Vrlo važna faza u vanjskom i vanjskom holangiostomija je fiksacija katetera. Cjevčica se mora dva puta zašiti za kožu i dodatno fiksirati ljepljivom trakom, pri čemu kateter ne smije biti u zategnutom položaju. Sam pacijent treba kontrolirati vanjski položaj drenaže.

U tu svrhu na njega se stavljaju oznake neizbrisivo mastilo, koji su smjernica. Održavanje drenažne cijevi uključuje svakodnevno ispiranje sterilnim otopinama 0,25% novokaina ili fiziološkog rastvora u zapremini od 3-5 ml bez nadpritiska. Poštivanje pravila za brigu o drenažnoj cijevi značajno produžava njezin vijek trajanja i sprečava kolangitis.

Sa eksternom drenaža žučnih puteva prvog dana kroz drenažu mogu teći viskozni, ustajali sa sitnim ugrušcima. Ako drenažna cijev prestane funkcionirati, potrebno ju je oprati ili u njen lumen umetnuti žičanu vodilicu uz obaveznu rendgensku kontrolu i fistuloholangiografiju.

Sa značajnim prijemžuč napolje (500-700 ml dnevno) nakon 4-6 dana može doći do poremećaja elektrolita, pa je, počevši od 2-3 dana nakon vanjske drenaže žučnih puteva, neophodna reinfuzija žuči. Pacijenti piju sopstvenu žuč ili se ona daje preko nazogastrične sonde.

Prijem blatnjavo, svijetložuta tekućina, ponekad oko 1 litar dnevno, ukazuje na retrogradni refluks duodenalnog sadržaja. U takvim slučajevima potrebno je zatvoriti proksimalni kraj drena i nakon fistulografije pod rendgenskom kontrolom povući dren prema van. Treba imati na umu da ne smije biti napetosti na kateteru.

osim toga, preko ekstrakcije kateter može uzrokovati da jedna od bočnih rupa bude izvan tkiva jetre i tada će žuč početi da teče u slobodnu trbušnu šupljinu. Stoga se svi pokreti drenaže moraju izvesti nakon fistuloholangiografije pod rendgenskom kontrolom. Kod dužeg zadržavanja drenaže nije isključena mogućnost njenog ispadanja. Ovo se može dogoditi slučajno, na primjer tokom spavanja ili pomicanja pacijenta.
U ovim slučajevima je izuzetno rijedak uspjeti postaviti drenažu duž starog fistuloznog kanala. Češće je potrebno uraditi ponovljeni PTCS.

Kliničke manifestacije holangitis, u pravilu, ukazuju na kršenje prohodnosti drenaže i zahtijevaju njezinu zamjenu. Ovaj postupak se izvodi pod rendgenskom kontrolom. Vodilica žice se ugrađuje u stari odvod i uklanja. Nova drenažna cijev se provlači kroz provodnik. Pokušaji promjene katetera bez upotrebe vodiča često su neuspješni.

Opstruktivna žutica nastaje kada dođe do kršenja odljeva žuči iz jetre u duodenum.

Kao rezultat toga, komponente žuči (uglavnom bilirubin i žučne kiseline) ulaze u krvotok. Ovaj proces ima toksični učinak na cijelo tijelo, formira se zatajenje jetre.

Uzroci i simptomi opstruktivne žutice

U 40-67% pacijenata, opstruktivnu žuticu provociraju tumori. Poremećaj odliva žuči uzrokovan je:

• formacije koje se nalaze pored bilijarnog trakta, koje ih istiskuju izvana;
• metastaze raka u jetri, stiskanje ekstra- ili intrahepatičnih kanala;
• neoplazme u samim žučnim kanalima.

U osnovi, to su maligni tumori koji se otkrivaju prilično kasno, odlikuju se sposobnošću probijanja tkivnih barijera i recidiva.

Opstruktivna žutica kod tumora se manifestuje žutim bojenjem kože, bjeloočnice i sluzokože, svrbežom kože, tupim bolom u epigastričnoj regiji, promjenom boje stolice i tamnom mokraćom.

Glavna opasnost kod žutice je ulazak bilirubina u krvotok, koji remeti gotovo sve biohemijske procese u tijelu. Visoki nivo bilirubin onemogućuje provođenje kemoterapije ili radikalne operacije za uklanjanje tumora.

Pristupi liječenju opstruktivne žutice

Konzervativno liječenje tumorskog porijekla opstruktivne žutice je neučinkovito, jer se time ne eliminira njegov glavni uzrok. Štaviše, žutica može napredovati jer se žučni trakt vremenom pogoršava. Infuziona terapija može smanjiti sadržaj bilirubina u krvi, ali primarni zadatak u liječenju tumora jetre je obnavljanje odljeva žuči.

Budući da pacijenti sa već formiranom opstruktivnom žuticom dosta kasno dolaze na liječenje, liječenje se dijeli u 2 etape - privremeno izlučivanje žuči sa daljnjom radikalnom operacijom. Ovaj pristup smanjuje smrtnost i broj postoperativnih komplikacija.

