hlavní cíl léčba pacientů s revmatoidní artritidou je dosáhnout a udržet klinickou a laboratorní remisi nebo klinické zlepšení, zabránit rozvoji kloubní destrukce a invalidity pacientů celou řadou opatření včetně farmakoterapie (protizánětlivé a základní léky) a rehabilitačních opatření.

Je třeba zdůraznit, že za posledních 10–12 let se přístupy k léčbě revmatoidní artritidy zásadně změnily.

Pokud tedy byly dřívější imunosupresiva pacientům s revmatoidní artritidou předepisována až po dlouhodobé a neúspěšné léčbě NSAID, nyní se doporučuje provést včasnou adekvátní základní terapii onemocnění. To je způsobeno skutečností, že pravděpodobnost vývoje destruktivních změn v kloubech v prvních dvou letech onemocnění je asi 70% a jmenování adekvátní antirevmatické terapie může tento proces výrazně zpomalit.

Mezi léky první volby používané k léčbě pacientů s revmatoidní artritidou a mající výrazný protizánětlivý účinek patří NSAID a kortikosteroidy.

Je známo, že protizánětlivý a analgetický účinek většiny NSAID používaných při léčbě revmatoidní artritidy je realizován prostřednictvím potlačení aktivity cyklooxygenázy (COX) - enzymu, který reguluje biotransformaci kyseliny arachidonové na prostaglandiny, prostacyklin a tromboxan. .

Dvě hlavní dosud identifikované izoformy COX (COX-1 a COX-2) hrají různé role v regulaci mnoha fyziologických, adaptačních a patofyziologických procesů v těle.

COX-1 je spojena zejména se syntézou prostaglandinů, které chrání sliznici gastrointestinálního traktu (GIT) a ledvin před poškozením, zatímco COX-2 hraje důležitou roli při syntéze prostaglandinu E2, který je hlavním induktorem zánětlivé změny v kloubech u RA. Koncentrace COX-2 ve tkáních je běžně extrémně nízká, ale prudce stoupá při zánětlivých procesech pod vlivem biologicky aktivních látek (cytokiny, endotoxiny, mitogeny atd.).

Údaje o roli COX-2 v indukci a udržení zánětu se staly předpokladem pro vývoj nových skupin NSA – selektivních a specifických inhibitorů COX-2 s nižší gastroenterologickou toxicitou ve srovnání s tradičními NSA. Navíc bylo zjištěno, že analgetický účinek paracetamolu je spojen s inhibicí další izoformy COX - COX-3, jejíž dominantní lokalizací jsou buňky mozkové kůry.

V současné době jsou v klinické praxi nejčastěji předepisována tradiční NSA, která mají schopnost rovnoměrně potlačovat aktivitu COX-1 i COX-2 – diklofenak, aceklofenak, ketoprofen, naproxen aj.

Zejména diklofenak se v praxi terapeutů používá již více než 30 let a kombinace optimálních protizánětlivých a analgetických účinků s poměrně dobrou tolerancí a relativně nízkou cenou z něj činí jeden z nejčastěji předepisovaných léků u nás. Různé lékové formy (tablety, dražé, kapsle, rychlé a retardované formy, roztoky pro intramuskulární injekce, rektální čípky, ale i masti, krémy a gely) umožňují lékaři použít nejúčinnější z nich ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi .

Zejména po jednorázové dávce 50 mg diklofenaku je maximální plazmatická koncentrace léčiva zaznamenána asi po 2 hodinách a po užití tablety diklofenaku retard obsahující 100 mg účinné látky je dosažena v průměru po 4 hodinách. hod a přetrvává 24 hod. Diklofenak díky aktivní vazbě na plazmatické proteiny dobře proniká do kloubní dutiny, přičemž poločas ze synoviální tekutiny je více než 3 hod. Průměrná denní dávka diklofenaku při léčbě RA je 150 mg;).

Vzhledem k tomu, že NSAID pacienti s revmatoidní artritidou užívají po dlouhou dobu, pro praktická práce jsou vyžadovány léky, které mají vysoký terapeutický index (schopné účinně snižovat bolest a známky zánětu) a dobrou snášenlivost.

Jedním z těchto léků je aceklofenak (Aertal), který má krátký poločas (4 hodiny) a dobrou účinnost srovnatelnou s jinými tradičními NSAID. Aertal se také vyznačuje lepším profilem nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu a dobrou snášenlivostí, což souvisí se zvláštnostmi farmakokinetiky: lék nesnižuje hladinu hexosaminu v žaludeční sliznici a nemá negativní vliv na lokální průtok krve. Denní dávka léku je 200 mg denně.

V posledních letech byly shromážděny důkazy naznačující, že analgetický účinek NSAID nelze vždy vysvětlit pouze jejich schopností inhibovat syntézu prostaglandinů v periferních tkáních. Zejména bylo zjištěno, že některé léky ze skupiny profen, pronikající hematoencefalickou bariérou, interferují se zpracováním nociceptivních signálů v míše. Předpokládané cíle pro NSAID v CNS jsou excitační neurotransmitery, zejména glutamát, G-proteiny, serotonergní a opiátové dráhy a polyaminy. Kromě toho existují důkazy o schopnosti některých NSAID snižovat syntézu prostaglandinů přímo v centrálním nervovém systému.

Jedním z nových léků, které byly nedávno zavedeny do klinické praxe, je dexalgin (dexketoprofen trometamol). Charakteristickým rysem farmakodynamiky a farmakokinetiky racemického ketoprofenu je, že po perorálním podání rychle proniká do kloubní dutiny a setrvává v synoviální tekutině po dlouhou dobu, což v kombinaci s krátkým poločasem a rychlou eliminací snižuje riziko závažných vedlejších účinků.

Silná inhibiční aktivita dexalginu proti COX-1 a COX-2 předurčuje jeho periferní a centrální analgetické účinky, zatímco vysoká protizánětlivá aktivita léku je kombinována s dobrou tolerancí. Dexalgin se předepisuje pro silnou bolest v dávce 25 mg na dávku 2-3krát denně (maximální denní dávka 75 mg), průběh léčby by neměl být delší než 5-7 dní. Charakteristickým rysem léku je rychlý nástup analgetického účinku ( maximální účinek léčivo se vyvíjí v průměru 30 minut po perorálním podání).

