fő cél rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelése célja a klinikai és laboratóriumi remisszió vagy klinikai javulás elérése és fenntartása, a betegek ízületi károsodásának és rokkantságának megelőzése intézkedések egész sorával, beleértve a farmakoterápiát (gyulladáscsökkentő és alapvető gyógyszerek) és a rehabilitációs intézkedéseket.
Előnyük a fájdalom és az ízületi gyulladás gyors enyhítése. A hosszan tartó használat során azonban számos mellékhatás miatt a maximális dóziscsökkentés és a kezelés időtartama szükséges. Jelenleg csak tüneti, fájdalomcsillapítóként használják. Semmilyen módon nem befolyásolják a betegség lefolyását, és számos mellékhatást is okoznak.
Bár kevesebb mellékhatásuk volt a gyomor-bél traktusban, sajnos növelték a szív- és érrendszeri események kockázatát. Vitold Tlustochovich Belgyógyászati és Reumatológiai Osztály, Katonaorvosi Intézet Varsóban. A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek több mint fele nem tartja be a terápiás ajánlásokat. A rosszul kezelt betegség következményei a betegek életminőségének romlásához vezetnek, de az egész társadalmat is érintik. A Roche pedig arra biztat, hogy építs ki egy nyitott terápiás kapcsolatot.
Hangsúlyozni kell, hogy az elmúlt 10-12 évben a rheumatoid arthritis kezelésének megközelítése alapvetően megváltozott.
Tehát, ha korábban immunszuppresszív gyógyszereket csak hosszú távú és sikertelen NSAID-kezelés után írtak fel a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknek, akkor most ajánlott a betegség korai megfelelő alapterápiája. Ennek oka az a tény, hogy a betegség első két évében körülbelül 70% az ízületi destruktív elváltozások kialakulásának valószínűsége, és a megfelelő antireumatikus terápia kijelölése jelentősen lelassíthatja ezt a folyamatot.
Az országos kampány célja, hogy felhívja a betegek és az orvostársadalom figyelmét a kezelési eredmények fontosságára – szívből jövő beszélgetés az orvosi rendelőben. Rheumatoid arthritis egy krónikus progresszív autoimmun betegség, amely körülbelül 400 000 embert érint Lengyelországban. Emberek 1. Ez a leggyakrabban diagnosztizált állapot a reumás betegségek csoportjában. 2. A beteg és vezető orvosa hosszú távú terápiás kapcsolatban marad.
A cél a remisszió, azaz az aktív betegség hiányának elérése és fenntartása, az ízületi konstrukciós változások, rokkantság, ill. lehetséges szövődmények. Néhány beteg azonban nem éri el a kívánt terápiás hatást, vagy mellékhatásai vannak. 4. Ilyen esetekben a háziorvos kombinált terápiát vesz igénybe különféle gyógyszer-kombinációkkal.
A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelésére használt első vonalbeli gyógyszerek, amelyek kifejezett gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek, közé tartoznak az NSAID-ok és a kortikoszteroidok.
Ismeretes, hogy a legtöbb rheumatoid arthritis kezelésében használt NSAID gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatása a ciklooxigenáz (COX) – az arachidonsav prosztaglandinokká, prosztaciklinné és tromboxánná történő biotranszformációját szabályozó enzim – aktivitásának elnyomásán keresztül valósul meg. .
Az orvos, figyelembe véve a vizsgálat eredményeit és a beteg közérzetét, a gyógyszerekre adott válaszait, a betegség szakmai életére és személyes terveire gyakorolt hatását, lehetőségeihez mérten módosítja a terápiát. A pácienshez való nyitott kapcsolatban - hatékony kezelés orvos könnyebben elérhető – hangsúlyozza Dr. Bogdan Batko, a szakkórház reumatológiai osztályának vezetője.
Az orvos utasításainak be nem tartása csökkenti a terápia hatékonyságát. Előfordul, hogy a betegek nem szednek vényköteles gyógyszereket rendszeresen vagy anélkül, hogy kezelőorvosukkal konzultálnának, így csökkentik napi adagjukat. Vannak azonban olyan betegek is, akik a maximális terápiás hatás ellenére abbahagyják a gyógyszer szedését, vagy közelednek ehhez a célhoz.
Az eddig azonosított két fő COX izoforma (COX-1 és COX-2) különböző szerepet játszik számos fiziológiai, adaptív és patofiziológiai folyamat szabályozásában a szervezetben.
A COX-1 különösen a prosztaglandinok szintéziséhez kapcsolódik, amelyek megvédik a gyomor-bél traktus (GIT) és a vesék nyálkahártyáját a károsodástól, míg a COX-2 fontos szerepet játszik a prosztaglandin E2 szintézisében, amely a fő induktor gyulladásos elváltozások az ízületekben RA-ban. A COX-2 koncentrációja a szövetekben általában rendkívül alacsony, de a biológiailag aktív anyagok (citokinek, endotoxinok, mitogének stb.) hatására gyulladásos folyamatok során meredeken megemelkedik.
A nyílt kommunikáció a terápia hatásainak maximalizálását jelenti. Az orvos ajánlásainak be nem tartása okai az orvos és a beteg között fennálló akadályban keresendők. Az orvos gyakran speciális nyelvezetet használ vagy információkat ad át, és egy látogatásra korlátozott idő áll rendelkezésre. A beteg további félrevezető információforrásokat használ, vagy megpróbálja magát kezelni. Olyan érzelmi problémákkal is szembesül, mint a hosszú távú kezeléstől való félelem, a mellékhatások, a félénkség vagy az orvossal szembeni bizalmatlanság.
A COX-2 gyulladás kiváltásában és fenntartásában betöltött szerepére vonatkozó adatok előfeltételeivé váltak az NSAID-ok új csoportjainak – a hagyományos NSAID-okhoz képest alacsonyabb gasztroenterológiai toxicitással rendelkező szelektív és specifikus COX-2 gátlók – kifejlesztésének. Ezenkívül azt találták, hogy a paracetamol fájdalomcsillapító hatása a COX egy másik izoformájának, a COX-3-nak a gátlásához kapcsolódik, amelynek preferenciális lokalizációja az agykéreg sejtjei.
A krónikus betegségekben, amelyek egy életen át gyógyulnak, a beteg és a gondozó orvos hosszú távú kapcsolatban áll egymással. Nem furcsa, hogy vannak nehézségek, amelyeket le kell küzdeni, különösen akkor, ha az egyik ilyen ember súlyos betegséggel küzd. A kezeletlen vagy kezeletlen betegség ízületi károsodás és mozgáskorlátozottság miatti rokkantsághoz, sőt korai halálhoz is vezethet. A tartós kezelésben részesülő betegek orvosok, pszichológusok és rehabilitátorok segítségét kapják.
Az egészségügyi és szociális szolgáltatásokhoz kapcsolódó közvetlen költségek mellett a lakosságnak közvetett költségei is vannak, többek között: a termelékenység-kiesés költsége, a hátrányos helyzetű nemzeti jövedelem, a család anyagi terhei, az oktatási és bevételi lehetőségek elvesztése stb.
Jelenleg a klinikai gyakorlatban leggyakrabban hagyományos NSAID-okat írnak fel, amelyek képesek egyformán elnyomni a COX-1 és a COX-2 - diklofenak, aceclofenac, ketoprofen, naproxen stb.
Különösen a diklofenakot használják a terapeuták gyakorlatában több mint 30 éve, és az optimális gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatás kombinációja meglehetősen jó toleranciával és viszonylag alacsony költséggel hazánkban az egyik leggyakrabban felírt gyógyszerré teszi. A különböző adagolási formák (tabletták, drazsék, kapszulák, gyors és retard formák, oldatok intramuszkuláris injekcióhoz, végbélkúpok, valamint kenőcsök, krémek és gélek) lehetővé teszik az orvos számára, hogy ezek közül a leghatékonyabbat alkalmazza egy adott betegre vonatkozóan. .
Mindezek a költségek, különösen a szociális költségek, csökkenthetők. Beszéljünk? A reumatológiai állapotú betegek kilátásai Lengyelországban, Varsóban. A rheumatoid arthritis gyakori kötőszöveti megbetegedés, amely túlnyomórészt a mozgásszervi rendszer megnyilvánulásával jár, és nem gyúlékony, fokozatosan nem gennyes, gyakran szimmetrikus.
A betegség gyakoribb a mérsékelt égövi régiókban, ahol a hideg és a páratartalom fontos szerepet játszik. Romániában az előfordulás a lakosság 1-2%-a. A betegség oka ismeretlen. A javasolt etiológiák egyike sem képes teljes mértékben megmagyarázni sem a kezdeti megnyilvánulásokat, sem a betegséget.
Különösen 50 mg diklofenak egyszeri adagja után a gyógyszer maximális plazmakoncentrációját körülbelül 2 óra elteltével rögzítik, és egy 100 mg hatóanyagot tartalmazó diklofenak retard tabletta bevétele után átlagosan 4 óra elteltével érik el. óra és 24 óráig fennáll.A diklofenak a plazmafehérjékhez való aktív kötődése miatt jól behatol az ízületi üregbe, míg a felezési idő az ízületi folyadékból több mint 3 óra.A diklofenak átlagos napi adagja a kezelésben RA 150 mg; ).