Hirurške tehnike omogućuju ne samo da se riješite opstruktivne žutice, već i da se pripremite za radikalnu operaciju uklanjanja tumora. Razvijeno je nekoliko pristupa - endoskopski, perkutani, intraoperativni (u toku druge operacije). Prije izvođenja bilo kakve intervencije, provodi se temeljita vizualizacija lezije ultrazvukom i radiografskim tehnikama.

Endoskopske metode liječenja opstruktivne žutice

Drenaža posebnim kateterom pomaže u dobrom rasterećenju žučnih vodova, kao i njihovom ispiranju, što je neophodno za gnojnu upalu. Kateter je polietilenska cijev s mnogo rupa na kraju. Ovakvu drenažu pacijenti dobro podnose i može se ugraditi i do nekoliko sedmica. Od minusa se može primijetiti dovoljna složenost ugradnje katetera, nemogućnost kateterizacije u slučaju oštećenja intrahepatičnih kanala i na mjestu njihove bifurkacije, kao i potreba za svakodnevnim praćenjem prohodnosti cijev.

Ako su ekstrahepatični kanali zahvaćeni tumorom, kada je nemoguće izvesti radikalnu operaciju, pacijent se podvrgava stentiranju - ugradnji tanke elastične cijevi koja održava žučni kanal u ispravljenom stanju. Dakle, stent omogućava da žuč slobodno teče iz jetre. Donosi se provodnikom nakon endoskopskog pregleda pacijenta.

Stentiranje se provodi nakon otklanjanja upale. Stentovi zadržavaju prohodnost od 3 do 6 mjeseci (metalni - duže), nakon čega ih je potrebno zamijeniti. Nedostaci plastičnih proteza uključuju mogućnost njihovog premještanja u crijevo, kao i začepljenje lumena žuči ili rast tumora.

Perkutana transhepatična drenaža

Perkutana drenaža (odnosno osiguravanje odliva žuči) može biti:

• outdoor;
• eksterno-interno;
• izvode se tehnikama endoprotetike.

Vanjska drenaža osigurava ispuštanje žuči kroz kateter iz tijela. U ovom slučaju, međutim, gubitak žuči dovodi do poremećaja u radu gastrointestinalnog trakta, pa se izlučena žuč, po pravilu, vraća nazad u probavni sistem. Vanjska drenaža se koristi u ekstremnim slučajevima kada je nemoguće izvući kateter dalje od tumorske konstrikcije. Već početkom 60-ih godina prošlog vijeka eksterna drenaža je korištena kao faza pripreme za operaciju, ali i kao način poboljšanja stanja neoperabilnih pacijenata.

At eksterno-unutrašnja drenaža pacijent se stavlja sa vanjskim kateterom na nekoliko dana, a za to vrijeme edem u zoni suženja popušta, zahvaljujući čemu se kateter može provući dalje u duodenum. Dakle, žuč se šalje u gastrointestinalni trakt, gdje obavlja svoju funkciju.

Prilikom perkutane artroplastike žučnih puteva, plastična proteza se ugrađuje na mjesto njihovog suženja tumorom, zamjenjujući dio njihovog zida. Nedostaci tehnike su velika traumatizacija prilikom prolaska kroz jetru, mogućnost migracije proteze u crijevo i brza blokada.

Intraoperativne metode

U polovini slučajeva radikalna operacija opstruktivne žutice završava se formiranjem rupe za uklanjanje žuči u gastrointestinalnom traktu ili drenažom kanala. Prilikom formiranja rupe za odvođenje žuči, žučna kesa je najčešće povezana sa tankim crevom.

Specijalisti pokušavaju dati prednost minimalno invazivnim metodama ispravljanja opstruktivne žutice u onkologiji, u svakom slučaju odabir jedne ili druge metode operacije se vrši pojedinačno.

Strana 76 od 126

Neposredni rezultati hirurško liječenje Bolesnici s različitim oboljenjima pankreatobilijarnog sistema, a posebno onih komplikovanih žuticom i holangitisom, direktno zavise od težine stanja bolesnika uzrokovanih bilijarnom hipertenzijom, kolemijom, te insuficijencijom jetre i bubrega.
Uporedo s napretkom u dijagnostici bolesti posljednjih godina, značajan napredak je učinjen u razvoju novih metoda preoperativne pripreme i liječenja pacijenata. Među njima značajno mjesto zauzimaju različite metode drenaže žučne kese i žučnih puteva, koje se izvode pod kontrolom laparoskopa i duodenoskopa: transhepatična (antegradna) i transpapilarna (retrogradna) vanjska drenaža, kao i unutrašnja drenaža - zamjena endoproteze [Saveliev B.C. et al., 1977; Mayat B.C. et al., 1978; Sotnikov V.N. et al., 1979; Petrovsky B.V. i sl.,].
Prednosti ovih endoskopskih operacija su, prije svega, dobijanje opsežnih dijagnostičkih informacija o promjenama na organima hepatopankreatoduodenalne regije, što je od velikog značaja za određivanje prognoze bolesti i odabir taktike liječenja, te Drugo, vizualna kontrola tijeka operacija, što vam omogućava da spriječite komplikacije ili izvršite njihovu pravovremenu korekciju.
2.324. Mogućnosti endoskopske drenaže žučnih kanala (šema).
1a - karcinom zajedničkog žučnog kanala, b - vanjska transhepatična i transnazalna drenaža, c - endoproteza; 2a - karcinom zajedničkog žučnog kanala, velike duodenalne papile i pankreasa, b - vanjska transnazalna i transhepatična drenaža žučne kese i žučnih puteva, c - holecistostomija, endoproteza; 3a - stenoza velike duodenalne papile, holedoholitijaza, holangitis, b - endoskopska papilotomija, c - transhepatična drenaža žučne kese i žučnih puteva.