Jeden z vedlejší efekty Nesteroidní antirevmatika jsou častým rozvojem gastropatie vyvolané NSAID, která se projevuje erozemi (často mnohočetnými) a vředy antra žaludku a (nebo) dvanáctníku. Hlavními rizikovými faktory pro jejich rozvoj jsou starší věk pacientů, anamnéza peptického vředu, gastrointestinálního krvácení nebo melény, kombinovaná terapie NSA s glukokortikoidy, dlouhodobá léčba vysokými dávkami NSA nebo současné podávání 2-3 léků této skupiny.

K prevenci a léčbě gastropatie vyvolané NSAID se používá celý arzenál protivředových léků: inhibitory protonové pumpy (omez 20-40 mg/den, lanzap 30-60 mg/den atd.), blokátory H2-histaminových receptorů ( ranitidin, famotidin), syntetický analog PGE, - misopro-stol aj.

Vytvoření nové třídy NSAID – selektivních inhibitorů COX-2 významně snížilo riziko rozvoje NSA gastropatie, přičemž protizánětlivé a analgetické účinky těchto léků byly srovnatelné s účinky tradičních NSA. Nejdůležitější oblastí aplikace selektivních inhibitorů COX-2 je jejich podávání pacientům, kteří již mají rizikové faktory pro NSA gastropatii (především s anamnézou vředu).

V současné době se ze skupiny inhibitorů COX-2 nejvíce používá nimesulid (nimesil, nise, nimulid), meloxicam (movalis, melox), celekoxib (celebrex), rofecoxib (viox) a další.Zejména nimesulid má výrazný protizánětlivé a analgetické účinky u RA a má dobrý profil gastroduodenální tolerance. Léčiva této skupiny se vyznačují vysokým stupněm vazby na proteiny (99 %), rychle pronikají do synoviální tekutiny a vytvářejí tam adekvátní terapeutické koncentrace účinné látky. Terapeutická dávka nimesilu (nise) pro perorální podání je 200 mg/den.

• v případě potřeby dlouhodobé užívání NSAID;
• pokud je věk pacientů 65 let a starší;
• v přítomnosti ulcerózních komplikací v anamnéze;
• pokud pacient užívá léky, které zvyšují riziko komplikací (glukokortikoidy, antikoagulancia);
• s těžkými komorbiditami.

Rozšíření indikací pro použití selektivních inhibitorů COX-2 je v současné době omezené především z důvodu jejich vyšší ceny ve srovnání s tradičními NSA.

Při plánování dlouhodobé terapie NSAID by se mělo vycházet z obecné zásady jejich účel, který spočívá v použití minimální účinné dávky, užívání ne více než jednoho NSAID současně, vysazení léku při absenci bolesti a vyhodnocení klinické účinnosti po 2-4 týdnech. od začátku přijímání.

Mnoho let klinické praxe ukázalo, že výběr jednoho nebo druhého NSAID pro každého pacienta se zpravidla děje empiricky, postupným výběrem léku, když je předchozí neúčinný. Lékař posuzuje protizánětlivé a analgetické účinky léku užívaného po dobu 7-10 dnů podle dynamiky bolesti v kloubech a při absenci pozitivního výsledku jej nahradí jiným.

Glukokortikosteroidy pro léčba revmatoidní artritidy se používají již více než 50 let, kdy byl poprvé prokázán jejich pozitivní vliv na takové parametry onemocnění, jako je závažnost kloubního syndromu, délka ranní ztuhlosti a ESR. Počátkem 80. let E. Harris navrhl použití nízkých dávek kortikosteroidů u revmatoidní artritidy jako "most" - TepanHH (mostová terapie) před zahájením působení základních léků.

Výrazný protizánětlivý účinek kortikosteroidů je spojen s jejich schopností bránit migraci leukocytů do oblasti zánětu potlačením exprese adhezních molekul (ELAM-1 a ICAM-1) epiteliálními buňkami a transkripcí anti- geny pro zánětlivé cytokiny (IL-ip, TNF-a, IL-8 atd.) ..), indukci syntézy lipokortinu, potlačení aktivity COX-2, stejně jako snížení exprese genů pro metaloproteinázy.

Jmenování GCS vede ke snížení permeability biologických membrán, včetně lysozomálních, což zabraňuje uvolňování proteolytických enzymů a mediátorových látek z buněk, to znamená, že přispívá k rychlému poklesu zánětlivých projevů v kloubech.

Hlavními indikacemi pro jmenování GCS jsou vysoká aktivita revmatoidní artritidy, systémové projevy (revmatoidní vaskulitida), nedostatečná klinická účinnost NSAID a základních léků, jakož i kontraindikace nebo vedlejší účinky, které se vyvinuly během léčby NSAID.

V závislosti na cílech terapie jsou vhodné nízké dávky (5-15 mg/den) GCS ve smyslu prednisolonu, střední a vysoké dávky (20-60 mg/den nebo více), stejně jako pulzní terapie (1000 mg/den) může být použito. Při předepisování adekvátních dávek kortikosteroidů pacientům s revmatoidní artritidou je klinický účinek pozorován již následující den od zahájení léčby a při parenterálním podání po několika hodinách. S rychlým snížením dávky léku se však často rozvíjí „abstinenční syndrom“ doprovázený rozvojem synovitidy, zvýšenou artralgií, prodloužením trvání ranní ztuhlosti a často klinickými a laboratorními příznaky exacerbace nemoc.

Nízké dávky (5-15 mg/den) prednisolonu mají optimální protizánětlivou aktivitu, srovnatelnou s moderními NSAID a přijatelnou úroveň toxicity. Několik studií ukázalo, že perorální prednison v dávce 7,5 mg podávaný po dobu 2 let také snižuje rychlost radiologické progrese u pacientů s časnou aktivní revmatoidní artritidou, zejména v kombinaci s methotrexátem. Na začátku léčby se denní dávka léku užívá ve 2-3 dávkách, poté se přechází na jednorázovou dávku ráno, dokud nedojde ke stabilnímu klinickému zlepšení. Délka kurzu závisí na povaze průběhu onemocnění a někdy trvá mnoho měsíců.