Azt mondhatjuk, hogy a rheumatoid arthritis multifaktoriális betegség. A rheumatoid arthritis négy szakaszban fejlődik ki. Színpad, színpad, színpad, haladó szakasz. . A kezdeti stádiumban, amely megelőzi a rheumatoid arthritis tipikus jelenségeinek megjelenését, szokatlan általános rendellenességek, mint például értelmi és fizikai gyengeség, fokozatos fogyás, étvágytalanság, paresztézia a végtagokban, álmatlanság megjelenése. A subromus tovább tarthat.
A rheumatoid arthritis kialakulása a legtöbb esetben alattomos és progresszív. Az akut megjelenés nem gyakori, és ha igen, akkor különösen gyermekeknél fordul elő. A betegek hibáztatják a fájdalmat, különösen a végtagok szűk ízületeiben. A fájdalom a kezdeti szakaszban éjszaka súlyosbodik, és gyulladással és izomgörcsök.
Tekintettel arra a tényre, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek hosszú ideig tartanak, a praktikus munka olyan gyógyszerekre van szükség, amelyek magas terápiás indexszel rendelkeznek (hatékonyan képesek csökkenteni a fájdalmat és a gyulladás jeleit) és jó tolerálhatósággal rendelkeznek.
Az egyik ilyen gyógyszer az aceclofenac (Aertal), amelynek rövid felezési ideje (4 óra) és jó hatékonysága összehasonlítható más hagyományos NSAID-okkal. Az Aertalra jellemző a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások jobb profilja és a jó tolerálhatóság is, ami a farmakokinetikai sajátosságokkal függ össze: a gyógyszer nem csökkenti a hexózamin szintjét a gyomornyálkahártyában, és nincs negatív hatása a helyi véráram. A gyógyszer napi adagja 200 mg naponta.
A rheumatoid arthritis tünetei közé tartoznak az ízületek ismétlődő ízületei a karokban és a lábakban, ami szinte jellemző a kezdeti tünetekre. Éjszaka hangsúlyos, reggel normál mozdulatokkal mérséklődik, napközben pedig akár eltűnhet is. A rheumatoid arthritis állapotában a kis és közepes méretű ízületek megduzzadnak.
Később a metacarpophalangiens, a metaarsalphalangealis ízületek, az ujjak és a bokák rögzítődnek. A lábakban lévő ereket gyakran a betegség kezdetén, a karokkal egy időben érik el. A nemzetség nagyon gyakran érintett. A végtagok fogai nedvesek, hidegek, későbbi időszakokban a bőr sorvadása következik be, amely elvékonyodik, fényessé válik.
Az elmúlt években bizonyítékok gyűltek fel arra vonatkozóan, hogy az NSAID-ok fájdalomcsillapító hatása nem mindig magyarázható csupán a prosztaglandinok perifériás szövetekben történő szintézisét gátló képességével. Különösen azt találták, hogy a profen csoportba tartozó egyes gyógyszerek, amelyek áthatolnak a vér-agy gáton, megzavarják a nociceptív jelek feldolgozását a gerincvelőben. Az NSAID-ok feltételezett célpontjai a központi idegrendszerben a serkentő neurotranszmitterek, különösen a glutamát, a G-fehérjék, a szerotonerg és opiát útvonalak, valamint a poliaminok. Ezenkívül bizonyíték van arra, hogy egyes NSAID-ok képesek csökkenteni a prosztaglandinok szintézisét közvetlenül a központi idegrendszerben.
Rumatoid ízületi gyulladás esetén jellemzően a kezek bélizmoinak sorvadása lép fel, ami ellentétben áll az ízületi daganatokkal, így a „tevehát” néven ismert kép alakul ki. A bőr alatti rheumatoid csomók, különösen az ulna, a születési és az ujjak hátoldalán, borsó nagyságúak vagy nagyobbak, nem tapadnak a bőrhöz, nem fájdalmasak, és rossz diagnosztikai és prognosztikai értékkel rendelkeznek.
A rheumatoid arthritis előrehaladott stádiumában az általános állapot megváltozik, kezdve a rostos vagy csontos anxiláció folyamatával, az ízületek kitágulnak és deformálódnak. A rheumatoid arthritis hosszú fejlődésű. amelyet a remissziós időszakokkal váltakozó evolúciós áttörések jellemeznek.
Az egyik új gyógyszer, amelyet nemrégiben vezettek be a klinikai gyakorlatba, a dexalgin (dexketoprofen trometamol). A racém ketoprofén farmakodinámiájának és farmakokinetikájának sajátossága, hogy szájon át történő beadás után gyorsan behatol az ízületi üregbe, és hosszú ideig az ízületi folyadékban marad, ami rövid felezési idővel és gyors eliminációval kombinálva csökkenti a kockázatot. súlyos mellékhatásoktól.
Minden seb súlyosbítja a már meglévő elváltozásokat. Néhány hónapos vagy akár éves javulás után a már érintett ízületekben súlyosbodási periódusok lépnek fel, és új ízületek lépnek fel. A későbbi ízületi kapcsolatok a kis ujjak és a nagy ízületek között jönnek létre.
Minden új evolúciós periódussal az ízületi elváltozások tartósabbá és súlyosabbá válnak, gyulladásos elváltozásokból fibrotikus elváltozásokká fejlődnek. A betegek mögött ízületi funkcionális impotencia van a felső és Az alsó végtag, amelyek közül sok meggyengül, ágyhoz vagy székhez kapcsolódik.
A dexalgin COX-1 és COX-2 elleni erőteljes gátló hatása előre meghatározza perifériás és centrális fájdalomcsillapító hatását, míg a gyógyszer magas gyulladáscsökkentő aktivitása jó toleranciával párosul. A Dexalgin-t súlyos fájdalomra írják fel 25 mg-os adagban, naponta 2-3 alkalommal (maximális napi adag 75 mg), a kezelés időtartama nem haladhatja meg az 5-7 napot. A gyógyszer jellemzője a fájdalomcsillapító hatás gyors kialakulása ( maximális hatás a gyógyszer átlagosan 30 perccel az orális beadás után alakul ki).
A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek idősebb kort élhetnek meg, ami csökkenti a társadalmi életet. Bár túlnyomórészt ízületi betegségről van szó, az evolúció során rendkívüli megnyilvánulások is előfordulhatnak, általában a betegség súlyosabb eseteiben. Ide tartoznak: száraz, száraz haj, depigmentáció és hullás, szemészeti megnyilvánulások stb.
A rheumatoid arthritis kezelésének célja az ízületi gyulladás és fájdalom csökkentése, a csont- és porckárosodások pusztulásának megállítása, valamint az ízületek működésének javítása. A stresszes időszakokban ajánlott az ágyápolás az általános közérzet javítása, az ízületi gyulladások csökkentése és a fájdalom enyhítése érdekében.
Az egyik mellékhatások Az NSAID-ok az NSAID-ok által kiváltott gyomorbántalmak gyakori kifejlődése, amely a gyomor és (vagy) nyombél antrumának (gyakran többszörös) erózióiban és fekélyeiben nyilvánul meg. Fejlődésük fő kockázati tényezői a idős kor betegek, akiknek a kórtörténetében peptikus fekély szerepel, gyomor-bélrendszeri vérzés vagy melena, NSAID-ok glükokortikoidokkal kombinált terápiája, hosszú távú kezelés nagy dózisú NSAID-okkal vagy 2-3 ebbe a csoportba tartozó gyógyszer egyidejű alkalmazása.
A pihenés időtartama változó: enyhe formákban néhány nap, 2-3 hét, amikor az ízületi szindróma és az általános állapot hosszabb pihenést igényel. Tekintettel arra, hogy a mozgáshiány hozzájárul az izomsorvadáshoz, csontritkuláshoz és ankilózishoz, javasolt a többit mozgási időszakokkal váltogatni, először passzív, majd aktív passzív és aktív időszakokkal.
A rheumatoid arthritis orvosi kezelése
A rheumatoid arthritis étrendje változatos, kiegyensúlyozott, fehérjékben, vitaminokban és ásványi sókban gazdag lesz, a fitoszterolok és szénhidrátok relatív csökkenésével. A gyógyszerek két kategóriáját használják. Alkohol- és gyulladáscsökkentő szerek, olyan gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a betegség hosszabb lefolyását és a gyulladásos epizódokat. Alkohol- és gyulladáscsökkentő szerek. Bár nem specifikus gyógyszer, továbbra is ezek a leggyakrabban használtak a rheumatoid arthritis hosszú távú evolúciójában.
Az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia megelőzésére és kezelésére a fekélyellenes szerek teljes arzenálját használják: protonpumpa-gátlók (omez 20-40 mg / nap, lanzap 30-60 mg / nap stb.), H2-hisztamin receptor blokkolók ( ranitidin, famotidin), a PGE szintetikus analógja, - misopro-stol stb.