Oprema i alati.

Uz retrogradnu vanjsku drenažu, drenaža velikog promjera (do 3 mm) može se ugraditi uz pomoć specijalnih alata: endoproteza, radionepropusnih katetera, mandrina, trokara, igala itd. Njihova veličina i oblik zavise od načina drenaže (transhepatična, transnazalna, transpapilarna).
Endoprotetika žučnih puteva se izvodi specijalnim protezama čija se dužina i prečnik određuju pojedinačno nakon holangiografije, kao i procene stepena stenoze i stepena okluzije žučnih puteva. Dužina standardnih endoproteza je 15-20 cm, a prečnik 2-3 mm. Proteze imaju mnogo rupa po cijeloj dužini.

Indikacije i kontraindikacije.

Drenaža žučne kese i žučnih puteva omogućava: 1) otklanjanje hipertenzije u bilijarnom sistemu sa njenom opstrukcijom na različitim nivoima; 2) ubrizgati u žučnu kesu i žučne kanale lijekovi; 3) za ispiranje celog bilijarnog sistema u slučaju kombinovanih inflamatornih oboljenja.
Uz opstrukciju distalnog zajedničkog žučnog kanala i prisustvo žutice, tip antegradne drenaže (transcistična i transhepatična) nije od suštinskog značaja. Laparoskopska transhepatična drenaža žučnih puteva indikovana je kod žutice sa opstrukcijom bilijarnog trakta na nivou cističnog kanala, sa niskim stepenom opstrukcije i potrebom dugotrajne drenaže bilijarnog sistema kod neoperabilnih pacijenata. Transhepatična drenaža žučne kese indikovana je za akutni holecistitis, kombinaciju akutnog holecistitisa i kolangitisa, kod koje je neophodna lokalna primjena antibakterijskih lijekova.
Obećavajuća je simultana laparoskopska drenaža žučne kese i endoskopska papilotomija u slučaju kombinovanih akutne bolestižučne kese, žučnih puteva i BSD (holecistitis, holangitis, holedoholitijaza i BSD stenoza), komplikovane opstruktivnom žuticom. Ove operacije su indikovane: 1) starijim osobama sa teškim pratećim bolestima, koje imaju visok stepen operativnog rizika, 2) pacijentima koji trenutno ne žele operaciju (npr. žene u neposrednom postporođajnom periodu).
Primjena laparoskopske drenaže žučne kese i endoskopske papilotomije omogućava ili odgađanje operacije i operiranje bolesnika u povoljnim uvjetima, ili potpuno izbjegavanje kirurškog liječenja bolesnika s benignom žuticom. To se postiže otklanjanjem uzroka žutice (BSD stenoza, holedoholitijaza) i otklanjanjem upalnog procesa u žučnoj kesi i žučnim kanalima ispiranjem antiseptičkim rastvorima, koje se provodi kontinuirano ili frakcijski tokom dana. Od posebnog značaja u malignoj opstrukciji zajedničkog žučnog kanala je retrogradna unutrašnja (artroplastika) i vanjska (transnazalna) drenaža [Petrovsky B.V. et al., 1981.].

Metodologija.

Drenaža žučnih puteva može biti retrogradna i antegradna, spoljašnja i unutrašnja (slika 2.324), privremena i dugotrajna.
Tehnika retrogradne drenaže žučnih kanala je slična onoj za ERCP (vidjeti 2.1.4).
Kod produžene unutrašnje drenaže (artroplastike) žučnih puteva endoproteze se ugrađuju metodom sličnom Seldinger metodi. U većini slučajeva, "krov" BSD ampule prethodno se reže papilotomom. Kao rezultat toga, olakšavaju se manipulacije za uvođenje endoproteze, jer se u BSD formira prilično široka (6-10 mm) rupa. Nakon holangiografije pod kontrolom vida, mandrina se ubacuje u BSD, a zatim kroz zonu opstrukcije, a uz mandrinu se ubacuje endoproteza pomoću potisnog katetera i ugrađuje se u jedan od intrahepatičnih kanala tako da njen distalni kraj viri u lumen duodenuma za 3-5 cm Zbog brojnih perforacija proteze obnavlja se lučenje žuči.
Endoprostetika se tek počinje uvoditi u kliničku praksu, ali nagomilano iskustvo ukazuje na izglede metode [Petrovsky B.V. et al., 1981.].
Privremena vanjska transnazalna drenaža žučnih puteva se izvodi dugim (1500 mm) radionepropusnim kateterom (slika 2.325). Ugrađuje se u žučne kanale prema gore opisanoj metodi. Endoskop se pažljivo uklanja, fiksirajući položaj katetera. Nakon uklanjanja endoskopa, kroz kateter se ubrizgava kontrastno sredstvo i prati se pravilan položaj katetera, jer kada se endoskop izvadi, može lako pasti u duodenum.
2.325. Holangiografija putem vanjske transnazalne drenaže zajedničkog jetrenog kanala.

