помощью лапароскопической чреспеченочной пункции над зоной обструкции в желчных протоках и желчном пузыре. Противоположный конец катетера выводят наружу или под контролем лапароскопа проводят в желчные пути дистальнее зоны обструкции. В первом случае будет осуществлено наружное дренирование, во втором - внутреннее.
Наружное дренирование - менее благоприятный способ отведения желчи. Его недостатками являются опасность развития холангита и сепсиса, возможность выпадения катетера, подтекание желчи мимо него, потеря жидкости и электролитов, негативный эффект от использования желчеприемника. В связи с этим наружное дренирование следует чаще применять как метод предоперационной подготовки больных.
Внутреннее антеградное дренирование эндопротезами может быть временным и длительным. Особого внимания оно заслуживает как метод лечения больных с неоперабельными злокачественными новообразованиями.
При чреспеченочном дренировании желчных протоков можно использовать несколько методик. Одна из них аналогична широко известной методике Сельдингера и включает следующие этапы: пункцию протоков или пузыря иглой, введение мандрена, извлечение иглы и введение катетера.
Можно использовать и рентгеноконтрастный катетер, надетый на иглу. В отличие от предыдущей эта методика проще и безопаснее, так как катетер плотно прилегает к стенкам пункционного канала печени и предотвращает истечение желчи и кровотечение.
Прокол брюшной стенки для дренирования системы правого печеночного протока, как и для холангиографии, производят в восьмом - десятом межреберьях по передней и средней подмышечной линиям, а системы левого печеночного протока - через субстернальный промежуток (см. 2.1.9). При установлении катетера и эндопротеза для обеспечения надежности и безопасности операции используют методику Сельдингера либо пунктируют внутрипеченочные желчные протоки иглой-мандреном.
Эндопротезирование имеет несомненные преимущества перед наружным дренированнием желчных протоков. Протез может находиться в желчных протоках длительное время, но при необходимости его легко извлечь с помощью эндоскопа.
При чреспеченочном дренировании желчного пузыря точка прокола передней брюшной стенки в правом подреберье и место пункции печени (рис. 2.326) выбирают индивидуально под контролем лапароскопа. Изогнутый троакар позволяет осуществлять дренирование желчного пузыря по кратчайшему и безопасному пути в подреберье, а прокол в межреберьях таит в себе угрозу развития пневмоторакса.
Проколов троакаром желчный пузырь в области его ложа, из троакара извлекают стилет, через гильзу вводят катетер (рис. 2.327), желчный пузырь промывают антисептиками и производят холецистохолангиографию. Катетер фиксируют к коже шелком.
Для дренирования желчного пузыря лучше пользоваться балонными катетерами (рис. 2.328 и 2.329).
Анализируя существующие методики дренирования желчных протоков, трудно отдать предпочтение какой-либо из них. Видимо, лучшая из них та, которой лучше владеет врач.
2.326. Лапароскопия. Прокол печени при чреспеченочной пункции желчного пузыря (эндофото).

1. Лапароскопия. Чреспеченочный дренаж желчного пузыря (эндофото).

Ретроградное дренирование считают показанным лишь при холедохолитиазе и панкреатите, когда имеется неполная окклюзия желчных протоков и необходимо временное дренирование.

1. Холангиограмма того же больного через 7 дней. Уменьшение диаметра внепеченочных желчных протоков и размеров желчного пузыря.

1. Холангиограмма у больного раком головки поджелудочной железы. Дренирование желчного пузыря баллонным катетером под контролем лапароскопа.

Неудачи, опасности и осложнения.