Az NSAID-ok új osztályának – a szelektív COX-2 gátlóknak – megalkotása jelentősen csökkentette az NSAID-gasztropátia kialakulásának kockázatát, miközben e gyógyszerek gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatása a hagyományos NSAID-okéhoz volt hasonlítható. A szelektív COX-2 gátlók alkalmazásának legfontosabb területe azoknak a betegeknek az alkalmazása, akiknél már fennállnak az NSAID gasztropátia kockázati tényezői (elsősorban fekélyes anamnézisben).
Ezek a következők: aszpirin, fenibutazon, indometacin, ibuprofen, diklofenak stb. Megjegyzendő, hogy ezen kezelések egyike sem volt jobb, mint az aszpirin. A kortizon terápia olyan betegek számára javasolt, akik nem reagáltak kielégítően a fent említett gyulladáscsökkentő gyógyszerekre.
Az aranysók terápiás hatásúak, különösen akkor, ha a betegség korai szakaszában adják őket. A klinikai javulás körülbelül 2 hónappal a kezelés után figyelhető meg. Az elmúlt néhány évben aranykészítményeket készítettek, amelyeket orálisan adnak be hasonló hatékonysággal.
Jelenleg a COX-2 gátlók csoportjából a nimesulid (nimesil, nise, nimulid), meloxicam (movalis, melox), celekoxib (celebrex), rofekoxib (viox) és mások a legszélesebb körben használatosak. Különösen a nimesulidnak van kifejezett hatása gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatású RA-ban, és jó gastroduodenális toleranciaprofillal rendelkezik. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket magas fokú fehérjekötés (99%) jellemzi, gyorsan behatolnak az ízületi folyadékba, megfelelő terápiás koncentrációt hozva létre ott a hatóanyagból. A nimesil (nise) terápiás dózisa orális adagolásra 200 mg / nap.
A szintetikus maláriaellenes szerek súlyos stresszben szenvedő betegek számára javasoltak. A hatások 1-3 hónap után figyelhetők meg, és teljesen összeegyeztethetetlenek. Az immunszuppresszív terápia leukopeniát, vérzéses cystitist stb. Amire a rheumatoid arthritis súlyos formáira van fenntartva, amelyekben a hagyományos gyógyszerek nem képesek megállítani a betegség gyors, hatástalan progresszióját.
Az ortopédiai kezelés különösen alkalmas nagy ízületi károsodások, ankylosis vagy semi-anchylosis esetén, különösen rossz helyzetben. A balneofizioterápia csak a betegség remissziós időszakában javasolt. A Victoria fürdő a legjobban karbantartható. Az orvosi gimnasztika a betegség minden szakaszában alkalmazható, kivéve az akut funkcionális impotenciában szenvedőket. Először a passzív mozgás javasolt, majd az aktív mozgások, amelyek nemcsak az ízületi mozgékonyság megosztását célozzák, hanem az izomsorvadás leküzdését is.
- szükség esetén az NSAID-ok hosszú távú alkalmazása;
- ha a betegek életkora 65 éves vagy idősebb;
- fekélyes szövődmények jelenléte a történelemben;
- ha a beteg olyan gyógyszereket szed, amelyek növelik a szövődmények kockázatát (glükokortikoidok, véralvadásgátlók);
- súlyos társbetegségekkel.
A szelektív COX-2 gátlók alkalmazására vonatkozó javallatok kiterjesztése jelenleg elsősorban a hagyományos NSAID-okhoz képest magasabb költségük miatt korlátozott.
A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel végzett hosszú távú terápia tervezésekor azt kell alapul venni Általános elvek célja, hogy a minimális hatásos dózist alkalmazzák, egyidejűleg legfeljebb egy NSAID-ot szedjenek, fájdalommentesen leállítsák a gyógyszer szedését, és 2-4 hét elteltével értékeljék a klinikai hatékonyságot. a felvételi kezdetétől.
Sok éves klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy az egyik vagy másik NSAID kiválasztása minden egyes beteg számára általában empirikusan történik, a gyógyszer fokozatos kiválasztásával, amikor az előző hatástalan. Az orvos az ízületi fájdalom dinamikája alapján értékeli a 7-10 napig alkalmazott gyógyszer gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatását, és pozitív eredmény hiányában másikkal helyettesíti.
Glükokortikoszteroidok a rheumatoid arthritis kezelés Több mint 50 éve használták, amikor először állapították meg pozitív hatásukat a betegség olyan paramétereire, mint az ízületi szindróma súlyossága, a reggeli merevség időtartama és az ESR. Az 1980-as évek elején E. Harris alacsony dózisú kortikoszteroidok alkalmazását javasolta rheumatoid arthritisben, mint "híd"-TepanHH (hídterápia) alkalmazását az alapvető gyógyszerek hatásának megkezdése előtt.
A kortikoszteroidok kifejezett gyulladáscsökkentő hatása azzal a képességgel függ össze, hogy megakadályozzák a leukociták migrációját a gyulladás területére azáltal, hogy elnyomják az adhéziós molekulák (ELAM-1 és ICAM-1) hámsejtek általi expresszióját és az anti- gyulladásos citokin gének (IL-ip, TNF-a, IL-8 stb.) ..), a lipokortin szintézis indukciója, a COX-2 aktivitás elnyomása, valamint a metalloproteináz gének expressziójának csökkenése.
A GCS kijelölése a biológiai membránok, köztük a lizoszómális membránok permeabilitásának csökkenéséhez vezet, ami megakadályozza a proteolitikus enzimek és a közvetítő anyagok felszabadulását a sejtekből, azaz hozzájárul az ízületek gyulladásos megnyilvánulásainak gyors csökkenéséhez.
A GCS kinevezésének fő jelzései a rheumatoid arthritis nagy aktivitása, a szisztémás megnyilvánulások (rheumatoid vasculitis), az NSAID-ok és az alapvető gyógyszerek elégtelen klinikai hatékonysága, valamint az NSAID-terápia során kialakult ellenjavallatok vagy mellékhatások.
A terápia céljaitól függően alacsony dózisú (5-15 mg / nap) GCS prednizolon, közepes és nagy dózisok (20-60 mg / nap vagy több), valamint pulzusterápia (1000 mg / nap) használható. Ha rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknek megfelelő dózisú kortikoszteroidokat írnak fel, a klinikai hatás a kezelés kezdetétől számított már a következő napon, parenterális adagolás esetén pedig néhány óra elteltével észlelhető. A gyógyszer adagjának gyors csökkenésével azonban gyakran „elvonási szindróma” alakul ki, amelyet synovitis, fokozott ízületi fájdalom, a reggeli merevség időtartamának meghosszabbodása és gyakran az ízületi gyulladás súlyosbodásának klinikai és laboratóriumi jelei kísérnek. a betegség.
Alacsony dózisú (5-15 mg/nap) prednizolon optimális gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, összehasonlítható a modern NSAID-okkal, és elfogadható toxicitási szinttel rendelkezik. Számos tanulmány kimutatta, hogy a 7,5 mg-os orális prednizon 2 éven keresztül történő alkalmazása szintén csökkenti a korai aktív rheumatoid arthritisben szenvedő betegek radiológiai progresszióját, különösen metotrexáttal kombinálva. A kezelés kezdetén a gyógyszer napi adagját 2-3 adagban kell bevenni, majd reggel egyszeri adagra váltanak, amíg stabil klinikai javulás nem következik be. A tanfolyam időtartama a betegség lefolyásának természetétől függ, és néha több hónapig tart.
Az elmúlt években adatok születtek a prednizolon éjszakai (kb. 2 óra) szedésének lehetőségéről, ami a szokásos reggeli gyógyszerbevitelhez képest az ízületi fájdalmak és a reggeli merevség időtartamának kifejezettebb csökkenésével jár.
A rheumatoid arthritis nagy aktivitású immunszuppressziójának eléréséhez "pulzusterápiát" alkalmaznak, amikor a beteg 150 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban 1000 mg metilprednizolont (metipred) kap intravénásan 40-45 percig, három egymást követő napon. A metipred farmakokinetikájának tanulmányozása során azt találták, hogy ezzel a terápiás módszerrel a gyógyszer szintje a vérplazmában 1 órán belül eléri a maximumot, majd a következő 6-7 órában gyorsan csökken, de aktívan lerakódik a zsigeriben. szervek és agy.
A GCS pulzusterápia sok esetben lehetővé teszi a gyulladásos folyamat aktivitásának gyors (24 órán belüli) visszaszorítását, de pozitív hatása a rheumatoid arthritis radiológiai progressziójára nem bizonyított.
A kortikoszteroidok magas terápiás hatékonysága számos mellékhatás kialakulásával párosul ( artériás magas vérnyomás, hyperglykaemia, csontritkulás, Cushing-szindróma, mellékvese-elégtelenség, myopathia stb.), amelyek felírásakor szigorú jelzések betartása szükséges.
