hlavný cieľ liečba pacientov s reumatoidnou artritídou je dosiahnuť a udržať klinickú a laboratórnu remisiu alebo klinické zlepšenie, zabrániť rozvoju kĺbovej deštrukcie a invalidity pacientov celým radom opatrení vrátane farmakoterapie (protizápalové a základné lieky) a rehabilitačných opatrení.

Je potrebné zdôrazniť, že za posledných 10-12 rokov sa prístupy k liečbe reumatoidnej artritídy zásadne zmenili.

Ak sa teda skoršie imunosupresíva predpisovali pacientom s reumatoidnou artritídou až po dlhodobej a neúspešnej liečbe NSAID, teraz sa odporúča pristúpiť k včasnej adekvátnej základnej terapii ochorenia. Je to spôsobené tým, že pravdepodobnosť vzniku deštruktívnych zmien v kĺboch ​​v prvých dvoch rokoch ochorenia je asi 70% a vymenovanie adekvátnej antireumatickej liečby môže tento proces výrazne spomaliť.

Medzi lieky prvej línie používané na liečbu pacientov s reumatoidnou artritídou, ktoré majú výrazný protizápalový účinok, patria NSAID a kortikosteroidy.

Je známe, že protizápalový a analgetický účinok väčšiny NSAID používaných pri liečbe reumatoidnej artritídy sa realizuje prostredníctvom potlačenia aktivity cyklooxygenázy (COX) – enzýmu, ktorý reguluje biotransformáciu kyseliny arachidónovej na prostaglandíny, prostacyklín a tromboxán. .

Dve hlavné doteraz identifikované izoformy COX (COX-1 a COX-2) hrajú rôzne úlohy v regulácii mnohých fyziologických, adaptačných a patofyziologických procesov v tele.

COX-1 sa spája najmä so syntézou prostaglandínov, ktoré chránia sliznicu gastrointestinálneho traktu (GIT) a obličky pred poškodením, zatiaľ čo COX-2 hrá dôležitú úlohu pri syntéze prostaglandínu E2, ktorý je hlavným induktorom zápalové zmeny v kĺboch ​​pri RA. Koncentrácia COX-2 v tkanivách je za normálnych okolností extrémne nízka, ale prudko stúpa pri zápalových procesoch pod vplyvom biologicky aktívnych látok (cytokíny, endotoxíny, mitogény atď.).

Údaje o úlohe COX-2 pri indukcii a udržiavaní zápalu sa stali predpokladom pre vývoj nových skupín NSA – selektívnych a špecifických inhibítorov COX-2 s nižšou gastroenterologickou toxicitou v porovnaní s tradičnými NSA. Okrem toho sa zistilo, že analgetický účinok paracetamolu je spojený s inhibíciou ďalšej izoformy COX - COX-3, ktorej miestom preferenčnej lokalizácie sú bunky mozgovej kôry.

V súčasnosti sa v klinickej praxi najčastejšie predpisujú tradičné NSAID, ktoré majú schopnosť rovnako potláčať aktivitu COX-1 aj COX-2 – diklofenak, aceklofenak, ketoprofén, naproxén atď.

Najmä diklofenak sa v praxi terapeutov používa už viac ako 30 rokov a kombinácia optimálnych protizápalových a analgetických účinkov s pomerne dobrou toleranciou a relatívne nízkou cenou z neho robí jeden z najčastejšie predpisovaných liekov u nás. Rôzne dávkové formy (tablety, dražé, kapsuly, rýchle a retardované formy, roztoky na intramuskulárne injekcie, rektálne čapíky, ako aj masti, krémy a gély) umožňujú lekárovi použiť tie najúčinnejšie vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi .

Najmä po jednorazovej dávke 50 mg diklofenaku sa maximálna plazmatická koncentrácia liečiva zaznamená asi po 2 hodinách a po užití tablety diklofenaku retard s obsahom 100 mg účinnej látky sa dosiahne v priemere po 4. hod a pretrváva 24 hod. Diklofenak vďaka aktívnej väzbe na plazmatické bielkoviny dobre preniká do kĺbovej dutiny, pričom polčas zo synoviálnej tekutiny je viac ako 3 hod. Priemerná denná dávka diklofenaku pri liečbe RA je 150 mg;).

Vzhľadom na skutočnosť, že NSAID pacienti s reumatoidnou artritídou užívajú dlho, napr praktická práca sú potrebné lieky, ktoré majú vysoký terapeutický index (schopné účinne znižovať bolesť a príznaky zápalu) a dobrú znášanlivosť.