V posledních letech byly získány údaje o možnosti užívání prednisolonu v noci (asi ve 2 hodiny ráno), což je provázeno výraznějším snížením bolestí kloubů a trváním ranní ztuhlosti oproti standardnímu příjmu léků ráno.

K dosažení imunosuprese s vysokou aktivitou revmatoidní artritidy se používá „pulzní terapie“, kdy je pacientovi podáváno 1000 mg metylprednisolonu (metipred) na 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného nitrožilně po dobu 40-45 minut po dobu tří dnů po sobě. Při studiu farmakokinetiky metipredu bylo zjištěno, že hladina léčiva v krevní plazmě při této metodě terapie dosahuje maxima během 1 hodiny a poté během následujících 6-7 hodin rychle klesá, ale aktivně se ukládá ve viscerálním orgány a mozek.

Pulzní terapie GCS v mnoha případech umožňuje dosáhnout rychlého (do 24 hodin) potlačení aktivity zánětlivého procesu, ale její pozitivní vliv na radiologickou progresi revmatoidní artritidy nebyl prokázán.

Vysoká terapeutická účinnost kortikosteroidů je kombinována s rozvojem řady nežádoucích účinků ( arteriální hypertenze, hyperglykémie, osteoporóza, Cushingův syndrom, adrenální insuficience, myopatie aj.), což vyžaduje dodržování přísných indikací při jejich předepisování.

Kromě toho je na pozadí použití prednisolonu možná progrese revmatoidní artritidy, navzdory klinickému zlepšení, stejně jako rozvoj různých infekčních komplikací (pyelonefritida, apostematózní nefritida), exacerbace ložisek chronické infekce (tonzilitida, sinusitida) , stejně jako poškození oka (katarakta, glaukom atd.). V tomto ohledu je při dlouhodobé léčbě GCS nutné provádět dynamické sledování takových pacientů řadou klinických, laboratorních a instrumentálních studií (kontrola krevního tlaku, glykémie, vápníku v krevním séru, je-li indikována, fibrogastroduodenoscopy atd.).

Hlavní drogy v jsou základní (remisi navozující) látky – chemicky heterogenní skupina léky se společnými rysy terapeutického působení, spočívající v pomalém rozvoji terapeutického působení, možnosti výrazného potlačení klinických a laboratorních projevů onemocnění, zpomalení rychlosti kloubní destrukce a zachování známek zlepšení nebo remise.

V současnosti převládá na důkazech založený koncept potřeby „rané agresivní“ terapie revmatoidní artritidy základními protizánětlivými léky. To je způsobeno tím, že kloubní destrukce u pacientů s revmatoidní artritidou bez adekvátní léčby se vyvíjí velmi rychle (během prvních let onemocnění) a vede k dysfunkci kloubů a invaliditě a spontánní remise jsou extrémně vzácné. Základní terapie v mnoha případech zlepšuje kvalitu života a dlouhodobou prognózu. Mezi jeho nevýhody patří nutnost pečlivého sledování vývoje nežádoucích účinků. Charakteristiky hlavních základních přípravků jsou uvedeny v tabulce.

Základní látky mají přímý vliv na patogenetické mechanismy onemocnění, a proto se jejich terapeutický účinek rozvíjí nejdříve po 2-3 měsících. od začátku léčby a dosahuje maxima po 6-8 měsících. kontinuální terapie. V klinické praxi se nejčastěji používají deriváty aminochinolinu, preparáty zlata, D-penicilamin, sulfa léčiva, imunosupresiva ze skupiny cytostatik (methotrexát, cyklofosfamid, chlorbutin aj.), dále anticytokiny. Výběr toho či onoho základního léku závisí na řadě subjektivních i objektivních faktorů a měl by být co nejvíce individualizován.

Mnoho revmatologů předepisuje chinolinové léky (delagil, plaquenil) v počátečních fázích vývoje revmatoidní artritidy s minimálním stupněm aktivity imunozánětlivého procesu. Hlavními mechanismy účinku léčiv této řady jsou slabý imunosupresivní účinek v důsledku inhibice aktivity imunokompetentních buněk, stabilizace lysozomálních membrán a inhibice uvolňování proteolytických enzymů z lysozomů, vazba volných radikálů a snížení jejich poškození. účinek na pojivovou tkáň, inhibice fagocytózy a chemotaxe neutrofilů a inhibice syntézy prozánětlivých prostaglandinů.

I když monoterapie chinolinovými léky nezpomaluje radiologickou progresi kloubního poškození, obecně je poměrně účinná pro zlepšení dlouhodobé prognózy onemocnění.

Lék delagil se vyrábí v tabletách 0,25 g a v ampulích 5 ml 5% roztoku, plaquenil - v tabletách 0,2 g. V prvních 2-4 týdnech. léčbě se léky předepisují 2x denně 1 tableta, poté se přechází na dlouhodobou terapii v dávce 1 tableta na noc každý den po mnoho měsíců. Počáteční účinek terapie aminochinolinovými sloučeninami je hodnocen po 3-6 měsících a maximální účinek po 6-12 měsících. kontinuální terapie.

Snášenlivost léků v této skupině je obecně dobrá, nicméně jsou možné nežádoucí účinky ve formě dyspepsie, svědění, závratí, přechodné leukopenie (nutné pravidelné sledování počtu leukocytů v periferní krvi), retinitis pigmentosa, depozit léků v rohovce (pro včasné odhalení těchto změn je nutná konzultace očního lékaře 1x za 3-4 měsíce). Relativní kontraindikace ke jmenování těchto léků jsou poškození sítnice a změny v buněčném složení periferní krve (cytopenie).

Prostředky volby v léčbě pacientů s revmatoidní artritidou jsou sulfanilamidové léky (sulfasalazin, salazopyridazin), které mají protizánětlivé (díky inhibici syntézy prostaglandinů a leukotrienů), antibakteriální a imunokorektivní účinky (inhibice tvorby protilátek a RF produkce díky přítomnosti síry v molekule léčiva, která brání vzniku disulfidických vazeb).v molekulách bílkovin). Sulfasalazin potlačuje zánět rychleji než chinolinové léky a také zpomaluje radiologickou progresi onemocnění.