В связи с разнообразием способов операций многообразны неудачи и осложнения. Главными неудачами при операции дренирования желчевыводящей системы являются невозможность уточнить локализацию и произвести пункцию желчных протоков и желчного пузыря, затруднения при проведении мандрена, катетера и протеза через область обструкции, выпадение катетера и протеза и др. Их частота достигает 5-14%.
Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и протоков, особенно при механической желтухе, опасно, поэтому к нему необходимо тщательно подготовиться. Наличие специального инструментария и опыта исполнителя, знание особенностей анатомии желчевыводящей системы, уровня желчной гипертензии и характера изменений печени - вот далеко не полный перечень обязательных условий, обеспечивающих безопасное и успешное проведение операции.
При проведении лапароскопического дренирования желчного пузыря и желчных протоков может возникнуть целый ряд осложнений: кровотечение, истечение желчи, инфицирование желчевыводящей системы, выпадение дренажа из пузыря и протоков, погружение дренажа в брюшную полость, перитонит и др. Частота осложнений по данным Н.Е. Чернеховской (1979), составляет 5,7 %, а по нашим - 21 %.
Одни осложнения возникают в момент проведения эндоскопических операций, их рано диагностируют; для ликвидации таких осложнений необходимы экстренные хирургические вмешательства. Другие развиваются в разные сроки после операций и причинами их возникновения является, как правило, неправильное ведение послеоперационного периода. Наш опыт позволил сделать вывод, что при длительной желтухе, приводящей к выраженным изменениям печени, выбирая лапароскопическую операцию, следует отдавать предпочтение не дренированию, а холецистостомии.
Основываясь на результатах анализа частоты и характера послеоперационных осложнений, мы считаем особенно перспективным чреспапиллярное внутреннее и наружное дренирование желчных протоков.
У 12 больных развились холангиты. обусловленные непосредственно вмешательством, а у 7 других больных осложнения не были связаны с дренированием. Из 181 больною умерли 6 (3,5%), причем только у 1 из них причиной смерти были осложнения дренирования.
При транспапиллярном эндопротезировании из 21 больного осложнения отмечены авторамп у 6 (28,6%), из них у 5 они были связаны с операцией (холангиты -у 4, кровотечение у 1). Из 21 больного умерли 2, причем смерть одного наступила в связи с развившимся осложнением (холангит). Б.В. Петровский и соавт. (1981) на 14 транспапиллярных операций не отметили ни одного осложнения.
Ближайшие и отдаленные результаты, Чреспеченочное дренирование желчных протоков и желчного пузыря выполнено нами у 54 больных, из них у 37 - при доброкачественных заболеваниях и у 17 - при злокачественных. Эти операции 29 больным произведены с лечебной целью, а 25 - при предоперационной подготовке. При злокачественных обструкциях паллиативные операции были основным и единственным методом лечения неоперабельных больных, так как обеспечивали декомпрессию желчевыводящей системы, устраняли тяжелые клинические проявления и продляли жизнь больных (рис. 2.330- 2.332).
Подтверждением этого служат данные Н.Е. Чернеховской (1979). В ее наблюдениях чреспеченочное дренирование желчного пузыря у больных со злокачественными заболеваниями желчевыводящей системы позволило улучшить состояние 62 (94%) из 69 больных в сроки от 8 до 20 дней, причем у 19 из них была полностью ликвидирована желтуха. Эти результаты приобретают особое значение при учете того факта, что послеоперационная летальность у этих больных в настоящее время достигает 33%, а при наличии метастазов - 59%.

1. Холангиограмма того же больного. Эндопротез введен в двенадцатиперстную кишку.

1. Холангиограмма. Рак общего желчного протока. Лапароскопическое эндопротезирование желчных протоков, дренаж установлен над областью обструкции.

2.332. Холангиограмма. Рак общего печеночного протока. Одномоментное эндопротезирование.

При желтухе различной этиологии особенно эффективно ретроградное внутреннее и наружное дренирование. Таким образом, эндоскопические операции, направленные на устранение воспаления и желчной гипертензии, а также восстановление проходимости желчных протоков, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения больных с различными осложнениями заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области.

Многие заболевания желчного пузыря и окружающих его органов, такие как желчнокаменная болезнь и опухоли, могут провоцировать сдавливание протоков. Это приводит к нарушению поступления желчи в кишечную полость и возникновению механической желтухи. Эффективным способом купировать это грозное для здоровья и жизни состояние, является хирургическое дренирование желчного пузыря и протоков.

Механическая или другими словами подпеченочная желтуха, является серьезным осложнением заболеваний органов пищеварительного тракта и брюшной полости и прямым показанием к дренированию желчного пузыря. Патологический процесс заключается в нарушении оттока желчи из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повышению содержания билирубина в крови и, как следствие, к интоксикации организма.

Подпеченочная желтуха может возникать в любом возрасте и носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Наиболее часто встречается механическая непроходимость, обусловленная опухолями и желчнокаменной болезнью.