Nakon uspješne operacije, proksimalni kraj katetera se uklanja kroz nos, fiksira i spaja na posudu za prikupljanje žuči. Ako se kateter pomaknuo i pao u crijevo, operacija se ponavlja ili se unutarnja drenaža izvodi endoprotezom. Kako bi se smanjio iritirajući učinak na nazofarinks, transnazalno umetnuti kateter može se podmazati anestetičkom pastom ili gelom.
Kroz kateter se dnevno izdvaja do 500 ml žuči. Da bi se spriječile gnojne komplikacije, preporučuje se ispiranje žučnih puteva otopinom antibiotika tri puta dnevno, a u prisustvu kamenca i "kita" antibioticima dodati 25.000 IU heparina [Petrovsky B.V. et al., 1981].
Antegradni kateter se može postaviti laparoskopskom transhepatičnom punkcijom preko područja opstrukcije u žučnim kanalima i žučnoj kesi. Suprotni kraj katetera se izvlači ili se, pod kontrolom laparoskopa, uvodi u žučne kanale distalno od zone opstrukcije. U prvom slučaju će se izvršiti vanjska drenaža, u drugom - unutrašnja.
Vanjska drenaža je manje povoljan način za dreniranje žuči. Njegovi nedostaci su rizik od razvoja holangitisa i sepse, mogućnost ispadanja katetera, curenja žuči pored njega, gubitak tekućine i elektrolita te negativan učinak korištenja žučne vrećice. S tim u vezi, eksternu drenažu treba češće koristiti kao metodu preoperativne pripreme pacijenata.
Unutrašnja antegradna drenaža endoprotezama može biti privremena i dugotrajna. Zaslužuje posebnu pažnju kao metoda liječenja pacijenata sa inoperabilnim malignim neoplazmama.
Za transhepatičnu drenažu žučnih kanala može se koristiti nekoliko tehnika. Jedna od njih je slična poznatoj Seldinger tehnici i uključuje sljedeće korake: punkciju kanala ili mjehura iglom, umetanje mandrina, uklanjanje igle i umetanje katetera.
Možete koristiti i radionepropusni kateter, staviti na iglu. Za razliku od prethodne, ova tehnika je jednostavnija i sigurnija, jer kateter dobro prianja uz zidove punkcionog kanala jetre i sprječava protok žuči i krvarenje.
Punkcija trbušnog zida radi drenaže sistema desnog jetrenog kanala, kao i za holangiografiju, izvodi se u osmom - desetom interkostalnom prostoru duž prednje i srednje aksilarne linije, a sistema levog hepatičnog kanala - kroz substernalni jaz (videti 2.1.9). Prilikom ugradnje katetera i endoproteze, kako bi se osigurala pouzdanost i sigurnost operacije, koristi se Seldingerova tehnika ili se intrahepatični žučni kanali probijaju mandrin iglom.
Endoprotetika ima nesumnjive prednosti u odnosu na vanjsku drenažu žučnih puteva. Proteza može biti dugo u žučnim kanalima, ali ako je potrebno, može se lako ukloniti endoskopom.
Kod transhepatične drenaže žučne kese, tačka punkcije prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondrijumu i mesto punkcije jetre (slika 2.326) biraju se pojedinačno pod kontrolom laparoskopa. Zakrivljeni trokar omogućava drenažu žučne kese najkraćim i najsigurnijim putem u hipohondrijumu, a punkcija u interkostalnom prostoru prepuna je rizika od razvoja pneumotoraksa.
Nakon probijanja žučne kese trokarom u predjelu njenog ležišta, stajlet se uklanja iz trokara, ubacuje se kateter kroz rukav (slika 2.327), žučna kesa se ispere antisepticima i radi se holecistoholangiografija. Kateter je fiksiran na kožu svilom.
Za drenažu žučne kese bolje je koristiti balon katetere (sl. 2.328 i 2.329).
Analizirajući postojeće metode drenaže žučnih kanala, teško je dati prednost bilo kojoj od njih. Očigledno, najbolji od njih je onaj kojeg doktor najbolje poznaje.
2.326. Laparoskopija. Punkcija jetre tokom transhepatične punkcije žučne kese (endofoto).

1. Laparoskopija. Transhepatična drenaža žučne kese (endofoto).

Retrogradna drenaža se smatra indikovanom samo za holedoholitijazu i pankreatitis, kada postoji nepotpuna okluzija žučnih kanala i neophodna je privremena drenaža.

1. Holangiogram istog pacijenta nakon 7 dana. Smanjenje promjera ekstrahepatičnih žučnih puteva i veličine žučne kese.

1. Holangiogram u bolesnika s karcinomom glave pankreasa. Drenaža žučne kese balon kateterom pod kontrolom laparoskopa.

Neuspjesi, opasnosti i komplikacije.