Přípravky této skupiny jsou dostupné ve formě tablet, prášků a rektálních čípků s obsahem 0,5 g účinné látky. Počáteční dávka sulfasalazinu, salazopyridazinu je 2 tablety denně, průměrná terapeutická dávka je 2-3 g denně. Klinický účinek při užívání salazopreparátů se odhaduje nejdříve za 3 měsíce od zahájení léčby a maximální účinek je po 8-12 měsících. Nežádoucí účinky při jejich užívání se vyvinou během prvních měsíců terapie u 1/3 pacientů, nejčastěji jsou to dyspepsie, bolesti hlavy, závratě, kožní vyrážky apod. Frekvence nežádoucích účinků klesá s pomalým zvyšováním dávky léku . Při absenci klinického účinku do 4 měsíců je nutné předepsat další základní lék.

Při léčbě pacientů s revmatoidní artritidou jsou vysoce účinné přípravky zlata, které jsou předepisovány bez ohledu na stupeň aktivity zánětlivého procesu na počátku onemocnění a při absenci systémových lézí. Navzdory dlouhodobým zkušenostem s používáním solí zlata nejsou mechanismy jejich farmakologického účinku plně objasněny.

Je známo, že zlato se hromadí v buňkách systému mononukleárních fagocytů a synovie, kde může přetrvávat dlouhou dobu a inhibovat funkční aktivitu monocytů-makrofágů a neutrofilů. Preparáty zlata mají navíc inhibiční účinek na nadměrnou produkci imunoglobulinů a RF, enzymatickou aktivitu a redoxní procesy v buňkách, což vede k tlumení imunozánětlivých reakcí.

Tauredon je ve vodě rozpustný přípravek zlata, který je dostupný v 0,5 ml ampulích obsahujících 10 mg (Tauredon 10), 20 mg (Tauredon 20) a 50 mg aurothiomalátu sodného (Tauredon 50). V souladu s farmakokinetikou zlatých preparátů začíná auroterapie zkušební fází (stanovení tolerance, výběr dávky, počínaje malou koncentrací), dále přechodem do saturační fáze a poté podáním udržovací dávky, která zajistí stabilní hladina zlata v tělesných tkáních.

Terapie začíná dvěma injekcemi tauredonu týdně. Od 1. do 3. injekce se podává 10 mg léčiva (Tauredon 10), od 4. do 6. injekce - 20 mg léčiva (Tauredon 20). Od 7. injekce se podává 50 mg tauredonu (Tauredon 50) nebo 100 mg jednou týdně (2 ampule Tauredonu 50) buď 2krát týdně. Tato dávka by měla být udržována až do dosažení klinického účinku, ale neměla by překročit celkovou dávku 1,6-2,0 g aurothiomalátu sodného. Pokud se po dosažení této dávky nedostaví klinický účinek, léčba se obvykle ukončí.

V případě dosažení klinického účinku je měsíční dávka udržovací terapie 100 mg aurothiomalátu sodného na injekci (2 ampule přípravku Tauredon 50) nebo 50 mg jednou za 2 týdny. Tato léčba může pokračovat měsíce nebo roky v závislosti na klinické účinnosti.

Účinek kryoterapie se obvykle dostavuje po 6-8 týdnech. léčba. U 20–30 % pacientů jsou možné toxické účinky: různé formy dermatitidy, stomatitidy, trombocytopenie, leukopenie, anémie; v některých případech - dysfunkce jater, cholestáza, příznaky pankreatitidy, vypadávání vlasů, fotosenzitivita, akutní intersticiální nefritida a další, což vyžaduje povinný lékařský dohled při předepisování těchto léků.

Kontraindikací pro jmenování tohoto typu terapie je kloubně-viscerální forma revmatoidní artritidy s přítomností vaskulitidy, cytopenického syndromu, poškození jater a ledvin. Soli zlata by se také neměly používat během těhotenství a kojení, stejně jako současně s D-penicilaminem a chinolinovými léky.

D-penicilamin jako základní prostředek u revmatoidní artritidy se v současnosti pro vedlejší účinky používá méně často.

Mechanismus účinku léčiva je spojen se supresí syntézy kolagenu a normalizací poměru mezi jeho rozpustnými a nerozpustnými frakcemi a také s inhibicí aktivity T-lymfocytů typu I a B-lymfocytů. Pod vlivem léku v krvi pacientů s revmatoidní artritidou se titr RF snižuje, stejně jako obsah IgG a IgM.

Z hlediska klinické účinnosti není D-penicilamin horší než preparáty zlata, je dostupný v kapslích po 150 mg a 300 mg a v tabletách po 250 mg. Počáteční denní dávka je 250 mg, poté se zvýší na 750 mg a po dosažení terapeutického účinku se sníží na udržovací (150-250 mg / den), která přetrvává po mnoho měsíců nebo let. V případě nedostatečného klinického účinku a dobré snášenlivosti léku může být dávka zvýšena na 500-1000 mg / den. Prvotní terapeutický účinek D-penicilaminu se hodnotí po 2-3 měsících, plný účinek po 6-8 měsících. od začátku léčby.

Mezi vedlejší účinky D-penicilaminu, které se vyskytují u 10–15 % pacientů, patří výskyt kožních vyrážek, dyspeptické poruchy, cholestatická hepatitida, myasthenia gravis, polymyositida, plicní fibróza, rozvoj leukopenie a trombocytopenie. Za projev specifický pro D-penicilamin je považována změna chuťových vjemů, až ztráta chuti. Potenciálně nebezpečnou komplikací je poškození ledvin, projevující se proteinurií a hematurií a také Goodpastureovým syndromem.

Do základní skupiny patří i dosti početná skupina cytostatických imunosupresiv s vysokým terapeutickým indexem. Indikací pro jejich jmenování jsou rychle progredující varianty revmatoidní artritidy se systémovými projevy, intolerancí nebo nedostatečnou účinností jiných základních léků. Mechanismus účinku cytostatik spočívá v inhibici autoimunitních reakcí potlačením tvorby a sekrece cytokinů a jejich vazby na specifické receptory, v inhibici proliferace T-lymfocytů v důsledku potlačení produkce IL-2 a lymfocytárního růstového faktoru a k inhibici tvorby autoprotilátek a imunitních komplexů. Protizánětlivý účinek cytostatik je dán stabilizací lysozomálních membrán a inhibicí uvolňování proteolytických enzymů.