Jedným z týchto liekov je aceklofenak (Aertal), ktorý má krátky polčas rozpadu (4 hodiny) a dobrú účinnosť porovnateľnú s inými tradičnými NSAID. Aertal sa vyznačuje aj lepším profilom nežiaducich účinkov z tráviaceho traktu a dobrou znášanlivosťou, s čím súvisí aj zvláštnosť farmakokinetiky: liek neznižuje hladinu hexozamínu v sliznici žalúdka a nemá negatívny vplyv na lokálne prietok krvi. Denná dávka lieku je 200 mg denne.

V posledných rokoch sa nahromadili dôkazy naznačujúce, že analgetický účinok NSAID nemožno vždy vysvetliť len ich schopnosťou inhibovať syntézu prostaglandínov v periférnych tkanivách. Predovšetkým sa zistilo, že niektoré lieky zo skupiny profén, prenikajúce cez hematoencefalickú bariéru, interferujú so spracovaním nociceptívnych signálov v mieche. Predpokladanými cieľmi pre NSAID v CNS sú excitačné neurotransmitery, najmä glutamát, G-proteíny, serotonergné a opiátové dráhy a polyamíny. Okrem toho existujú dôkazy o schopnosti niektorých NSAID znižovať syntézu prostaglandínov priamo v centrálnom nervovom systéme.

Jedným novým liekom, ktorý sa nedávno dostal do klinickej praxe, je dexalgin (dexketoprofen trometamol). Charakteristickým rysom farmakodynamiky a farmakokinetiky racemického ketoprofénu je, že po perorálnom podaní rýchlo preniká do kĺbovej dutiny a dlho zostáva v synoviálnej tekutine, čo v kombinácii s krátkym polčasom rozpadu a rýchlou elimináciou znižuje riziko závažných vedľajších účinkov.

Silná inhibičná aktivita dexalgínu proti COX-1 a COX-2 predurčuje jeho periférne a centrálne analgetické účinky, pričom vysoká protizápalová aktivita liečiva sa spája s dobrou znášanlivosťou. Dexalgin sa predpisuje na silnú bolesť v dávke 25 mg na dávku 2-3 krát denne (maximálna denná dávka 75 mg), priebeh liečby by nemal byť dlhší ako 5-7 dní. Charakteristickým znakom lieku je rýchly nástup analgetického účinku ( maximálny účinok liečivo sa vyvíja v priemere 30 minút po perorálnom podaní).

Jeden z vedľajšie účinky NSAID sú častým vývojom gastropatie vyvolanej NSAID, ktorá sa prejavuje eróziou (často mnohopočetnými) a vredmi antra žalúdka a (alebo) dvanástnika. Hlavnými rizikovými faktormi pre ich rozvoj sú starší vek pacienti, peptický vred v anamnéze, gastrointestinálne krvácanie alebo meléna, kombinovaná liečba NSAID s glukokortikoidmi, dlhodobá liečba vysokými dávkami NSAID alebo súčasné podávanie 2-3 liekov tejto skupiny.

Na prevenciu a liečbu gastropatie vyvolanej NSAID sa používa celý arzenál antiulceróznych liekov: inhibítory protónovej pumpy (omez 20-40 mg / deň, lanzap 30-60 mg / deň atď.), blokátory H2-histamínových receptorov ( ranitidín, famotidín), syntetický analóg PGE, - misopro-stol atď.

Vytvorením novej triedy NSAID – selektívnych inhibítorov COX-2 sa výrazne znížilo riziko vzniku NSA gastropatie, pričom protizápalové a analgetické účinky týchto liekov boli porovnateľné s účinkami tradičných NSAID. Najdôležitejšou oblasťou aplikácie selektívnych inhibítorov COX-2 je ich podávanie pacientom, ktorí už majú rizikové faktory gastropatie NSAID (predovšetkým s anamnézou vredov).

V súčasnosti sa zo skupiny inhibítorov COX-2 najviac používa nimesulid (nimesil, nise, nimulid), meloxikam (movalis, melox), celekoxib (celebrex), rofecoxib (viox) a iné. Najmä nimesulid má výraznú protizápalové a analgetické účinky pri RA a má dobrý profil gastroduodenálnej tolerancie. Lieky tejto skupiny sa vyznačujú vysokým stupňom väzby na proteíny (99%), rýchlo prenikajú do synoviálnej tekutiny a vytvárajú tam primerané terapeutické koncentrácie účinnej látky. Terapeutická dávka nimesilu (nise) na perorálne podanie je 200 mg / deň.