Zbog raznovrsnosti metoda operacija, kvarovi i komplikacije su višestruki. Glavni nedostaci u radu drenaže bilijarnog sistema su nemogućnost pojašnjenja lokalizacije i punkcije žučnih puteva i žučne kese, poteškoće u prolasku mandrina, katetera i proteze kroz područje opstrukcije, prolaps katetera i proteze itd. frekvencija dostiže 5-14%.
Laparoskopska drenaža žučne kese i kanala, posebno kod opstruktivne žutice, opasna je, pa se za nju morate pažljivo pripremiti. Dostupnost posebnih alata i iskustvo izvođača, poznavanje karakteristika anatomije bilijarnog sistema, nivoa bilijarne hipertenzije i prirode promjena jetre - ovo nije potpuna lista obaveznih uslova koji osiguravaju siguran i uspješan rad.
Tokom laparoskopske drenaže žučne kese i žučnih puteva, cela linija komplikacije: krvarenje, curenje žuči, infekcija žučnog sistema, gubitak drenaže iz bešike i kanala, uranjanje drenaže u trbušnu duplju, peritonitis i dr. Učestalost komplikacija prema N.E. Černehovskaja (1979) je 5,7%, a prema našim - 21%.
Neke komplikacije nastaju u vrijeme endoskopskih operacija, rano se dijagnosticiraju; potrebne su hitne hirurške intervencije za otklanjanje takvih komplikacija. Drugi se razvijaju u različito vrijeme nakon operacije, a uzroci njihovog nastanka su, po pravilu, nepravilno upravljanje. postoperativni period. Naše iskustvo je dovelo do zaključka da u slučaju produžene žutice koja dovodi do izraženih promjena na jetri, pri odabiru laparoskopske operacije, prednost treba dati ne drenaži, već holecistostomiji.
Na osnovu rezultata analize učestalosti i prirode postoperativnih komplikacija, posebno perspektivnom smatramo transpapilarnu unutrašnju i eksternu drenažu žučnih puteva.
12 pacijenata razvilo je holangitis. uzrokovane direktno intervencijom, a kod 7 drugih pacijenata komplikacije nisu bile povezane s drenažom. Od 181 pacijenta, 6 (3,5%) je umrlo, a samo 1 je imao komplikacije drenaže kao uzrok smrti.
Kod transpapilarne artroplastike, od 21 pacijenta, komplikacije su konstatovane kod 6 (28,6%) autorampi, od kojih su kod 5 bile povezane sa operacijom (kolangitis kod 4, krvarenje u 1). Od 21 pacijenta, 2 su umrla, a smrt je nastupila zbog nastale komplikacije (holangitis). B.V. Petrovsky et al. (1981) nije zabilježio nikakve komplikacije u 14 transpapilarnih operacija.
Neposredni i dugoročni rezultati Transhepatičnu drenažu žučnih puteva i žučne kese uradili smo kod 54 pacijenta, od toga 37 sa benignim oboljenjima i 17 sa malignim. Ove operacije urađene su kod 29 pacijenata sa terapijskom svrhom, a 25 - tokom preoperativne pripreme. Kod maligne opstrukcije, palijativna hirurgija je bila glavna i jedina metoda lečenja neoperabilnih pacijenata, jer je obezbeđivala dekompresiju bilijarnog sistema, otklanjala teške kliničke manifestacije i produžavala život bolesnika (sl. 2.330-2.332).
To potvrđuju i podaci Nj.E. Černehovskaja (1979). Prema njenim zapažanjima, transhepatična drenaža žučne kese kod pacijenata sa malignim oboljenjima bilijarnog sistema poboljšala je stanje kod 62 (94%) od 69 pacijenata u roku od 8 do 20 dana, a žutica je u potpunosti eliminisana kod 19 pacijenata. Ovi rezultati su od posebnog značaja kada se ima u vidu da postoperativni mortalitet kod ovih pacijenata trenutno dostiže 33%, a u prisustvu metastaza - 59%.

1. Holangiogram istog pacijenta. Endoproteza se ugrađuje u duodenum.

1. Kolangiogram. Rak zajedničkog žučnog kanala. Laparoskopska endoprotetika žučnih puteva, drenaža postavljena preko područja opstrukcije.

2.332. Kolangiogram. Rak zajedničkog jetrenog kanala. Jednofazna artroplastika.

Kod žutice različite etiologije posebno je efikasna retrogradna unutrašnja i vanjska drenaža. Dakle, endoskopske operacije usmjerene na otklanjanje upale i bilijarne hipertenzije, kao i vraćanje prohodnosti žučnih puteva, nesumnjivo doprinose poboljšanju rezultata liječenja pacijenata s različitim komplikacijama bolesti organa hepatopankreatoduodenalne regije.

Mnoge bolesti žučne kese i njenih okolnih organa, kao što su kolelitijaza i tumori, mogu uzrokovati kompresiju kanala. To dovodi do kršenja protoka žuči u crijevnu šupljinu i pojave opstruktivne žutice. Efikasan način Za zaustavljanje ovog strašnog stanja za zdravlje i život potrebna je hirurška drenaža žučne kese i kanala.