Nejčastěji v léčba revmatoidní artritidy používá se metotrexát, což je antagonista kyseliny listové, která je nezbytná pro syntézu DNA a RNA. Dalším bodem aplikace methotrexátu je inhibice tvorby proteolytických enzymů (kolagenázy a stromelysinu), které hrají důležitou roli při destrukci kloubů u revmatoidní artritidy. Lék má nejpříznivější poměr účinnost/toxicita, což nám umožňuje považovat jej za „zlatý standard“ farmakoterapie revmatoidní artritidy. Četné klinické studie prokázaly, že při použití methotrexátu dochází ke klinickému zlepšení mnohem rychleji než u jiných základních léků a má jasnou závislost na dávce.

Počáteční dávka methotrexátu je v průměru 7,5 mg týdně a u starších osob - 5 mg týdně. Během 4-6 týdnů. posuzuje se snášenlivost léku a při absenci nežádoucích účinků se dávka methotrexátu postupně zvyšuje o 2,5 mg týdně na maximum tolerované (průměrně 12,5–15 mg týdně, maximálně však 25 mg týdně) . Vzhledem k možné nesnášenlivosti velkých dávek léku se doporučuje předepisovat jej frakčně v ranních a večerních hodinách.

Relativní kontraindikace pro jmenování metotrexátu jsou onemocnění jater, významné poškození ledvin, onemocnění plic a zneužívání alkoholu.

Ostatní léky ze skupiny antimetabolitů (azathioprin, imuran) jsou předepisovány v dávce 150 mg/den (terapeutická dávka) s přechodem na udržovací dávku (50 mg/den) při klinickém a laboratorním zlepšení nebo remisi revmatoidní artritidy. dosaženo.

Pokud mají pacienti s revmatoidní artritidou známky vaskulitidy a poškození ledvin, je vhodné předepsat cyklofosfamid, který patří do skupiny alkylačních cytostatik. Lék se podává intramuskulárně v dávce 200 mg 2-3krát týdně až do celkové dávky 6-8 g na jeden cyklus. Během léčby cyklofosfamidem se doporučuje pít hodně tekutin z důvodu možného rozvoje hemoragické cystitidy. Je možné předepsat perorální formu cyklofosfamidu (lék endoxan) v denní dávce 100-150 mg, udržovací dávka je 50 mg denně.

V případě generalizované lymfadenopatie, hepato- a splenomegalie u pacientů s revmatoidní artritidou je vhodnější předepsat chlorbutin (leukeran), který má výrazný antiproliferativní účinek. Lék je předepsán v dávce 6-8 mg denně ve 3-4 dávkách s následným přechodem na udržovací dávky (2-4 mg denně).

Cytostatická léčiva mají výrazný imunosupresivní účinek, čímž poskytují adekvátní kontrolu nad průběhem onemocnění. Dlouhodobá cytostatická terapie je však často doprovázena různými vedlejší efekty, z nichž hlavní jsou změny ve složení periferní krve (leuko- a trombocytopenie, agranulocytóza), snížení odolnosti těla vůči infekcím, což může vést k rozvoji pneumonie, pyodermie, exacerbaci ložisek chronické infekce atd. S rozvojem leukopenie je lék dočasně (do obnovení počtu leukocytů) zrušen s následnou korekcí terapeutické dávky.

V posledních letech se v arzenálu antirevmatické terapie objevil nový základní lék leflunomid (Arava). Mechanismus účinku tohoto léčiva spočívá v inhibici proliferační aktivity aktivovaných T-lymfocytů, inhibici syntézy prozánětlivých cytokinů a protilátek, nukleárního faktoru NF-kB, který aktivuje geny kódující syntézu prozánětlivých mediátorových látek , inhibice COX-2, stejně jako zvýšení produkce faktoru TGF-β blokujícího proliferaci Thl. Poločas rozpadu leflunomidu gastrointestinálním traktem je 14 až 18 dní, hlavní cesty eliminace jsou ledviny a gastrointestinální trakt.

Léčba leflunomidem začíná užíváním v dávce 100 mg po dobu 3 dnů, jako udržovací dávka se doporučuje užívat lék 20 mg denně. Při výskytu reakcí intolerance (svědění kůže atd.) lze dávku leflunomidu snížit na 10 mg denně. Účinek léku nastupuje poměrně rychle (4-6 týdnů po zahájení podávání), což je doprovázeno výrazným snížením zánětlivé aktivity. Základní účinek léku se postupně zvyšuje v průběhu 4-6 měsíců, o čemž svědčí pokles titru RF, závažnost a počet mimokloubních projevů RA a také zpomalení rychlosti radiografické progrese. Existují důkazy o dobré klinické účinnosti kombinovaného použití methotrexátu a Aravy.

Nežádoucí účinky při užívání Aravy jsou spojeny s rozvojem gastrointestinálních projevů (nauzea, gastralgie, průjem, plynatost, zvýšené hladiny transamináz), svědění kůže, vyrážka, alopecie a hematologické poruchy (leukopenie, eozinofilie). S rozvojem nežádoucích účinků, dočasného snížení dávky léku, jsou možné přerušení léčby, což neovlivňuje celkovou účinnost terapie. Kontraindikacemi pro použití leflunomidu jsou onemocnění jater, cytopenický syndrom a také použití rifampicinu, který způsobuje zvýšení koncentrace leflunomidu v krevní plazmě.

Vzhledem k tomu, že monoterapie revmatoidní artritidy základními léky není vždy účinná, je široce studována možnost použití kombinované terapie s několika základními léky. Nejvíce prozkoumanými kombinacemi jsou methotrexát a sulfasalazin, metotrexát a delagil, metotrexát, sulfasalazin a delagil aj. Slibnějším směrem v léčbě RA je kombinovaná léčba methotrexátem (leflunomid) v kombinaci s anticytokiny (infliximab aj.) .

Zároveň se v klinické praxi často vyskytují refrakterní varianty průběhu revmatoidní artritidy, kdy i na pozadí různých kombinací základních léků užívaných u pacientů zůstává vysoká klinická i laboratorní aktivita onemocnění a rychlá progrese kloubní je pozorována destrukce.