• ak je to potrebné, dlhodobé užívanie NSAID;
• ak je vek pacientov 65 rokov a starší;
• v prítomnosti ulceróznych komplikácií v anamnéze;
• ak pacient užíva lieky, ktoré zvyšujú riziko komplikácií (glukokortikoidy, antikoagulanciá);
• s ťažkými komorbiditami.

Rozšírenie indikácií na použitie selektívnych inhibítorov COX-2 je v súčasnosti obmedzené najmä z dôvodu ich vyššej ceny v porovnaní s tradičnými NSAID.

Pri plánovaní dlhodobej liečby NSAID by sa malo vychádzať z všeobecné zásady ich účel, ktorý spočíva v použití minimálnej účinnej dávky, užívaní nie viac ako jedného NSAID súčasne, vysadení lieku pri absencii bolesti a vyhodnotení klinickej účinnosti po 2-4 týždňoch. od začiatku prijímania.

Mnoho rokov klinickej praxe ukázalo, že výber jedného alebo druhého NSAID pre každého pacienta sa spravidla uskutočňuje empiricky, postupným výberom lieku, keď je predchádzajúci neúčinný. Lekár vyhodnotí protizápalové a analgetické účinky použitého lieku dynamikou bolesti v kĺboch ​​v priebehu 7-10 dní a pri absencii pozitívneho výsledku ho nahradí iným.

Glukokortikosteroidy pre liečba reumatoidnej artritídy sa používajú už viac ako 50 rokov, kedy sa prvýkrát zistil ich pozitívny vplyv na také parametre ochorenia, akými sú závažnosť kĺbového syndrómu, trvanie rannej stuhnutosti a ESR. Začiatkom 80. rokov E. Harris navrhol použitie nízkych dávok kortikosteroidov pri reumatoidnej artritíde ako "most" - TepanHH (premostená terapia) pred začiatkom účinku základných liekov.

Výrazný protizápalový účinok kortikosteroidov je spojený s ich schopnosťou zabrániť migrácii leukocytov do oblasti zápalu potlačením expresie adhéznych molekúl (ELAM-1 a ICAM-1) epitelovými bunkami a transkripciou anti- gény zápalových cytokínov (IL-ip, TNF-a, IL-8, atď.) ..), indukcia syntézy lipokortínov, potlačenie aktivity COX-2, ako aj zníženie expresie metaloproteinázových génov.

Vymenovanie GCS vedie k zníženiu priepustnosti biologických membrán vrátane lyzozomálnych, čo zabraňuje uvoľňovaniu proteolytických enzýmov a mediátorových látok z buniek, to znamená, že prispieva k rýchlemu zníženiu zápalových prejavov v kĺboch.

Hlavnými indikáciami na vymenovanie GCS sú vysoká aktivita reumatoidnej artritídy, systémové prejavy (reumatoidná vaskulitída), nedostatočná klinická účinnosť NSAID a základných liekov, ako aj kontraindikácie alebo vedľajšie účinky, ktoré sa vyvinuli počas liečby NSAID.

V závislosti od cieľov liečby, nízke dávky (5-15 mg / deň) GCS, pokiaľ ide o prednizolón, stredné a vysoké dávky (20-60 mg / deň alebo viac), ako aj pulzná terapia (1 000 mg / deň) môže byť použité. Keď sa pacientom s reumatoidnou artritídou predpíšu adekvátne dávky kortikosteroidov, klinický účinok sa pozoruje hneď na druhý deň od začiatku liečby a pri parenterálnom podaní po niekoľkých hodinách. S rýchlym poklesom dávky lieku sa však často vyvinie „abstinenčný syndróm“ sprevádzaný rozvojom synovitídy, zvýšenou artralgiou, predĺžením trvania rannej stuhnutosti a často klinickými a laboratórnymi príznakmi exacerbácie choroba.

Nízke dávky (5-15 mg/deň) prednizolónu majú optimálnu protizápalovú aktivitu, porovnateľnú s modernými NSAID a prijateľnú úroveň toxicity. Niekoľko štúdií ukázalo, že perorálny prednizón 7,5 mg podávaný počas 2-ročného obdobia tiež znižuje rýchlosť rádiologickej progresie u pacientov s včasnou aktívnou reumatoidnou artritídou, najmä v kombinácii s metotrexátom. Na začiatku liečby sa denná dávka lieku užíva v 2-3 dávkach, potom sa prejde na jednorazovú dávku ráno, kým nedôjde k stabilnému klinickému zlepšeniu. Trvanie kurzu závisí od povahy priebehu ochorenia a niekedy trvá mnoho mesiacov.