Mehanička ili drugim riječima subhepatična žutica je ozbiljna komplikacija bolesti probavnog trakta i trbušne šupljine i direktna indikacija za drenažu žučne kese. Patološki proces se sastoji u kršenju odljeva žuči iz mjehura u lumen duodenuma. To dovodi do povećanja sadržaja bilirubina u krvi i, kao rezultat, do intoksikacije tijela.

Subhepatična žutica može se pojaviti u bilo kojoj dobi i biti benigna i maligna.

Najčešća mehanička opstrukcija zbog tumora i kolelitijaze.

U videu doktor govori o uobičajenim bolestima žučne kese, metodama liječenja i posljedicama patologija.

Vrste drenaže

U velikoj većini slučajeva za privremeno ili trajno uklanjanje simptoma koristi se posebna vrsta kirurške intervencije - drenaža žučnih puteva i mjehura.

Postoje sljedeće vrste ove hirurške intervencije:

• Eksterni - odliv sadržaja mjehura se odvija preko posebno postavljenih provodnika do vanjskog prijemnika.
• Eksterno-unutrašnji - najveći dio žuči ulazi u crijevo kroz kanal koji formira ljekar, a preostali sadržaj odlazi u vanjski prijemnik.
• Unutrašnja drenaža - pomoću nje se kirurški formira endoproteza kanala, koja osigurava normalan prolaz žuči.

Izbor metode liječenja ovisi o prirodi patološkog procesa, dobi, popratnim bolestima i stanju kardiovaskularnog sistema pacijenta.

To je jedna od metoda pripreme pacijenata za dalju operaciju. Intervencija je niskotraumatična, ne zahtijeva posebnu obuku i može se izvesti kod bilo koje grupe pacijenata.

Prednosti ove tehnike uključuju mogućnost kontrole protoka sadržaja mjehura, gnoja i krvi. Kroz kateter je moguće isprati cistične šupljine i kanale antiseptičkim rastvorima kako bi se otklonio upalni proces. Hirurškim pristupom, koji se izvodi radi ugradnje drenaže, moguće je i uklanjanje kamenca, kao i ekscizija ožiljaka koji sužavaju lumen kanala.

Kontraindikacije za metodu su:

• Kršenje zgrušavanja krvi, smanjenje nivoa trombocita ispod 50 g / l.
• Ascites, teško zatajenje jetre.
• Opsežne, višestruke metastaze maligne neoplazme.
• Prisustvo hipervaskularnih tumora jetre na putu katetera.

Nakon izvođenja hirurške intervencije potrebno je stalno praćenje drenažne cijevi. Kateter treba isprati mješavinom fiziološkog rastvora s novokainom i heparinom prvog dana.

Narednih dana u lumen drenaže se ubrizgava 20 ml fiziološke otopine dnevno kako bi se uklonili ugrušci i spriječila opstrukcija. Nakon prekida akutnog perioda i poboljšanja općeg stanja, liječnici mogu provesti sljedeću fazu operacije, čiji je cilj vraćanje normalnog prolaza sadržaja mjehura u crijevo.

Pacijenti koji su podvrgnuti vanjskoj drenaži bilijarnog trakta trebaju povremeno biti podvrgnuti pregledu, određivanju nivoa bilirubina i elektrolita u krvi. Uklanjanje velike količine žuči iz organizma može dovesti do hiponatremije i pogoršanja opšteg stanja.

Eksterno-unutrašnja i unutrašnja drenaža

Unutrašnja drenaža žučnih puteva se izvodi kao palijativna terapija za pacijente sa uznapredovalom onkopatologijom. U tom slučaju se postavlja trajna endoproteza koja osigurava normalan protok žuči u crijevnu šupljinu.

Eksterno-unutrašnja vrsta drenaže prepoznata je kao najefikasnija. Ovom vrstom operacije ostaje moguće kontrolirati prohodnost cijevi, ispirati drenažu antiseptičkim otopinama. Osim toga, većina žuči se ne izlučuje, već kroz posebnu anastomozu ulazi u duodenum, čime se sprječava nastanak elektrolitnih poremećaja.

Kateter se može postaviti endoskopski kao i perkutanom transhepatičnom drenažom. Izbor tehnike ovisi o lokalizaciji patološkog procesa koji je uzrokovao kršenje odljeva žuči.

Zahvaljujući ovoj hirurškoj intervenciji moguće je bolje pripremiti pacijenta za glavnu operaciju (uklanjanje kamenca, tumora), au slučaju palijativnog liječenja produžiti život pacijenata do 1 godine.

Kako se operacija izvodi

Hirurška vanjska drenaža holedohusa je jednostavan zahvat, čije trajanje u prosjeku iznosi 1,5-2 sata. Nije potrebna posebna priprema, zahvat se može obaviti i hitno i po planu.