Refrakterní by měla být považována za takovou variantu průběhu revmatoidní artritidy, kdy není žádný účinek z dříve užívaných (alespoň 6 měsíců) tří a více základních léků nebo zrušených z důvodu toxicity, stejně jako přetrvávající známky přetrvávajícího zánětlivého procesu ( bolest a otok) v 6 nebo více kloubech.

Nedostatek účinku se projevuje v negativní dynamice klinických (zachování nebo zvýšení kloubního indexu, počet bolestivých a oteklých kloubů) a laboratorních ukazatelů aktivity onemocnění (vysoké hladiny ESR, CRP, kyseliny sialové, fibrinogen, cirkulující imunitní komplexy), progresi kostních změn v postižených kloubech podle rentgenových údajů, výskyt nových nebo progresi stávajících viscerálních lézí. V takových případech se ukazuje provádění programů zintenzivnění léčby revmatoidní artritidy s následným výběrem základní terapie. Nabízejí se následující možnosti léčby.

Intenzifikační programy stupně 1 jsou indikovány u pacientů s revmatoidní artritidou s vysokou klinickou a laboratorní aktivitou onemocnění a bez efektu monoterapie základními léky:

• pulzní terapie methylprednisolonem: 1000 mg/den intravenózně po kapkách na 150 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl po dobu 3 po sobě jdoucích dnů; Probíhají 3 kurzy s intervalem 1 měsíce;
• kombinovaná pulzní terapie methylprednisolonem a cyklofosfamidem: 1. den terapie 1000 mg cyklofosfamidu intravenózně po kapkách do 400 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl a 1000 mg methylprednisolonu intravenózně po kapkách do 150 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl, 2. a 3. - 1000 mg methylprednisolonu intravenózně; Probíhají 3 kurzy s intervalem 1 měsíce;
• kombinovaná pulzní terapie methotrexátem a methylprednisolonem: 50 mg methotrexátu intravenózně po kapkách do 250 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl a 1000 mg methylprednisolonu intravenózně po kapkách do 150 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl; infuze se provádějí 1krát týdně, 3 injekce v průběhu.

Intenzifikační program stupně II je předepisován pacientům s revmatoidní artritidou s vysokou klinickou a laboratorní aktivitou revmatoidní artritidy, nedostatečným efektem standardních léčebných metod, jakož i nedostatečnou účinností (nebo nedostatečným efektem) dříve realizovaných intenzifikačních programů stupně I (refrakterní revmatoidní artritida). Kombinovaná cytostatická terapie dle programu CVP: 600 mg cyklofosfamidu intravenózně na 400 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl 5 dní po sobě; 1,5 mg vinkristinu intravenózně na 400 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl první den programu; prednisolon v dávce 60 mg / den po dobu 5 dnů s následným snížením dávky; Provádí se 3-5 kurzů v intervalu 21 dnů.

Výsledky použití intenzifikačních programů u pacientů s revmatoidní artritidou naznačují výrazný klinický efekt takové terapie až do rozvoje dlouhodobých remisí onemocnění. Kontraindikacemi jejich použití jsou oběhové selhání stadia II b nebo více, respirační selhání stadia II a více, subkompenzovaný diabetes mellitus, poškození ledvin s rozvojem chronického selhání ledvin stadia II a vyšší, toxické nebo infekční léze jater, přítomnost ložisek chronické infekce.

Zásadně novým směrem v léčbě RA je anticytokinová terapie, založená na použití zcela nové skupiny léků, kterým se říká „biologická“ činidla. Hlavním mechanismem účinku těchto léků je inhibice syntézy prozánětlivých cytokinů a především TNF-α a IL-1β, které, jak již bylo uvedeno, hrají zásadní roli v imunopatogenezi onemocnění.

Aktuálně v léčba revmatoidní artritidy Používají se 3 skupiny anticytokinů: chimérické (lidsko-myší) monoklonální protilátky (MAB) proti TNF-α - Infliximab (Remicade), rekombinantní solubilní TNF-α receptor - Etanercept a rekombinantní solubilní antagonista IL-iβ - Anakinra.

Remicade byl prvním lékem z této skupiny, který byl uveden do klinické praxe.

Počáteční jednotlivá dávka přípravku Remicade u pacientů s revmatoidní artritidou je 3–5 mg/kg tělesné hmotnosti, poté se lék znovu podá ve stejné dávce po 2 týdnech. a 6 týdnů. po první injekci, poté každých 8 týdnů. Lék se podává intravenózně po dobu nejméně 2 hodin rychlostí nejvýše 2 ml/min pomocí infuzního systému se zabudovaným sterilním apyrogenním filtrem s nízkou aktivitou vázání proteinů. Léčba remicade se provádí současně s použitím methotrexátu v dávce 7,5-10 mg týdně, protože byl prokázán synergický účinek těchto léků, který může být spojen se schopností methotrexátu snižovat imunogenicitu chimérických mAb .

Výsledky studií naznačují, že při léčbě přípravkem Remicade je výrazná pozitivní dynamika ukazatelů odrážejících aktivitu kloubního syndromu (počet zanícených kloubů, počet bolestí, ESR, C-reaktivní protein atd.) a max. účinek se může vyvinout po první infuzi léku. Velmi důležitý je prokázaný fakt absence radiologické progrese artikulární destrukce u pacientů s revmatoidní artritidou na pozadí 2leté terapie Remicade.

Skupina předních světových revmatologů vyvinula předběžné indikace a kontraindikace léčby přípravkem Remicade u pacientů s revmatoidní artritidou. Indikacemi pro použití léku jsou zejména: nedostatek účinku během léčby methotrexátem v průměrné dávce 15 mg týdně po dobu 3 měsíců, nutnost snížení dávky glukokortikoidů, jakož i přítomnost kontraindikací k jmenování methotrexátu.