V posledných rokoch boli získané údaje o možnosti užívania prednizolónu v noci (asi o 2. hodine ráno), čo je sprevádzané výraznejším poklesom bolestí kĺbov a trvaním rannej stuhnutosti v porovnaní so štandardným príjmom lieku ráno.

Na dosiahnutie imunosupresie pri vysokej aktivite reumatoidnej artritídy sa používa „pulzová terapia“, kedy sa pacientovi podáva 1000 mg metylprednizolónu (metipred) na 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne počas 40-45 minút tri dni po sebe. Pri štúdiu farmakokinetiky metipredu sa zistilo, že hladina liečiva v krvnej plazme pri tejto metóde terapie dosiahne maximum do 1 hodiny a potom v priebehu nasledujúcich 6-7 hodín rýchlo klesá, ale aktívne sa ukladá vo viscerálnom orgány a mozog.

Pulzná terapia GCS v mnohých prípadoch umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín) potlačenie aktivity zápalového procesu, ale jej pozitívny vplyv na rádiologickú progresiu reumatoidnej artritídy sa nepreukázal.

Vysoká terapeutická účinnosť kortikosteroidov sa spája s rozvojom množstva vedľajších účinkov ( arteriálnej hypertenzie, hyperglykémia, osteoporóza, Cushingov syndróm, insuficiencia nadobličiek, myopatia a pod.), čo si vyžaduje dodržiavanie prísnych indikácií pri ich predpisovaní.

Okrem toho je na pozadí použitia prednizolónu možná progresia reumatoidnej artritídy, napriek klinickému zlepšeniu, ako aj rozvoj rôznych infekčných komplikácií (pyelonefritída, apostematózna nefritída), exacerbácia ložísk chronickej infekcie (tonzilitída, sinusitída). ako aj poškodenie oka (katarakta, glaukóm atď.). V tejto súvislosti je pri dlhodobej liečbe GCS potrebné vykonávať dynamické sledovanie takýchto pacientov množstvom klinických, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií (kontrola krvného tlaku, glykémie, vápnika v krvnom sére, ak je to indikované), fibrogastroduodenoscopy atď.).

Hlavné drogy v sú základné (remisie vyvolávajúce) činidlá – chemicky heterogénna skupina lieky so spoločnými znakmi terapeutického účinku, spočívajúcimi v pomalom rozvoji terapeutického účinku, možnosti výrazného potlačenia klinických a laboratórnych prejavov ochorenia, spomalenia rýchlosti artikulárnej deštrukcie a zachovania známok zlepšenia alebo remisie.

V súčasnosti dominuje dôkazmi podložená koncepcia potreby „včasnej agresívnej“ terapie reumatoidnej artritídy základnými protizápalovými liekmi. Je to spôsobené tým, že deštrukcia kĺbov u pacientov s reumatoidnou artritídou bez adekvátnej liečby sa vyvíja veľmi rýchlo (počas prvých rokov choroby) a vedie k dysfunkcii kĺbov a invalidite a spontánne remisie sú extrémne zriedkavé. Základná terapia v mnohých prípadoch zlepšuje kvalitu života a dlhodobú prognózu. Medzi jeho nevýhody patrí nutnosť starostlivého sledovania vývoja nežiaducich účinkov. Charakteristiky hlavných základných prípravkov sú uvedené v tabuľke.

Základné činidlá majú priamy vplyv na patogenetické mechanizmy ochorenia, a preto sa ich terapeutický účinok vyvíja najskôr po 2-3 mesiacoch. od začiatku liečby a dosahuje maximum po 6-8 mesiacoch. kontinuálna terapia. V klinickej praxi sa najčastejšie používajú deriváty aminochinolínov, preparáty zlata, D-penicilamín, sulfátové liečivá, imunosupresíva zo skupiny cytostatík (metotrexát, cyklofosfamid, chlórbutín a i.), ako aj anticytokínové liečivá. Výber jedného alebo druhého základného lieku závisí od množstva subjektívnych a objektívnych faktorov a mal by byť čo najviac individualizovaný.