Operacija se izvodi u nekoliko faza:

• Uoči planirane intervencije potrebno je proći opći test krvi i koagulogram za procjenu sistema zgrušavanja krvi.
• Planiranim pacijentima se na dan operacije propisuje antibiotska terapija radi prevencije infektivnih komplikacija. Tokom same intervencije pacijent ostaje pri svijesti. Lijekovi protiv bolova i sedativi ulaze u krv kroz ugrađeni venski kateter.
• Ugradnja drenaže se vrši u uslovima rendgenske sobe. Nakon što pacijent bude na operacionom stolu, na njega će se priključiti uređaj koji kontroliše krvni pritisak, puls i druge vitalne znakove, a biće uveden i kontrast za bolju vizualizaciju područja operacije.
• Pod kontrolom rendgenske slike dobijene na ekranu nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva, hirurg ubrizgava rastvor lokalnog anestetika u područje jetre, nakon čega se kateter ubacuje kroz mali rez u blokirani bilijarni trakt, iznad. mjesto opturacije.
• Kateter se ispere sterilnom fiziološkom otopinom slobodan kraj se izvlači, šije na kožu i povezuje sa posebnom vrećicom za primanje žuči.
• Nakon ove procedure, pacijent se prebacuje na odjeljenje radi daljeg promatranja.

Uz indikacije za ugradnju interne drenaže tokom intervencije, pored drenažne cijevi koja odvodi žuč napolje, u duodenum se ugrađuje i endoproteza koja osigurava odljev žuči iz holedohusa, iznad mjesta njegovog začepljenja kamenom. . Ubuduće se uklanja privremena cijev kroz koju žuč teče prema van, a odljev sadržaja se događa duž ugrađene endoproteze.

Trajni odvodi se izrađuju od metala, polietilena i drugih nereaktivnih polimera. Specijalisti preferiraju metalne proteze, jer imaju duži vijek trajanja.

Uspješnost operacije u velikoj mjeri zavisi od dijagnosticirane patologije, mjesta suženja zajedničkog žučnog kanala i u prosjeku iznosi 90%. Ostali pacijenti uspijevaju postići djelomičnu dekompresiju, što im također značajno poboljšava kvalitetu života.

na najbolji način procjena šta se dešava u duodenumu tokom primjene maslinovo ulje, duodenalno sondiranje može poslužiti. Termin "duodenalno sondiranje" dolazi od latinskog naziva za duodenum - duodenum, a ova metoda omogućava proučavanje mehanizma lučenja žuči sa svim njegovim fazama.
Duodenalno sondiranje se provodi, prije svega, kako bi se razjasnila dijagnoza raznih vrsta gastroenteroloških bolesti, bolesti žučne kese i žučnih puteva, jetre, gušterače i dvanaestopalačnog crijeva.
Drugo, ovaj postupak se koristi u terapeutske svrhe za ispiranje, dreniranje bilijarnog trakta pomoću sonde sa smanjenom motoričkom funkcijom žučne kese, razne vrste diskinezija, što smanjuje kongestivne procese u bilijarnom traktu i samim tim sprječava napredovanje upale i formiranje kamenja.
Duodenalno sondiranje počinje uvođenjem kroz usta u dvanaestopalačno crijevo posebne duodenalne sonde, mekane gumene cijevi vanjskog promjera 4-5 mm i dužine do 1,5 m, koja na kraju ima metalnu maslinu s rupama. za sakupljanje sadržaja duodenuma.
Sondiranje se obično izvodi ujutro, na prazan želudac. Pacijentu koji sjedi na kauču ubrizgava se duodenalna sonda koristeći svoje aktivne pokrete gutanja.; Kada se sonda ubaci, pacijent se postavlja na desnu stranu, stavljajući valjak ili presavijeni pokrivač ispod ove strane (5).
Pored kauča, na klupi, set; stalak sa epruvetama, u jednu od kojih se spušta spoljni kraj sonde. Prilikom punjenja epruvete sadržaj

5. Položaj pacijenta tokom duodenalnog sondiranja.

Kromatsko duodenalno sondiranje

Nedavno je kromatsko sondiranje uvedeno u praksu proučavanja procesa lučenja žuči. Metoda ovog postupka je sljedeća. Uoči sondiranja uveče, ali ne ranije od 2 sata nakon večere, pacijent uzima preparat za kontrast u boji - 0,15 g metilen plavog u želatinskoj kapsuli. Ujutro, sondiranje se obavlja kao i obično. Rezultat uzimanja preparata za kontrast u boji je obojena žuč žučne kese plava boja, budući da metilensko plavo, prodirući kroz krv u jetrenu žuč, postaje bezbojno, a kada uđe u žučnu kesu (gdje dolazi do intenzivne dehidracije žuči), boja vraća svoju plavu boju i shodno tome boji žuč žučne kese. Zahvaljujući ovoj metodi moguće je precizno odrediti količinu cistične žuči i provesti neke druge studije koje se ne mogu izvesti konvencionalnim duodenalnim sondiranjem.