Ezenkívül a prednizolon használatának hátterében a klinikai javulás ellenére lehetséges a rheumatoid arthritis progressziója, valamint a különböző fertőző szövődmények (pyelonephritis, apostematous nephritis), a krónikus fertőzés gócainak súlyosbodása (mandulagyulladás, sinusitis) , valamint szemkárosodás (hályog, zöldhályog stb.). Ebben a tekintetben a GCS hosszú távú kezelésével az ilyen betegek dinamikus monitorozását kell végezni számos klinikai, laboratóriumi és műszeres vizsgálattal (a vérnyomás, a glikémia, a vérszérum kalciumának ellenőrzése, ha szükséges, fibrogastroduodenoszkópia stb.).
A fő drogok bázikus (remissziót kiváltó) szerek - kémiailag heterogén csoport gyógyszerek a terápiás hatás közös jellemzői, amelyek a terápiás hatás lassú kifejlődéséből, a betegség klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásainak kifejezett elnyomásának lehetőségéből, az ízületi pusztulás sebességének lassításából és a javulás vagy remisszió jeleinek fenntartásából állnak.
Jelenleg az a tényeken alapuló koncepció uralkodik, hogy a rheumatoid arthritis "korai agresszív" terápiájára van szükség alapvető gyulladáscsökkentő szerekkel. Ennek oka az a tény, hogy megfelelő kezelés nélkül a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek ízületi destrukciója nagyon gyorsan (a betegség első éveiben) fejlődik ki, és az ízületek működési zavarához, rokkantsághoz vezet, és rendkívül ritkák a spontán remissziók. Az alapterápia sok esetben javítja az életminőséget és a hosszú távú prognózist. Hátrányai közé tartozik a mellékhatások kialakulásának gondos nyomon követése. A főbb alapkészítmények jellemzőit a táblázat tartalmazza.
| Drog | A cselekvés mechanizmusa | Javallatok | Dózisok és kezelési rendek | Mellékhatások | Klinikai és laboratóriumi ellenőrzés |
| Kinolin gyógyszerek(delagil - 0,25 g-os tabletták; ppakvenip - 0,2 g-os tabletták) | A lizoszómális membránok stabilizálása, a neutrofilek fagocitózisának és kemotaxisának gátlása, a citokin szintézis gátlása | Az RA kezdeti szakasza minimális aktivitással | 2 lap. naponta az első 2-4 hétben, majd 1 asztal. naponta hosszan | Dyspeptikus tünetek, bőrviszketés, szédülés, leukopenia, retinakárosodás | A kezelés megkezdése előtt - szemészeti vizsgálat, majd 12 havonta a látómezők vizsgálata. |
| Szulfanilamid készítmények(szulfaszalazin, salazopiridazin) - 500 mg tabletta | A prosztaglandinok és leukotriének szintézisének gátlása, az antitestek és az RF szintézis gátlása | Az RA szeronegatív klinikai és immunológiai változata | 500 mg / nap, az adag fokozatos emelésével napi 2-3 g-ra | Dyspeptikus jelenségek, szédülés, bőrkiütés, mieloszuppresszió | A vér (transzamináz) általános klinikai és biokémiai vizsgálata 1 alkalommal 3 hónapon belül. |
| Készítmények aranyból(tauredon 10, 20 és 50 mg-os ampullákban) | A makrofágok és neutrofilek funkcionális aktivitásának gátlása, az immunglobulinok és az RF termelésének gátlása | Az RA túlnyomórészt ízületi formája, függetlenül a betegség aktivitásától | A tauredon beadási sémája (lásd a szöveget); auranofin 6 mg/nap, fenntartó adag 3 mg/nap | Bőrkiütés, szájgyulladás, perifériás ödéma, proteinuria, mieloszuppresszió | A vér és a vizelet általános klinikai vizsgálata 1 alkalommal 2 hetente. az első 6 hónapban, majd havonta 1 alkalommal. |
| D-penicillamin(150 és 300 mg-os kapszulák); cuprenil (250 mg tabletta) | A kollagén szintézis gátlása, az I-es típusú T-helperek és B-limfociták aktivitásának gátlása, a CEC pusztulása | Az RA magas klinikai és laboratóriumi aktivitása | A kezdeti adag 250 mg / nap, fokozatosan 500-1000 mg / napra emelve; fenntartó adag - 150-250 mg / nap | Bőrkiütés, dyspepsia, cholestaticus hepatitis, myelosuppressio | A vér és a vizelet általános klinikai vizsgálata 1 alkalommal 2 hetente. az első 6 hónapban, majd havonta egyszer; transzamináz 1 alkalommal 3 hónap alatt. |
| Metotrexát(2,5 mg-os tabletták, 5 mg-os ampullák) | folsav antagonista; gátolja a T- és B-limfociták proliferációját, az antitestek és patogén immunkomplexek termelődését | Az RA szisztémás megnyilvánulásokkal, az RA magas aktivitása, az egyéb alapvető gyógyszerek alacsony hatékonysága | 7,5-25 mg hetente per os | Mieloszuppresszió, májkárosodás (fibrózis), tüdőkárosodás (infiltrátumok, fibrózis), krónikus fertőzési gócok aktiválódása | A kezelés megkezdése előtt - a krónikus fertőzés gócainak fertőtlenítése, a tüdő radiográfiája; általános klinikai vérvizsgálat (kreatinin, transzamináz) havonta az első 6 hónapban. |
| azatioprin, imurán(50 mg-os tabletták) | A T- és B-limfociták proliferatív aktivitásának gátlása | RA szisztémás megnyilvánulásokkal | 150 mg/nap, fenntartó adag - 50 mg/nap | Mieloszuppresszió, krónikus fertőzés gócainak aktiválása | A kezelés megkezdése előtt - a krónikus fertőzés gócainak fertőtlenítése; általános klinikai vérvizsgálat 2 hetente 1 alkalommal, majd 1-3 havonta. |
| Ciklofoszfamid(200 mg-os ampullák), endoxán- 50 mg-os tabletták | RA szisztémás megnyilvánulásokkal (vasculitis, nephropathia) | 200 mg/m2 hetente 2-3 alkalommal 6-8 g teljes adagig tanfolyamonként; kombinált pulzusterápia; endoxán 100-150 mg / nap dózisban, fenntartó adag - 50 mg / nap | Hemorrhagiás cystitis, mieloszuppresszió, krónikus fertőzés gócainak aktiválása | A kezelés megkezdése előtt - a krónikus fertőzés gócainak fertőtlenítése; vér és vizelet általános klinikai vizsgálata 2 hetente 1 alkalommal, majd 1-3 havonta. | |
| Klórbutin(leukerán) - 2 és 5 mg-os tabletták | alkilező citosztatikum; alkil gyököket képez DNS-sel, RNS-sel és fehérjékkel, megzavarva azok működését; antiproliferatív hatása van | Magas RA aktivitás szisztémás megnyilvánulásokkal, generalizált lymphadenopathia, splenomegalia | 6-8 mg/nap, fenntartó adag - 2-4 mg/nap | Mieloszuppresszió | Általános klinikai vérvizsgálat 1 alkalommal 10-14 napon belül |
| Leflunomid (Arava)- 10, 20 és 100 mg-os tabletták | A T-limfociták DNS-szintézisének gátlása, az IL-2 receptorok expressziója, a COX-2 gátlása | Töltő adag - 100 mg egyszerre az első 3 napban, majd 20 (10) mg / nap; monoterápiaként vagy metotrexáttal kombinálva alkalmazzák | Májműködési zavar, myelosuppressio, pruritus, fekélyes szájgyulladás | Általános klinikai és biokémiai vérvizsgálat (transzamináz, kreatinin) 1 alkalommal 2 hetente. az első 3 hónapban, majd 1-3 havonta. | |
| Remicade- liofilizált por 100 mg-os injekciós üvegben | A TNF-α csökkent funkcionális aktivitása | Az RA súlyos progresszív lefolyása, más alapvető gyógyszerek alacsony hatékonysága | 3-5 mg/ttkg intravénásan; metotrexáttal kombinálva alkalmazzák | Allergiás szisztémás reakciók, hipertermia, fertőző folyamatok aktiválása, beleértve a tuberkulózist | A kezelés megkezdése előtt - a tüdő röntgenfelvétele, a vér és a vizelet általános klinikai vizsgálata; majd - a jelzések szerint |
Az alapszerek közvetlen hatással vannak a betegség patogenetikai mechanizmusaira, ezért terápiás hatásuk legkorábban 2-3 hónap múlva alakul ki. a kezelés kezdetétől és 6-8 hónap múlva éri el a maximumot. folyamatos terápia. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban használt aminokinolin származékok, aranykészítmények, D-penicillamin, szulfa gyógyszerek, immunszuppresszánsok a citosztatikumok csoportjából (metotrexát, ciklofoszfamid, klórbutin stb.), valamint az anticitokin gyógyszerek. Az egyik vagy másik alapvető gyógyszer kiválasztása számos szubjektív és objektív tényezőtől függ, és a lehető legegyénibbnek kell lennie.
Sok reumatológus kinolin gyógyszereket (delagil, plaquenil) ír fel a rheumatoid arthritis kialakulásának kezdeti szakaszában, az immungyulladásos folyamat minimális aktivitásával. Az ebbe a sorozatba tartozó gyógyszerek fő hatásmechanizmusa a gyenge immunszuppresszív hatás az immunkompetens sejtek aktivitásának gátlása, a lizoszóma membránok stabilizálása és a proteolitikus enzimek lizoszómákból történő felszabadulásának gátlása, a szabad gyökök megkötése és károsító hatásuk csökkentése következtében. a kötőszövetre gyakorolt hatás, a neutrofilek fagocitózisának és kemotaxisának gátlása, valamint a pro-inflammatorikus prosztaglandinok szintézisének gátlása.