Remicade je kontraindikován u pacientů s revmatoidní artritidou se závažnými infekčními komplikacemi (sepse, absces, tuberkulóza a jiné oportunní infekce), maligními novotvary as anamnézou hypersenzitivních reakcí na infliximab. Během léčby přípravkem Remicade může u některých pacientů s revmatoidní artritidou dojít ke zvýšení hladiny protilátek proti DNA. Zároveň analýza výsledků dlouhodobých kontrolovaných studií neodhalila významný nárůst výskytu komplikací, jako je náhlá smrt, autoimunitní onemocnění a maligní novotvary na pozadí anticytokinové terapie u pacientů léčených přípravkem Remicade ve srovnání s pacienty kteří dostali placebo.

V posledních letech se v léčbě revmatoidní artritidy používá lék artrofoon, což jsou afinitně purifikované (směs homeopatických ředění C12, C30 a C200) protilátky proti lidskému TNF-α.

Artrofoon má protizánětlivé a analgetické účinky, přičemž byla prokázána jeho schopnost snižovat koncentraci TNF-α, dalších prozánětlivých mediátorů a endoteliálního růstového faktoru v krevní plazmě u revmatoidní artritidy. Artrofoon je předepisován jak v komplexní terapii revmatoidní artritidy k zesílení účinku NSAID a základních léků, tak jako protizánětlivý lék, například když se u pacienta rozvine NSA-gastropatie. S vysokým (středním) stupněm aktivity revmatoidní artritidy je artrofoon předepisován v dávce 8 tablet / den sublingválně (2 tablety ve 4 dávkách), s nízkou aktivitou a také k udržení remise - 4 tablety / den. Délka léčby závisí na klinické formě onemocnění a je obvykle 6 měsíců. a více. Při užívání přípravku Artrofoon nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky.

Slibný směr v léčbě revmatoidní artritidy je i užívání léků systémové enzymoterapie (wobenzym, phlogenzym aj.). Bylo prokázáno, že hydrolytické enzymy modulují aktivitu prozánětlivých cytokinů (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8 aj.) jak ovlivněním funkční aktivity mononukleárních buněk, tak snížením exprese cytokinové receptory na buňkách cíle, čímž se podporuje jejich fyziologické uvolňování (tj. deskvamace). Kromě toho enzymy snižují aktivitu adhezních molekul různých tříd (selektiny, integriny atd.), které hrají důležitou roli v imunopatogenezi revmatoidní artritidy.

Výsledky našich vlastních studií naznačují, že u pacientů s revmatoidní artritidou dochází při systémové enzymoterapii k výraznému snížení délky trvání ranní ztuhlosti, poklesu Ritchieho (Ritchie) a Lee (Lee) indexů a také hladina ESR, proteiny akutní fáze zánětu a CEC.

Je také důležité, aby pokles zánětlivé aktivity onemocnění byl pozorován již 7-10 dní po zahájení léčby, což umožňuje snížit dávku užívaných NSAID a snížit riziko gastropatie vyvolané NSAID. Dobrý terapeutický účinek byl pozorován u rezistentních forem revmatoidní artritidy, včetně přetrvávající suprese revmatoidní synovitidy.

Použití systémové enzymoterapie v kombinaci se základními léky je vhodné u pacientů s vysokou aktivitou revmatoidní artritidy, zejména u rychle progredujících variant průběhu, u pacientů s mnohočetnými viscerálními lézemi, u rezistentních forem onemocnění za účelem snížení dávky používaná NSAID a také jako metoda volby při špatné toleranci nebo nedostatečné účinnosti cytostatik. Dále lze Wobenzym nebo Phlogenzym (jako monoterapii) předepsat pacientům s RA, kteří mají kontraindikaci imunosupresivní léčby z důvodu stávajících změn v periferní krvi (těžký anemický syndrom, cytopenie různé závažnosti apod.).

Při vysoké aktivitě revmatoidní artritidy se Wobenzym předepisuje v dávce 21-30 tablet denně s postupným snižováním dávky na udržovací dávku (5 tablet 3x denně). Při dlouhodobé terapii je vhodnější užívat phlogenzym 6-9 tablet/den. Přípravky by se měly užívat 30-40 minut před jídlem s 200-250 ml vody.

V komplexní terapii těžkých variant průběhu revmatoidní artritidy zaujímají významné místo mimotělní detoxikační metody: plazmaferéza, hemosorpce, kryoplazmosorpce aj. mononukleárních fagocytů a přispívá ke stimulaci endogenní fagocytózy. Indikacemi pro jmenování plazmaferézy jsou systémové projevy revmatoidní artritidy (vaskulitida, glomerulonefritida, polyneuropatie), vysoká aktivita imunozánětlivého procesu, rychle progredující průběh onemocnění, nedostatečná účinnost terapie atd.

Hemosorpce - prokrvení hemosorbentem - se v současnosti využívá i u aktivní revmatoidní artritidy v případech nedostatečné účinnosti protizánětlivé a imunosupresivní léčby, při závislosti na steroidech při užívání vysokých dávek kortikosteroidů, rezistence na steroidy apod. Provádí se plazmaferézy a hemosorpční operace v intervalech 3-4 dnů, 3-4 operace na kurz.

lokální terapie. V komplexní terapii RA jsou široce využívány lokální metody především u kloubní formy onemocnění.

Doplňková terapie revmatoidní artritidy zahrnuje:

1. intraartikulární podávání léků: diprospan - 1 ml v rameni a kolenních kloubů, 0,5 ml - v loketních, zápěstních a kotníkových kloubech, 0,1-0,2 ml v malých kloubech rukou a nohou; kenalog-40, depomedrol se podává v dávce 10-80 mg v závislosti na velikosti kloubů;
2. aplikace dimexidu a NSAID: na oblast postižených kloubů 50% roztok dimexidu (DMSO) samostatně nebo v kombinaci s analginem (0,5 g), heparinem (5000 IU), aminofillinem (1 ml 24% roztoku) , diprospan (1 ml), kyselina nikotinová (1 ml) denně po dobu 30-60 minut, 8-10 procedur v průběhu léčby; NSAID ve formě mastí, gelů, krémů (finalgel, fastum-gel, diklofenakol atd.) na postižené klouby;
3. fyzioterapie, cvičební terapie a lázeňská léčba: ultrafialové ozařování kloubů; hydrokortizonová fonoforéza; elektromagnetická pole ultra- a ultra-vysokých frekvencí; magnetická laserová terapie; ošetření parafinem a ozokeritem; masáž; fyzioterapie; Lázeňská léčba.