BLIND PROBING, ILI TYBAZH

Kao što je već napomenuto, duodenalno sondiranje nije samo dijagnostičko, već i medicinski postupak, budući da ispiranje bilijarnog trakta tokom procesa sondiranja smanjuje stagnaciju žuči, čime se otklanja stvaranje kamenaca i upale.
Međutim, unatoč tako pozitivnom terapijskom učinku, duodenalno sondiranje se ne može često provoditi zbog činjenice da mnogi ljudi izdrže proceduru uvođenja sonde u jednjak, pri čemu stalno doživljavaju povraćanje. Za neke pacijente duodenalno sondiranje je općenito kontraindicirano. Riječ je o pacijentima koji su nedavno imali gastrointestinalno krvarenje, proširene vene jednjaka, teška oštećenja srca i izraženu hipertenziju, zakrivljenost cervikotorakalne kičme.
Stoga za sve pacijente sa oboljenjima jetre i žučne kese, kao prevencija jetrenih kolika i dr. moguće komplikacije preporučuje se izvođenje tubažnog ili, kako ga još nazivaju, bez sonde, "slijepo" sondiranje. Ispiranje žučnih puteva kod kuće ovim postupkom treba raditi najmanje dva puta sedmično.

Metodologija tubažiranja

Magnezija u prahu, obično kao desert ili čak supena kašika (pojedinačno), uveče se razblaži u čaši vrele vode i ostavi do jutra. Ujutro na prazan stomak popijte pripremljeni zasićeni rastvor magnezijum sulfata. Nakon uzimanja magnezija, potrebno je da ležite u krevetu 1,5 sat na desnoj strani s jastučićem za grijanje na području jetre.
Koji su kriterijumi za efikasnost urađene tubaže?
Ako nema vidljivih reakcija iz stolice, onda jedna supena kašika magnezijum sulfata nije dovoljna. Ako postoji dijareja, tada je doza magnezija visoka. Neophodno je da stolica potamni do zelenkaste nijanse, odnosno jasne primjese žuči. Ovo je dokaz da se žučna kesa otvorila i oslobodila ustajale žuči.
Tubaž se može izvesti ne samo pomoću otopine magnezijum sulfata kao iritansa, već i uz pomoć zasićenih otopina nešto slabijih čokinetika (holeretika), kao što su sorbitol, ksilitol ili infuzija koleretskih biljaka.
Za tubaž se mogu koristiti i mineralne vode koje imaju koleretsko i stimulativno djelovanje. To uključuje Essentuki br. 4 i br. 17, Arzni, Smirnovskaya, Jermuk. Mineralna voda se koristi na sobnoj temperaturi, bez ugljičnog dioksida. Da biste to učinili, bocu gazirane mineralne vode morate unaprijed otvoriti tako da sav ugljični dioksid iz nje izađe preko noći.
Iako se takvim metodama ispiranja žučnih puteva kao što su duodenalno sondiranje i tubaž, žučni kamenci ne izbacuju, ali je ipak moguće otkloniti stagnaciju žuči, koja je glavni uzrok njihovog nastanka. Čak i uz takve metode drenaže bilijarnog trakta, klistiri za čišćenje nisu potrebni, jer su holekinetici istovremeno i snažni laksativi.

Stari način raspadanja kamen u žuči

Za ekstrakciju toksina iz jetre i žučnog mjehura potreban je snažniji koleretik od magnezija, zajedno sa sredstvom koje može dramatično povećati peristaltiku, odnosno kontraktilnu funkciju žučne kese i žučnih puteva. I s tim u vezi napominjem da upotreba maslinovog ulja sa limunovim sokom u "klasičnom" čišćenju i nije tako novo tehnološko rješenje. Ispostavilo se da su čak iu davna vremena neki iscjelitelji uspješno koristili ovaj lijek. U receptima ruskih iscjelitelja iz 10.-19. stoljeća pronašao sam sljedeći način da se riješim žučnih kamenaca: pola čaše provansalskog (drugi naziv za maslinovo) ulja i pola čaše bistrog limunovog soka bez pulpe za piće po noći. Uzmite 5 puta u toku mesec dana i kamen u žuči će se rastvoriti.
U ovom slučaju, žučni kamenci, uglavnom bilirubinski i pomešani, zaista se rastvaraju, tačnije otapaju, ali ne u samoj žučnoj kesi i žučnim kanalima jetre, već u crevima, odakle će biti izneti snažnim protokom žuči. i gde će plutati više od jednog dana zajedno sa izmetom.
Tokom dužeg boravka kamenca u crijevima, bilirubinske kiseline, koje su jedno od glavnih veziva žučnih kamenaca, će se istopiti i kamenci će se srušiti, a u stolici se mogu vidjeti zelenkasti ugrušci bilirubinske kiseline i, vrlo pažljivim pregledom, pijesak holesterola.
Naravno, ovom metodom pročišćavanja došlo je do vrlo ozbiljnog samotrovanja organizma šljakama jetre i žučne kese, ali se pacijent ipak riješio strašnije, a u to vrijeme smrtne opasnosti povezane sa žučnokamenom bolešću.
Dopunjavanjem drevnog recepta za otapanje žučnih kamenaca sa pripremnim i završnim fazama, moguće je postići brzo i potpuno uklanjanje kamenca iz jetre i žučne kese u potpunosti, čime se u velikoj meri smanjuje unutrašnja autointoksikacija.