Bár a kinolin gyógyszerekkel végzett monoterápia nem lassítja le az ízületi károsodás radiológiai progresszióját, általában véve meglehetősen hatékonyan javítja a betegség hosszú távú prognózisát.
A delagil gyógyszert 0,25 g-os tablettákban és 5 ml-es 5%-os oldatos ampullákban állítják elő, a plaquenilt - 0,2 g-os tablettákban.Az első 2-4 hétben. A kezelés során a gyógyszereket naponta kétszer 1 tablettát írnak fel, majd hosszú távú terápiára váltanak, 1 tabletta adaggal, minden nap, sok hónapig. Az aminokinolin-vegyületekkel végzett terápia kezdeti hatását 3-6 hónap múlva, a maximális hatást 6-12 hónap múlva értékelik. folyamatos terápia.
Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek tolerálhatósága általában jó, azonban mellékhatások lehetségesek dyspepsia, viszketés, szédülés, átmeneti leukopenia (a perifériás vérben a leukociták számának időszakos ellenőrzése szükséges), retinitis pigmentosa, gyógyszerlerakódások formájában. a szaruhártya területén (e változások időben történő észleléséhez 3-4 havonta szemész szakorvosi konzultáció szükséges). E gyógyszerek kinevezésének relatív ellenjavallatai a retina elváltozásai és a perifériás vér sejtösszetételének megváltozása (citopénia).
A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelésében a választandó eszközök a szulfanilamid gyógyszerek (szulfaszalazin, salazopiridazin), amelyek gyulladáscsökkentő (a prosztaglandinok és leukotriének szintézisének gátlása miatt), antibakteriális és immunkorrektív hatásúak (antitesttermelés és RF gátlása) termelés a gyógyszermolekulában jelenlévő kén miatt, ami megakadályozza a diszulfid kötések kialakulását). fehérjemolekulákban). A szulfaszalazin gyorsabban elnyomja a gyulladást, mint a kinolin gyógyszerek, és lassítja a betegség radiológiai progresszióját is.
Az ebbe a csoportba tartozó készítmények 0,5 g hatóanyagot tartalmazó tabletták, porok és végbélkúpok formájában kaphatók. A szulfaszalazin, salazopiridazin kezdő adagja napi 2 tabletta, az átlagos terápiás adag napi 2-3 g. A salazopreparátumok szedése esetén a klinikai hatást legkorábban 3 hónappal a kezelés kezdetétől számítják, és a maximális hatást 8-12 hónap után érik el. Alkalmazásuk során a mellékhatások a betegek 1/3-ánál a kezelés első hónapjaiban alakulnak ki, leggyakrabban dyspepsia, fejfájás, szédülés, bőrkiütések stb. A mellékhatások gyakorisága a gyógyszer adagjának lassú emelésével csökken. . 4 hónapon belüli klinikai hatás hiányában más alapgyógyszer felírása szükséges.
A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelésében rendkívül hatékonyak az aranykészítmények, amelyeket a gyulladásos folyamat aktivitásának mértékétől függetlenül írnak fel a betegség kezdetén és szisztémás elváltozások hiányában. Az aranysók alkalmazásában szerzett hosszú tapasztalat ellenére farmakológiai hatásuk mechanizmusa nem teljesen ismert.
Ismeretes, hogy az arany felhalmozódik a mononukleáris fagociták rendszerének sejtjeiben és a synoviumban, ahol hosszú ideig fennmaradhat, és gátolja a monociták-makrofágok és neutrofilek funkcionális aktivitását. Ezenkívül az aranykészítmények gátolják az immunglobulinok és az RF túlzott termelését, az enzimaktivitást és a redox folyamatokat a sejtekben, ami az immungyulladásos reakciók elnyomásához vezet.
A Tauredon egy vízben oldódó aranykészítmény, amely 0,5 ml-es ampullákban kapható, amelyek 10 mg (Tauredon 10), 20 mg (Tauredon 20) és 50 mg nátrium-aurotiomalátot (Tauredon 50) tartalmaznak. Az aranykészítmények farmakokinetikájának megfelelően az auroterápia egy próbafázissal kezdődik (tolerancia meghatározása, dózisválasztás, kis koncentrációval kezdődően), ezt követi a telítési fázisba való átállás, majd a stabil állapotot biztosító fenntartó dózis beadása. az arany szintje a testszövetekben.
A terápia heti két tauredon injekcióval kezdődik. Az 1.-től a 3. injekcióig 10 mg gyógyszert (Tauredon 10) adnak be, a 4. és 6. injekció között - 20 mg gyógyszert (Tauredon 20). A 7. injekciótól kezdve 50 mg tauredont (Tauredon 50) vagy 100 mg-ot hetente egyszer (2 ampulla Tauredon 50) vagy hetente kétszer. Ezt az adagot a klinikai hatás eléréséig fenn kell tartani, de nem haladhatja meg az 1,6-2,0 g nátrium-aurotiomalát összdózisát. Ha az adag elérése után nincs klinikai hatás, a kezelést általában leállítják.
Klinikai hatás elérése esetén a fenntartó terápia havi adagja 100 mg nátrium-aurotiomalát injekciónként (2 ampulla Tauredon 50) vagy 50 mg 2 hetente egyszer. Ez a kezelés hónapokig vagy évekig folytatódhat, a klinikai hatásosságtól függően.
A krioterápia hatása általában 6-8 hét után jelentkezik. kezelés. A betegek 20-30% -ánál toxikus hatások lehetségesek: dermatitisz, szájgyulladás, thrombocytopenia, leukopenia, vérszegénység különféle formái; bizonyos esetekben - májműködési zavar, epepangás, hasnyálmirigy-gyulladás tünetei, hajhullás, fényérzékenység, akut intersticiális nephritis és mások, amelyek kötelező orvosi felügyeletet igényelnek e gyógyszerek felírásakor.
Az ilyen típusú terápia kinevezésének ellenjavallata a rheumatoid arthritis ízületi-zsigeri formája vasculitis, citopéniás szindróma, máj- és vesekárosodás jelenlétében. Az aranysókat szintén nem szabad terhesség és szoptatás alatt, valamint D-penicillamin és kinolin gyógyszerekkel egyidejűleg alkalmazni.
A D-penicillamint, mint a rheumatoid arthritis alapvető gyógymódját, jelenleg ritkábban alkalmazzák a mellékhatások miatt.
A gyógyszer hatásmechanizmusa a kollagénszintézis elnyomásával és az oldható és oldhatatlan frakciói közötti arány normalizálásával, valamint az I-es típusú T-limfociták és B-limfociták aktivitásának gátlásával jár. A gyógyszer hatása alatt a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek vérében az RF titer, valamint az IgG és az IgM tartalma csökken.
Klinikai hatékonyságát tekintve a D-penicillamin nem marad el az aranykészítményektől, 150 mg-os és 300 mg-os kapszulákban, valamint 250 mg-os tablettákban kapható. A kezdeti napi adag 250 mg, majd 750 mg-ra emelkedik, és a terápiás hatás megérkezése után fenntartó szintre csökkentik (150-250 mg / nap), amely több hónapig vagy évig is fennáll. Elégtelen klinikai hatás és a gyógyszer jó tolerálhatósága esetén az adag napi 500-1000 mg-ra emelhető. A D-penicillamin kezdeti terápiás hatását 2-3 hónap után, a teljes hatást 6-8 hónap múlva értékelik. a kezelés kezdetétől.
A D-penicillamin mellékhatásai, amelyek a betegek 10-15% -ánál fordulnak elő, a bőrkiütések, dyspeptikus rendellenességek, cholestaticus hepatitis, myasthenia gravis, polymyositis, tüdőfibrózis, leukopenia és thrombocytopenia megjelenése. A D-penicillaminra jellemző megnyilvánulásnak tekintik az ízérzés megváltozását, egészen az íz elvesztéséig. Egy potenciálisan veszélyes szövődmény a vesekárosodás, amely proteinuriával és hematuriával, valamint Goodpasture-szindrómával nyilvánul meg.
Az alapcsoportba tartozik a magas terápiás indexű citosztatikus immunszuppresszánsok meglehetősen nagy csoportja is. A kinevezésükre utaló jelek a rheumatoid arthritis gyorsan progresszív változatai szisztémás megnyilvánulásokkal, intoleranciával vagy más alapvető gyógyszerek hatékonyságának hiányával. A citosztatikumok hatásmechanizmusa az autoimmun reakciók gátlása azáltal, hogy gátolja a citokinek képződését és szekrécióját, valamint specifikus receptorokhoz való kötődését, gátolja a T-limfociták proliferációját az IL-2 és a limfocita növekedési faktor termelésének gátlása miatt, valamint az autoantitestek és immunkomplexek képződésének gátlására. A citosztatikus gyógyszerek gyulladáscsökkentő hatása a lizoszóma membránok stabilizálásának és a proteolitikus enzimek felszabadulásának gátlásának köszönhető.