K potlačení aktivity revmatoidní synovitidy se používá intraartikulární podávání kortikosteroidů, přičemž je preferováno použití depotních léků, z nichž nejúčinnější je diprospan. Dávka léku závisí na velikosti postiženého kloubu. Nedoporučuje se opakovat injekce do stejného kloubu častěji než jednou za 3 měsíce. Potřeba častějších injekcí může naznačovat nízkou účinnost základní terapie.

Důležitá součást léčby revmatoidní artritidy je fyzioterapeutická cvičení, stejně jako různé fyzioterapeutické metody používané při nízké nebo střední aktivitě revmatoidní artritidy. Léčba sanatoriem je indikována pouze u pacientů s minimální aktivitou revmatoidní artritidy nebo v remisi.

Strava. Dietní výživa hraje důležitou roli v komplexní terapii pacientů s revmatoidní artritidou. Je známo, že vykládání a dietní terapie vede ke zlepšení pohody a snížení aktivity onemocnění. Byl zaznamenán pozitivní vliv mléčně-vegetariánské, vegetariánské a nízkoenergetické stravy na průběh revmatoidní artritidy, a to nejen se zlepšením klinických příznaků, ale i snížením imunozánětlivé aktivity onemocnění.

Dietní terapie pro revmatoidní artritidu se dělí na dva typy:

1. vylučovací nebo restriktivní terapie, při které jsou některé druhy potravin buď zcela odstraněny ze stravy, nebo výrazně omezeny;
2. doplňková strava, kdy se do potravin přidávají různé živiny, nazývané doplňky výživy.

První typ dietní terapie spočívá v odstranění nebo omezení příjmu řady potravin. Zejména kukuřice, pšenice, slanina (vepřové maso), citrusové plody, mléko, ovesné vločky a žito často vedou k exacerbaci zánětlivého procesu. Škodlivá složka obilovin je hutná, tvoří se z gluteninů a gliadinů. Mléko a mléčné výrobky mohou také způsobit exacerbaci revmatoidního procesu, která se projevuje zvýšenou bolestí kloubů, ranní ztuhlostí a nárůstem zánětlivých změn v kloubech.

S ohledem na výše uvedené byly pro tuto skupinu pacientů vyvinuty speciální typy diet. Jednou z nich je dieta Donga, která je bez chemických přísad, konzervantů, citrusových plodů, červeného masa, bylinek a mléčných výrobků. Velkou zajímavostí je strava Eskymáků, u kterých není prakticky zaznamenána žádná revmatoidní artritida. Ve stravě Eskymáků převládají ryby a rybí tuk; konzumace živočišných tuků a mléčných výrobků je výrazně omezena. Ve skandinávských zemích jsou oblíbené lakto-vegetariánské diety a čistě vegetariánské diety, kterých se pacienti léta drží a zaznamenávají výrazné zlepšení pohody. Vegetariánské diety, které byly testovány na pacientech, lze charakterizovat buď jako diety laktovegetariánské nebo zeleninové.

Ve Finsku jsou pacienti s revmatoidní artritidou léčeni syrovou zeleninovou stravou obohacenou o laktobacily a bez živočišných produktů, rafinovaných potravin a soli. Většina potravin je namočená, naklíčená (semena, zrna), fermentovaná a obrábění. Strava obsahuje makro- a mikroprvky: železo, zinek, vitamíny C, E a niacin. Efektivní a 7-10denní kurzy vykládky a dietní terapie s následným přechodem na vegetariánskou stravu. K zajištění dostatečného množství vody a stopových prvků jsou pacientům předepisovány bylinné čaje a nápoje z ovoce a zeleniny (mrkev, hruška, míchaná zelenina aj.).

Používá se také protizánětlivá hypoalergenní dieta, která zahrnuje komplex živin zvyšující účinek léčba drogami nemocný. Dieta je charakterizována fyziologickým poměrem bílkovin se stejným obsahem živočišných a rostlinných bílkovin, dostatečným množstvím esenciálních aminokyselin; omezení zvířete a zvýšení obsahu rostlinného tuku v poměru 1,2:1, obohacení o polynenasycené mastné kyseliny; fyziologická kvóta sacharidů s poklesem podílu lehce stravitelných (mono-, disacharidy). Délka dietní terapie je 35-40 dní i více, doporučuje se u pacientů užívajících jak NSA, tak základní léky.

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy

K léčbě pacientů s revmatoidní artritidou s těžkými kloubními deformitami se široce využívá synovektomie, artrodéza, artroplastika, resekce postiženého kloubu s následnou artroplastikou aj.

Synovektomie (odstranění zanícené synoviální membrány kloubu) je indikována u pacientů s revmatoidní artritidou s neúčinností konzervativní terapie, zejména u recidivujících synovitid velkých kloubů.

Artrodéza - umělé uzavření kloubu ve fyziologicky výhodné poloze. Po operaci vzniká kompletní kostní ankylóza a eliminuje se lokální zánětlivý proces. Tato operace se v současné době provádí poměrně zřídka.

Artroplastika je vytvoření nového kloubu na základě zničeného pomocí biologických nebo aloplastických podložek, aby se zabránilo ankylozaci. Tato operace se častěji provádí s lézemi loketního kloubu v důsledku prudkého porušení funkcí kloubu a končetiny jako celku.

Endoprotézová náhrada kloubů (kyčelní, kolenní, drobné klouby rukou) - náhrada zničených kloubů umělými z materiálů tělu inertních. Zejména indikace k artroplastice kyčelní kloub jsou aseptická nekróza hlavice femuru, revmatoidní koxartróza (III. nebo IV. rentgenové stadium) se silnou bolestí a prudce sníženou opěrnou a motorickou funkcí končetiny.

V posledních letech se také hojně využívá chirurgická operace deformity rukou a nohou. Kontraindikací chirurgické léčby je celková vysoká aktivita onemocnění, těžká visceritida, amyloidóza a přítomnost ložisek hnisavé infekce.

Ortézy se také používají jako ortopedické pomůcky pro pacienty s revmatoidní artritidou – speciální termoplastické pomůcky, které se nosí ve spánku a drží kloub ve správné poloze.

Nemoci kloubů
V A. Mazurov