На видео врач рассказывает о распространенных заболеваниях желчного пузыря, методах лечения и последствиях патологий.

Виды дренирования

В подавляющем большинстве случаев для временного или постоянного устранения симптомов используется особый вид хирургического вмешательства - дренирование желчевыводящих путей и пузыря.

Существуют следующие виды данного оперативного вмешательства:

• Наружный - отток пузырного содержимого происходит по специально установленным проводникам к внешнему приемнику.
• Наружно-внутренний - большая часть желчи поступает в кишку по сформированному врачом каналу, а оставшееся содержимое идет в наружный приемник.
• Внутреннее дренирование - при нем хирургически формируется эндопротез протока, обеспечивающий нормальный пассаж желчи.

Выбор метода лечения зависит от характера патологического процесса, возраста, сопутствующих заболеваний и состояния сердечно-сосудистой системы пациента.

Является одним из методов подготовки больных к дальнейшей операции. Вмешательство малотравматично, не требует специальной подготовки и может проводиться у любых групп больных.

К достоинствам данной методики относят возможность контроля за поступлением содержимого пузыря, гноя и крови. Через катетер можно производить промывание пузырной полости и протоков растворами антисептиков, с целью устранения воспалительного процесса. Через операционный доступ, осуществляемый для установки дренажа, можно также удалить камни, а также иссечь сужающие просвет протоков рубцы.

Противопоказаниями к методу являются:

• Нарушение свертываемости крови, снижение уровня тромбоцитов ниже 50 Г/л.
• Асцит, тяжелая печеночная недостаточность.
• Обширные, множественные метастазы злокачественного новообразования.
• Наличие гиперваскулярных опухолей печени на пути установки катетера.

После выполнения хирургического вмешательства, необходим постоянный контроль за дренажной трубкой. Катетер следует промывать смесью физиологического раствора с новокаином и гепарином в первые сутки.

В последующие дни в просвет дренажа ежедневно вводится по 20 мл физраствора с целью удаления сгустков и профилактики обтурации. После купирования острого периода и улучшения общего состояния, врачи могут провести следующий этап операции, направленный на восстановление нормального пассажа пузырного содержимого в кишку.

Больным, которым было проведено наружное дренирование ЖВП, следует периодически проходить обследование, определять уровень билирубина и электролитов крови. Удаление из организма большого количества желчи может привести к гипонатриемии и ухудшению общего состояния.

Наружно-внутренний и внутренний дренаж

Внутреннее дренирование желчевыводящих протоков выполняется в качестве паллиативного лечения пациентам с запущенной онкопатологией. В этом случае устанавливается постоянный эндопротез, обеспечивающий нормальный ток желчи в полость кишечника.

Наружно-внутренний вид дренажа признан наиболее эффективным. При данном типе операции сохраняется возможность контролировать проходимость трубки, промывать дренаж растворами антисептиков. Кроме этого, большая часть желчи не выводится наружу, а поступает по специальному анастомозу в двенадцатиперстную кишку, тем самым предотвращая возникновение электролитных нарушений.

Катетер может быть установлен эндоскопически, а также с помощью чрескожного чреспеченочного дренирования. Выбор методики зависит от локализации патологического процесса, вызвавшего нарушение оттока желчи.

Благодаря данному хирургическому вмешательству, возможно лучше подготовить пациента к основной операции (удаление камней, опухоли), а в случае паллиативного лечения – продлить до 1 года жизнь пациентам.

Как проводится операция

Хирургическое наружное дренирование холедоха является несложной процедурой, продолжительность которой составляет в среднем 1,5-2 часа. Специальной подготовки не требуется, процедура может выполняться как в экстренном порядке, так и планово.

Операция выполняется в несколько этапов:

• Накануне запланированного вмешательства необходимо сдать общий анализ крови и коагулограмму, для оценки свертывающей системы крови.
• В день операции плановым больным назначается антибиотикотерапия, с целью профилактики инфекционных осложнений. Во время самого вмешательства пациент остается в сознании. Болеутоляющие и седативные препараты поступают в кровь по установленному венозному катетеру.
• Установка дренажа проводится в условиях рентгенологического кабинета. После того, как больной окажется на операционном столе, к нему подключат аппарат, контролирующий артериальное давление, пульс и другие жизненно важные показатели, а также введут контраст для лучшей визуализации области операции.
• Под контролем рентген-изображения, получаемого на экране после введения контрастного вещества, хирург вводит в область печени раствор местного анестетика, после чего через небольшой разрез установит катетер к закупоренным желчным путям, выше места обтурации.
• Катетер промывается стерильным физиологическим раствором, его свободный конец выводится наружу, подшивается к коже и соединяется со специальным пакетом для приема желчи.
• После этой процедуры пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения.