Leggyakrabban be rheumatoid arthritis kezelése metotrexátot használnak, amely a folsav antagonistája, amely a DNS és az RNS szintéziséhez szükséges. A metotrexát másik alkalmazási pontja a proteolitikus enzimek (kollagenáz és stromelizin) termelésének gátlása, amelyek fontos szerepet játszanak az ízületek elpusztításában rheumatoid arthritisben. A gyógyszer a legkedvezőbb hatásosság/toxicitás aránnyal rendelkezik, ami lehetővé teszi számunkra, hogy a rheumatoid arthritis farmakoterápia "arany standardjának" tekintsük. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a metotrexát alkalmazásával a klinikai javulás sokkal gyorsabban megy végbe, mint más alapgyógyszerek esetében, és egyértelműen dózisfüggő.
A metotrexát kezdeti adagja átlagosan 7,5 mg hetente, és időseknél - 5 mg hetente. 4-6 héten belül. Felmérik a gyógyszer tolerálhatóságát, és mellékhatások hiányában a metotrexát adagját heti 2,5 mg-mal fokozatosan emelik a maximálisan tolerálható értékig (átlagosan heti 12,5-15 mg, de legfeljebb heti 25 mg) . A gyógyszer nagy dózisainak esetleges intoleranciája miatt javasolt a reggeli és esti órákban részlegesen felírni.
A metotrexát kinevezésének relatív ellenjavallata a májbetegség, a jelentős vesekárosodás, a tüdőbetegség és az alkoholfogyasztás.
Az antimetabolitok csoportjába tartozó egyéb gyógyszereket (azatioprin, imuran) 150 mg/nap dózisban (terápiás dózis) írják fel, fenntartó dózisra (50 mg/nap) áttérve, ha a rheumatoid arthritis klinikai és laboratóriumi javulása vagy remissziója fennáll. elért.
Ha a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél érgyulladás és vesekárosodás jelei mutatkoznak, tanácsos ciklofoszfamidot felírni, amely az alkiláló citosztatikumok csoportjába tartozik. A gyógyszert intramuszkulárisan adják be 200 mg-os dózisban hetente 2-3 alkalommal, legfeljebb 6-8 g teljes dózisig per kúra. A ciklofoszfamid-kezelés alatt sok folyadék fogyasztása javasolt a hemorrhagiás cystitis lehetséges kialakulása miatt. A ciklofoszfamid orális formája (endoxán készítmény) 100-150 mg-os napi adagban írható fel, a fenntartó adag napi 50 mg.
Generalizált lymphadenopathia, hepato- és splenomegalia jelenlétében rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél előnyösebb a klórbutin (leukerán) felírása, amely kifejezett antiproliferatív hatással rendelkezik. A gyógyszert napi 6-8 mg-os dózisban írják fel 3-4 adagban, majd át kell térni a fenntartó adagokra (2-4 mg naponta).
A citosztatikus gyógyszerek kifejezett immunszuppresszív hatást fejtenek ki, ezáltal megfelelő kontrollt biztosítanak a betegség lefolyása felett. A hosszú távú citosztatikus terápiát azonban gyakran különféle mellékhatások, amelyek közül a legfontosabbak a perifériás vér összetételének megváltozása (leuko- és thrombocytopenia, agranulocytosis), a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének csökkenése, ami tüdőgyulladás, pyoderma kialakulásához, krónikus fertőzés gócainak súlyosbodásához stb. A leukopenia kialakulásával a gyógyszert ideiglenesen (amíg a leukociták száma helyre nem áll) megszüntetik a terápiás dózis későbbi korrekciójával.
Az elmúlt években egy új alapgyógyszer, a leflunomid (Arava) jelent meg a reumaellenes terápia arzenáljában. Ennek a gyógyszernek a hatásmechanizmusa, hogy gátolja az aktivált T-limfociták proliferatív aktivitását, gátolja a gyulladást elősegítő citokinek és antitestek szintézisét, az NF-kB nukleáris faktort, amely aktiválja a gyulladást elősegítő mediátor anyagok szintézisét kódoló géneket. , a COX-2 gátlása, valamint a Thl proliferációját blokkoló TGF-β faktor termelésének fokozódása. A leflunomid felezési ideje a gasztrointesztinális traktuson keresztül 14-18 nap, az elimináció fő módja a vesén és a gyomor-bélrendszeren keresztül történik.
A leflunomid-kezelés 100 mg-os adaggal kezdődik 3 napig, fenntartó adagként a gyógyszer napi 20 mg-os bevétele javasolt. Intolerancia-reakciók (bőrviszketés stb.) megjelenésével a leflunomid adagja napi 10 mg-ra csökkenthető. A gyógyszer hatása meglehetősen gyorsan kezdődik (4-6 héttel a beadás megkezdése után), amelyet a gyulladásos aktivitás jelentős csökkenése kísér. A gyógyszer alaphatása 4-6 hónap alatt fokozatosan növekszik, amit az RF titer csökkenése, az RA extraartikuláris megnyilvánulásainak súlyossága és száma, valamint a radiológiai progresszió ütemének lassulása bizonyít. Bizonyíték van a metotrexát és az Arava kombinált alkalmazásának jó klinikai hatékonyságára.
Az Arava szedése során fellépő mellékhatások gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások (hányinger, gastralgia, hasmenés, puffadás, megnövekedett transzaminázszint), bőrviszketés, bőrkiütés, alopecia és hematológiai rendellenességek (leukopenia, eosinophilia) kialakulásával járnak. A mellékhatások kialakulásával a gyógyszer dózisának átmeneti csökkentése, a kezelés megszakítása lehetséges, ami nem befolyásolja a terápia általános hatékonyságát. A leflunomid alkalmazásának ellenjavallata a májbetegség, a citopéniás szindróma, valamint a rifampicin alkalmazása, amely a leflunomid koncentrációjának növekedését okozza a vérplazmában.
Tekintettel arra, hogy a rheumatoid arthritis monoterápiája alapvető gyógyszerekkel nem mindig hatékony, széles körben vizsgálják a több alapvető gyógyszerrel kombinált terápia alkalmazásának lehetőségét. A legjobban tanulmányozott kombinációk a metotrexát és szulfaszalazin, metotrexát és delagil, metotrexát, szulfaszalazin és delagil stb. Az RA kezelésében ígéretesebb irány a metotrexáttal (leflunomiddal) kombinált anticitokinekkel (infliximab stb.) végzett kombináció. .
Ugyanakkor a klinikai gyakorlatban gyakran előfordulnak a rheumatoid arthritis lefolyásának refrakter változatai, amikor még a betegeknél alkalmazott alapvető gyógyszerek különféle kombinációinak hátterében is a betegség magas klinikai és laboratóriumi aktivitása marad, és az ízületek gyors progressziója. pusztulás figyelhető meg.
A rezisztensnek a rheumatoid arthritis lefolyásának olyan változatát kell tekinteni, amikor a korábban (legalább 6 hónapig) három vagy több alapvető gyógyszer hatása nincs, vagy toxicitás miatt törölték, valamint tartós gyulladásos folyamat jelei vannak. fájdalom és duzzanat) 6 vagy több ízületben.
A hatás hiánya a klinikai (az ízületi index megőrzése vagy növekedése, a fájdalmas és duzzadt ízületek száma) és a betegség aktivitásának laboratóriumi mutatóiban (magas ESR, CRP, sziálsavak, fibrinogén, keringő immunrendszer) negatív dinamikában fejeződik ki. komplexek), az érintett ízületek csontelváltozásainak előrehaladása röntgen adatok alapján, új zsigeri elváltozások megjelenése vagy progressziója. Ilyen esetekben a rheumatoid arthritis kezelésének intenzitásának programjait mutatják be, majd az alapterápia kiválasztását követik. A következő kezelési lehetőségeket ajánljuk.
Az 1-es szintű intenzifikációs programok olyan rheumatoid arthritisben szenvedő betegek számára javasoltak, akiknél a betegség klinikai és laboratóriumi aktivitása magas, és az alapgyógyszerekkel végzett monoterápia nem fejt ki hatást:
- pulzusterápia metilprednizolonnal: 1000 mg/nap intravénásan 150 ml 0,9%-os izotóniás NaCl oldat cseppekben 3 egymást követő napon; 3 tanfolyamot végeznek 1 hónapos időközönként;
- kombinált pulzusterápia metilprednizolonnal és ciklofoszfamiddal: 1000 mg ciklofoszfamid intravénásan cseppenként 400 ml 0,9%-os izotóniás NaCl-oldatban és 1000 mg metilprednizolon intravénásan cseppenként 150 ml 0,9%-os izotóniás NaC-oldattal, naponta izotóniás NaC-oldattal 2. és 3. - 1000 mg metilprednizolon intravénásan; 3 tanfolyamot végeznek 1 hónapos időközönként;
- kombinált pulzusterápia metotrexáttal és metilprednizolonnal: 50 mg metotrexát intravénásan cseppenként 250 ml 0,9%-os izotóniás NaCl oldatban és 1000 mg metilprednizolon intravénásan cseppenként 150 ml 0,9%-os izotóniás NaCl oldatban; Az infúziókat hetente 1 alkalommal végezzük, tanfolyamonként 3 injekciót.
A II. szintű intenzifikációs programot olyan rheumatoid arthritisben szenvedő betegek számára írják elő, akiknél a rheumatoid arthritis magas klinikai és laboratóriumi aktivitása van, a szokásos kezelési módszerek nem hatnak, valamint a korábban végrehajtott I. szintű intenzifikációs programok (refrakter rheumatoid arthritis) nem elég hatékonyak (vagy hatástalanok). ízületi gyulladás). Kombinált citosztatikus terápia a CVP program szerint: 600 mg ciklofoszfamid intravénásan 400 ml 0,9%-os izotóniás NaCl oldatonként 5 egymást követő napon; 1,5 mg vinkrisztint intravénásan 400 ml 0,9%-os izotóniás NaCl oldathoz a program első napján; prednizolon 60 mg / nap dózisban 5 napig, majd az adag csökkentése; 3-5 tanfolyamot végeznek 21 napos időközönként.
Az intenzifikációs programok rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának eredményei az ilyen terápia kifejezett klinikai hatását jelzik, egészen a betegség hosszú távú remisszióinak kialakulásáig. Alkalmazásuk ellenjavallata a IIb vagy annál magasabb stádiumú keringési elégtelenség, II. vagy annál magasabb stádiumú légzési elégtelenség, szubkompenzált diabetes mellitus, vesekárosodás II. és magasabb stádiumú krónikus veseelégtelenség kialakulásával, a máj toxikus vagy fertőző elváltozásai, krónikus fertőzés gócainak jelenléte.
Az RA kezelésében alapvetően új irány az anticitokin terápia, amely egy teljesen új gyógyszercsoport, úgynevezett "biológiai" szerek alkalmazásán alapul. Ezeknek a gyógyszereknek a fő hatásmechanizmusa a pro-inflammatorikus citokinek és mindenekelőtt a TNF-α és az IL-1β szintézisének gátlása, amelyek, mint már említettük, alapvető szerepet játszanak a betegség immunpatogenezisében.
Jelenleg at rheumatoid arthritis kezelése Az anticitokin gyógyszerek 3 csoportját használják: kiméra (humán-egér) monoklonális antitestek (MAB) TNF-α ellen - Infliximab (Remicade), rekombináns oldható TNF-α receptor - Etanercept és rekombináns oldható IL-iβ antagonista - Anakinra.
A Remicade volt az első gyógyszer ebből a csoportból, amelyet bevezettek a klinikai gyakorlatba.
A Remicade kezdeti egyszeri adagja rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél 3-5 mg/ttkg, majd a gyógyszert 2 hét elteltével ismét beadják ugyanabban az adagban. és 6 hét. az első injekció után, majd 8 hetente. A gyógyszert intravénásan adják be legalább 2 órán keresztül, legfeljebb 2 ml/perc sebességgel, beépített steril, pirogénmentes, alacsony fehérjekötő aktivitású szűrővel ellátott infúziós rendszer segítségével. A Remicade-kezelést a metotrexát heti 7,5-10 mg-os adagolásával egyidejűleg végezzük, mivel ezeknek a gyógyszereknek a szinergikus hatását megállapították, amely összefüggésbe hozható a metotrexát azon képességével, hogy csökkenti a kiméra mAb-k immunogenitását. .
A vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a Remicade-kezelés során az ízületi szindróma aktivitását tükröző indikátorok (gyulladt ízületek száma, fájdalomszám, ESR, C-reaktív fehérje stb.) kifejezett pozitív dinamikája figyelhető meg, hatás az első gyógyszerinfúzió után alakulhat ki. Nagyon fontos az a tény, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek ízületi destrukciójának radiológiai progressziója hiányzik a 2 éves Remicade-terápia során.
A világ vezető reumatológusainak egy csoportja előzetes javallatokat és ellenjavallatokat dolgozott ki a Remicade-kezelésre rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. A gyógyszer használatára vonatkozó javallatok különösen a következők: a hatás hiánya a metotrexát átlagos heti 15 mg-os adagjával 3 hónapon keresztül, a glükokortikoidok adagjának csökkentésének szükségessége, valamint a kezelés ellenjavallatai. metotrexát kinevezése.
A Remicade ellenjavallt olyan rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél, akiknél súlyos fertőzéses szövődmények (szepszis, tályog, tuberkulózis és egyéb opportunista fertőzések), rosszindulatú daganatok és infliximabbal szembeni túlérzékenységi reakciók fordultak elő. A Remicade-kezelés során egyes rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél megemelkedhet a DNS-ellenes antitestek szintje. Ugyanakkor a hosszú távú kontrollos vizsgálatok eredményeinek elemzése nem mutatott ki szignifikáns növekedést az olyan szövődmények előfordulásában, mint a hirtelen halál, az autoimmun betegségek és a rosszindulatú daganatok az anticitokinterápia hátterében a Remicade-dal kezelt betegeknél a betegekhez képest. placebót kaptak.
Az utóbbi években a rheumatoid arthritis kezelésében az artrofoon gyógyszert alkalmazták, amely affinitástisztított (C12, C30 és C200 homeopátiás hígítások keveréke) a humán TNF-α ellen.
Az Artrofoon gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatással rendelkezik, miközben bizonyítottan képes csökkenteni a TNF-α, más gyulladást elősegítő mediátorok és az endothel növekedési faktor koncentrációját a vérplazmában rheumatoid arthritisben. Az Artrofoon-t mind a rheumatoid arthritis komplex terápiájában írják fel az NSAID-ok és az alapvető gyógyszerek hatásának felerősítésére, mind gyulladáscsökkentőként, például ha a betegnél NSAID-gasztropátia alakul ki. A rheumatoid arthritis magas (közepes) aktivitása esetén az artrofoont 8 tabletta / nap dózisban írják fel szublingválisan (2 tabletta 4 adagban), alacsony aktivitással, valamint a remisszió fenntartása érdekében - 4 tabletta / nap. A kezelés időtartama a betegség klinikai formájától függ, és általában 6 hónap. és több. Az Artrofoon szedése során nem számoltak be mellékhatásokról.
Ígéretes irány a rheumatoid arthritis kezelésében szisztémás enzimterápiás gyógyszerek (wobenzym, phlogenzym stb.) alkalmazása is. Bebizonyosodott, hogy a hidrolitikus enzimek modulálják a pro-inflammatorikus citokinek (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8 stb.) aktivitását mind a mononukleáris sejtek funkcionális aktivitásának befolyásolásával, mind a sejtek expressziójának csökkentésével. sejteken lévő citokinreceptorok. Ezenkívül az enzimek csökkentik a különböző osztályokba tartozó adhéziós molekulák (szelektinek, integrinek stb.) aktivitását, amelyek fontos szerepet játszanak a rheumatoid arthritis immunpatogenezisében.
Saját vizsgálataink eredményei azt mutatják, hogy rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a szisztémás enzimterápia során jelentősen csökken a reggeli merevség időtartama, csökken a Ritchie (Ritchie) és Lee (Lee) index, valamint az ESR, az akut fázis gyulladásos fehérjék és a CEC szintje.
Az is fontos, hogy a betegségek gyulladásos aktivitásának csökkenése már 7-10 nappal a gyógyszer kezdete után megfigyelhető, ami lehetővé teszi az NSAID-ok adagjának csökkentését és az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia kockázatának csökkentését. Jó terápiás hatást figyeltek meg a rheumatoid arthritis rezisztens formáiban, beleértve a rheumatoid synovitis tartós szuppresszióját.
A nagy aktivitású rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél javasolt a szisztémás enzimterápia alkalmazása bázikus gyógyszerekkel kombinálva, különösen a lefolyás gyorsan progresszív változataiban, többszörös zsigeri elváltozásban szenvedő betegeknél, a betegségek rezisztens formáiban a dózis csökkentése érdekében. Alkalmazott NSAID-ok, valamint a citosztatikus szerek rossz toleranciája vagy elégtelen hatékonysága esetén választott módszer. Ezenkívül a Wobenzym vagy a Phlogenzym (monoterápiaként) felírható olyan RA-s betegeknek, akiknél a perifériás vérben fennálló változások miatt (súlyos anémiás szindróma, különböző súlyosságú citopéniák stb.) ellenjavallatok vannak az immunszuppresszív kezelésre.
A rheumatoid arthritis magas aktivitása esetén a Wobenzym-et napi 21-30 tabletta adagban írják fel, az adag fokozatos csökkentésével fenntartó adagra (naponta háromszor 5 tabletta). Hosszú távú terápia esetén előnyös a phlogenzym 6-9 tabletta / nap alkalmazása. A készítményeket étkezés előtt 30-40 perccel 200-250 ml vízzel kell bevenni.