При показаниях к установке внутреннего дренажа во время вмешательства, помимо дренажной трубки, выводящей желчь наружу, в двенадцатиперстную кишку устанавливается эндопротез, обеспечивающий отток желчи из холедоха, выше места его закупорки камнем. В дальнейшем временная трубка, по которой желчь оттекает наружу, удаляется, а отток содержимого происходит по прижившемуся эндопротезу.

Постоянные дренажи изготавливаются из металла, полиэтилена и других ареактивных полимеров. Специалисты отдают предпочтение металлическим протезам, т. к. у них более длительный срок службы.

Успех операции во многом зависит от диагностированной патологии, места сужения холедоха и в среднем составляет 90%. У остальной части пациентов удается достичь частичной декомпрессии, что также значительно улучшает их качество жизни.

Наилучшим способом оценки того, что происходит в двенадцатиперстной кишке во время приема оливкового масла, может послужить дуоденальное зондирование. Термин "дуоденальное зондирование" происходит от латинского названия двенадцатиперстной кишки - дуо- денум, и этот метод дает возможность изучать механизм желчеотделения со всеми его этапами.
Дуоденальное зондирование проводится, во-первых, с целью выяснения диагноза при различного рода гастроэнтерологических заболеваниях, заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
Во-вторых, эта процедура применяется с лечебной целью для промывания, дренирования желчных путей с помощью зонда при сниженной моторной функции желчного пузыря, различного рода дискинезиях, что позволяет уменьшить застойные процессы в желчных путях и, следовательно, предупредить прогрессирование воспаления и образования камней.
Дуоденальное зондирование начинается с введения через рот в двенадцатиперстную кишку специального дуоденального зонда, мягкой резиновой трубки с наружным диаметром 4-5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями для забора содержимого двенадцатиперстной кишки.
Зондирование проводится обычно утром, натощак. Больному, сидящему на кушетке, вводят дуоденальный зонд при помощи его активных глотательных движений.; Когда зонд введен, больного укладывают на правый бок, подложив под этот бок валик или свернутое одеяло (5).
Рядом с кушеткой, на скамеечке, устанавливают; штатив с пробирками, в одну из которых опускают наружный конец зонда. При наполнении пробирки содер-

5. Положение больного во время дуоденального зондирования.

Хроматическое дуодеальное зондирование

В последнее время в практику исследования процесса желчеотделения внедрено хроматическое зондирование. Методика этой процедуры заключается в следующем. Накануне зондирования вечером, но не раньше, чем через 2 часа после ужина, больной принимает цветоконтрастный препарат - 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Утром зондирование проводится как и обычно. Результатом приема цветоконтрастного препарата является то, что пузырная желчь оказывается окрашенной в синий цвет, так как метиленовый синий, проникая через кровь в печеночную желчь, обесцвечивается, а поступив в желчный пузырь (где происходит интенсивное обезвоживание желчи), краситель восстанавливает свой синий цвет и соответственно окрашивает пузырную желчь. Благодаря этому методу удается точно определить количество пузырной желчи и провести некоторые другие исследования, которые невозможно осуществить при обычном дуоденальном зондировании.

СЛЕПОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ, ИЛИ ТЫБАЖ

Как уже отмечалось, дуоденальное зондирование является не только диагностической, но еще и лечебной процедурой, поскольку промывание желчных путей в процессе зондирования уменьшает застой желчи, снимая тем самым к образования камней и воспаления.
Однако, несмотря на такой положительный терапевтический эффект, дуоденальное зондирование не может проводиться часто из-за того, что многие люди тяжело и мучительно переносят процедуру введения зонда в пищевод, во время которой у них постоянно возникают позывы на рвоту. Некоторым больным дуоденальное зондирование вообще противопоказано. Это больные, перенесшие недавно желудочно-кишечные кровотечения, имеющие расширение вен пищевода, страдающие тяжелыми поражениями сердца и гипертонической болезнью в тяжелой форме, искривлениями шейно-груд-ного отдела позвоночника.
Поэтому для всех больных с заболеваниями печени и желчного пузыря в качестве профилактики печеночной колики и других возможных осложнений рекомендуется проводить тюбаж или, как его еще называют, без-зондовое, "слепое" зондирование. Промывание желчных путей в домашних условиях посредством этой процедуры следует производить не реже двух раз в неделю.