A rheumatoid arthritis súlyos változatainak komplex terápiájában fontos helyet foglalnak el az extracorporalis méregtelenítési módszerek: plazmaferézis, hemoszorpció, krioplazmosorpció stb. mononukleáris fagociták, és hozzájárul az endogén fagocitózis stimulálásához. A plazmaferezis kijelölésére utaló jelek a rheumatoid arthritis szisztémás megnyilvánulásai (vasculitis, glomerulonephritis, polyneuropathia), az immungyulladásos folyamat magas aktivitása, a betegség gyorsan progresszív lefolyása, a terápia elégtelen hatékonysága stb.
A hemoszorpciót - haemoszorbensen keresztüli vér perfúziót - jelenleg aktív rheumatoid arthritisben is alkalmazzák a gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív terápia elégtelen hatékonysága esetén, szteroidfüggőség esetén nagy dózisú kortikoszteroid szedése mellett, szteroid rezisztencia stb. esetén. 3-4 napos időközönként, kúránként 3-4 műtét.
helyi terápia. Az RA komplex terápiájában a lokális módszereket széles körben alkalmazzák, elsősorban a betegség ízületi formájában.
A rheumatoid arthritis kiegészítő terápiája a következőket tartalmazza:
- gyógyszerek intraartikuláris beadása: diprospan - 1 ml a vállban és térdízületek, 0,5 ml - a könyök-, csukló- és bokaízületekben, 0,1-0,2 ml a kezek és lábak kis ízületeiben; a kenalog-40, a depomedrolt 10-80 mg dózisban adják be, az ízületek méretétől függően;
- dimexid és NSAID-ok alkalmazása: az érintett ízületek területén 50%-os dimexid oldat (DMSO) önmagában vagy analginnal (0,5 g), heparinnal (5000 NE), aminofillinnel (1 ml 24%-os oldat) kombinálva , diprospan (1 ml), nikotinsav (1 ml) naponta 30-60 percig, kúránként 8-10 eljárás; NSAID-ok kenőcsök, gélek, krémek (finalgel, fastum-gel, diklofenakol stb.) formájában az érintett ízületeken;
- fizioterápia, tornaterápia és gyógyfürdő kezelés: az ízületek ultraibolya besugárzása; hidrokortizon fonoforézis; ultra- és ultramagas frekvenciájú elektromágneses mezők; mágneses lézerterápia; paraffin és ozokerit kezelés; masszázs; fizikoterápia; Spa kezelés.
A rheumatoid synovitis aktivitásának elnyomására kortikoszteroidok intraartikuláris beadását alkalmazzák, míg a depot gyógyszerek alkalmazása előnyös, amelyek közül a leghatékonyabb a diprospan. A gyógyszer adagja az érintett ízület méretétől függ. Nem ajánlott 3 havonta gyakrabban megismételni az injekciókat ugyanabban az ízületben. A gyakoribb injekciók szükségessége az alapterápia alacsony hatékonyságára utalhat.
A rheumatoid arthritis kezelésének fontos összetevője fizioterápiás gyakorlatok, valamint különféle fizioterápiás módszerek, amelyeket a rheumatoid arthritis alacsony vagy mérsékelt aktivitására használnak. A szanatóriumi kezelés csak minimális rheumatoid arthritisben szenvedő vagy remisszióban lévő betegek számára javasolt.
Diéta. A diétás táplálkozás fontos szerepet játszik a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek komplex terápiájában. Ismeretes, hogy a kirakodás és a diétás terápia a közérzet javulásához és a betegség aktivitásának csökkenéséhez vezet. A tejes-vegetáriánus, vegetáriánus étrend és az alacsony energiatartalmú étrend pozitív hatását észlelték a rheumatoid arthritis lefolyására, nemcsak a klinikai tünetek javulásával, hanem a betegség immungyulladásos aktivitásának csökkenésével is.
Diétás terápia rheumatoid arthritisben két típusra oszlik:
- kirekesztő vagy korlátozó terápia, amelynek során bizonyos típusú élelmiszereket vagy teljesen kivonnak az étrendből, vagy erősen korlátoznak;
- kiegészítő étrend, amikor különféle tápanyagokat adnak az élelmiszerekhez, ezeket táplálék-kiegészítőknek nevezik.
A diétás terápia első típusa számos élelmiszer eltávolításából vagy bevitelének korlátozásából áll. Különösen a kukorica, a búza, a szalonna (sertés), a citrusfélék, a tej, a zabpehely és a rozs gyakran a gyulladásos folyamat súlyosbodásához vezet. A gabonafélék káros összetevője sűrű, gluteninekből és gliadinokból képződik. A tej és tejtermékek a reumás folyamat súlyosbodását is okozhatják, ami fokozott ízületi fájdalomban, reggeli merevségben és az ízületek gyulladásos elváltozásainak fokozódásában nyilvánul meg.
A fentiekre tekintettel speciális diétatípusokat dolgoztak ki e betegcsoport számára. Az egyik a Donga diéta, amely mentes a vegyi adalékoktól, tartósítószerektől, citrusféléktől, vörös húsoktól, gyógynövényektől és tejtermékektől. Nagy érdeklődésre tart számot az eszkimók étrendje, akiknél gyakorlatilag nem jegyeznek fel reumás ízületi gyulladást. Az eszkimók étrendjében a hal és a halolaj dominál; az állati zsírok és tejtermékek fogyasztása élesen korlátozott. A skandináv országokban népszerűek a lakto-vegetáriánus és a tisztán vegetáriánus étrendek, amelyeket a betegek évekig betartanak, és jelentős közérzetjavulást tapasztalnak. A betegeken tesztelt vegetáriánus étrendek lakto-vegetáriánus vagy növényi étrendként jellemezhetők.
Finnországban a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeket laktobacillusokkal dúsított, állati eredetű termékektől, finomított élelmiszerektől és sótól mentes nyers növényi étrenddel kezelik. A legtöbb élelmiszert áztatják, csíráztatják (magvak, szemek), erjesztik és megmunkálás. Az étrend makro- és mikroelemeket tartalmaz: vas, cink, C-, E-vitamin és niacin. Hatékony és 7-10 napos kirakodási és diétás terápia, majd vegetáriánus étrendre való átállással. A betegek megfelelő mennyiségű víz és nyomelem biztosítása érdekében gyógyteát, valamint gyümölcs- és zöldségitalokat (sárgarépa, körte, vegyes zöldség stb.) írnak fel.
Gyulladáscsökkentő hipoallergén diétát is alkalmaznak, amely a hatást fokozó tápanyagok komplexét tartalmazza gyógyszeres kezelés beteg. Az étrendet fiziológiás fehérjekvóta jellemzi, egyenlő állati és növényi fehérjetartalommal, megfelelő esszenciális aminosavakkal; az állat korlátozása és a növényi zsírtartalom növelése 1,2: 1 arányban, többszörösen telítetlen zsírsavakkal való dúsítás; szénhidrátok élettani kvótája a könnyen emészthető (mono-, diszacharidok) arányának csökkenésével. A diétás terápia időtartama 35-40 nap vagy több, NSAID-t és alapgyógyszert egyaránt szedő betegek számára javasolt.
A rheumatoid arthritis sebészeti kezelése
Súlyos ízületi deformitásokkal járó rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelésére széles körben alkalmazzák a szinovektómiát, az arthrodesist, az arthroplasztikát, az érintett ízület reszekcióját és azt követő arthroplasticát stb.
A szinovektómia (az ízület gyulladt szinoviális membránjának eltávolítása) olyan rheumatoid arthritisben szenvedő betegek számára javasolt, akiknél a konzervatív terápia hatástalan, főként a nagy ízületek visszatérő ízületi gyulladásaiban.
Arthrodesis - az ízület mesterséges lezárása fiziológiailag előnyös helyzetben. A műtét után teljes csont ankylosis alakul ki, a helyi gyulladásos folyamat megszűnik. Ezt a műveletet jelenleg meglehetősen ritkán hajtják végre.
Az artroplasztika egy tönkrement ízület alapján új ízület létrehozása biológiai vagy alloplasztikus betétek segítségével az ankilózis megelőzése érdekében. Ezt a műveletet gyakrabban hajtják végre a könyökízület elváltozásaival, amelyek az ízület és a végtag egészének funkcióinak éles megsértése miatt következnek be.
Ízületek (csípő-, térd-, kisízületek) endoprotézis pótlása - a tönkrement ízületek pótlása a test számára inert anyagokból készült mesterséges ízületekkel. Különösen az ízületi műtét indikációi csípőizület a combfej aszeptikus nekrózisa, rheumatoid coxarthritis (III-as vagy IV-es röntgenstádium), amely súlyos fájdalommal és a végtag támasztó- és motorfunkcióinak élesen csökkenésével jár.
Az utóbbi években széles körben elterjedt sebészet a kezek és lábak deformitásai. A sebészeti kezelés ellenjavallata a betegség általánosan magas aktivitása, súlyos visceritis, amiloidózis és gennyes fertőzés gócainak jelenléte.
Az ortézist a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek ortopédiai segédeszközeként is használják - speciális hőre lágyuló eszközöket, amelyeket alvás közben viselnek és az ízületet a megfelelő helyzetben tartják.
Ízületi betegségek
AZ ÉS. Mazurov