Метолика проведения тюбажа

Порошок магнезии, обычно десертную или даже столовую ложку (индивидуально), с вечера разводят в стакане горячей воды и оставляют до утра. Утром натощак выпивают приготовленный насыщенный раствор сернокислой магнезии. После принятия магнезии необходимо лечь в постель на 1,5 часа на правый бок с грелкой на область печени.
Каковы критерии эффективности проведенного тюбажа?
Если видимых реакций со стороны стула не произойдет, то одной ложки сернокислой магнезии мало. Если будет понос, значит, доза магнезии велика. Надо, чтобы произошло потемнение стула до зеленоватого оттенка, т. е. явной примеси желчи. Это является свидетельством того, что желчный пузырь открылся и освободился от застойной желчи.
Тюбаж можно совершать, используя в качестве раздражителя не только раствор сернокислой магнезии, но также с помощью насыщенных растворов чуть более слабых холикинетиков (желчегонных средств), таких как сорбит, ксилит или настой желчегонных трав.
Могут быть использованы для тюбажа и минеральные воды, обладающие желчегонным и стимулирующим действиями. К ним относятся Ессентуки № 4 и № 17, Арзни, Смирновская, Джермук. Минеральная вода применяется комнатной температуры, без углекислого газа. Для этого бутылку с газированной минеральной водой нужно открыть заранее, чтобы за ночь весь углекислый газ из нее вышел.
Хотя при таких способах промывания желчных путей, как дуоденальное зондирование и тюбаж, желчные камни не изгоняются, но все-таки удается ликвидировать застой желчи, являющийся основной причиной их образования. И еще при таких способах дренирования желчных путей не нужны очистительные клизмы, так как холекинетики являются одновременно сильнодействующими слабительными.

Старинный способ растворения желчных камней

Для извлечения шлаков из печени и желчного пузыря необходимо более мощное, Чем магнезия, желчегонное средство вкупе со средством, которое могло бы резко повысить перестальтику, т. е. сократительную функцию желчного пузыря и желчевыводящих протоков. И в этой связи мне хочется заметить, что применение в "классической" чистке оливкового масла с лимонным соком не является таким уж новейшим технологическим решением. Оказывается, еще в стародавние времена некоторые врачеватели успешно пользовались этим средством. В рецептах русских знахарей 1Х-ХИ веков я нашел вот какой способ избавления от желчных камней: полстакана прованского (еще одно название оливкового) масла и полстакана прозрачного, свободного от мякоти, лимонного сока выпить на ночь. Принять 5 раз в течение месяца, и желчные камни растворятся.
В этом случае желчные камни, в основном билиру-биновые и смешанные, действительно растворяются, а точнее - расплавляются, но только не в самом желчном пузыре и желчных ходах печени, а в кишечнике, куда они будут вынесены мощным потоком желчи и где они будут дрейфовать более суток вместе с каловыми массами.
В процессе длительного пребывания конкрементов в кишечнике билирубиновые кислоты, являющиеся одним из основных связующих желчных камней, расплавятся и камни разрушатся, а в каловых массах можно будет увидеть зеленоватые сгустки билирубиновых кислот и, при очень внимательном рассмотрении, холестериновый песок.
Конечно же, при таком способе очищения происхо- дило очень серьезное самоотравление организма шлаками печени и желчного пузыря, но все-таки больной избавлялся от более страшной, а по тем временам смертельной опасности, связанной с птупами желчнокаменной болезни.
Дополняя древний рецепт растворения желчных камней подготовительными и заключительными этапами, можно добиться быстрого и полного вывода наружу конкрементов из печени и желчного пузыря целиком, что в значительной мере уменьшает к внутренней аутоинтоксикации.