Mnoho reumatológov predpisuje chinolínové lieky (delagil, plaquenil) v počiatočných štádiách vývoja reumatoidnej artritídy s minimálnym stupňom aktivity imunozápalového procesu. Hlavným mechanizmom účinku liekov tohto radu je slabý imunosupresívny účinok v dôsledku inhibície aktivity imunokompetentných buniek, stabilizácia lyzozomálnych membrán a inhibícia uvoľňovania proteolytických enzýmov z lyzozómov, viazanie voľných radikálov a zníženie ich poškodzovania. účinok na spojivové tkanivo, inhibícia fagocytózy a chemotaxie neutrofilov a inhibícia syntézy prozápalových prostaglandínov.

Hoci monoterapia chinolínovými liekmi nespomaľuje rádiologickú progresiu poškodenia kĺbov, vo všeobecnosti je dosť účinná na zlepšenie dlhodobej prognózy ochorenia.

Liečivo delagil sa vyrába v tabletách 0,25 g a v ampulkách s 5 ml 5% roztoku, plaquenil - v tabletách 0,2 g. V prvých 2-4 týždňoch. liečbe sa predpisujú lieky 2x denne 1 tableta, potom sa prejde na dlhodobú terapiu v dávke 1 tableta na noc každý deň po mnoho mesiacov. Počiatočný účinok liečby aminochinolínovými zlúčeninami sa hodnotí po 3-6 mesiacoch a maximálny účinok po 6-12 mesiacoch. kontinuálna terapia.

Znášanlivosť liekov v tejto skupine je vo všeobecnosti dobrá, sú však možné nežiaduce reakcie vo forme dyspeptických javov, svrbenie kože, závraty, prechodná leukopénia (nutné pravidelné sledovanie počtu leukocytov v periférnej krvi), pigmentová retinitída, ložiská lieku v rohovke (pre včasné zistenie týchto zmien je potrebná 1x za 3-4 mesiace konzultácia s oftalmológom ). Relatívne kontraindikácie pre vymenovanie týchto liekov sú poškodenie sietnice a zmeny v bunkovom zložení periférnej krvi (cytopénia).

Prostriedkom voľby v liečbe pacientov s reumatoidnou artritídou sú sulfanilamidové lieky (sulfasalazín, salazopyridazín), ktoré majú protizápalové (v dôsledku inhibície syntézy prostaglandínov a leukotriénov), antibakteriálne a imunokorektívne účinky (inhibícia tvorby protilátok a RF produkcia v dôsledku prítomnosti síry v molekule liečiva, ktorá zabraňuje tvorbe disulfidových väzieb).v molekulách bielkovín). Sulfasalazín potláča zápal rýchlejšie ako chinolínové lieky a tiež spomaľuje rádiologickú progresiu ochorenia.

Prípravky tejto skupiny sú dostupné v tabletách, práškoch a rektálnych čapíkoch s obsahom 0,5 g účinnej látky. Počiatočná dávka sulfasalazínu, salazopyridazínu je 2 tablety denne, priemerná terapeutická dávka je 2-3 g denne. Klinický účinok pri užívaní salazopreparátov sa odhaduje najskôr 3 mesiace od začiatku liečby a maximálny účinok je po 8-12 mesiacoch. Nežiaduce účinky pri ich užívaní sa vyvinú počas prvých mesiacov liečby u 1/3 pacientov, najčastejšie sú to dyspepsia, bolesti hlavy, závraty, kožné vyrážky a pod. Frekvencia nežiaducich účinkov klesá s pomalým zvyšovaním dávky lieku . Pri absencii klinického účinku do 4 mesiacov je potrebné predpísať ďalší základný liek.

Pri liečbe pacientov s reumatoidnou artritídou sú prípravky zlata vysoko účinné, ktoré sa predpisujú bez ohľadu na stupeň aktivity zápalového procesu na začiatku ochorenia a pri absencii systémových lézií. Napriek dlhoročným skúsenostiam s používaním solí zlata nie sú mechanizmy ich farmakologického účinku úplne pochopené.

Je známe, že zlato sa hromadí v bunkách systému mononukleárnych fagocytov a synovie, kde môže dlhodobo pretrvávať a inhibovať funkčnú aktivitu monocytov-makrofágov a neutrofilov. Prípravky zlata majú navyše inhibičný účinok na nadmernú tvorbu imunoglobulínov a RF, aktivitu enzýmov a redoxné procesy v bunkách, čo vedie k tlmeniu imunozápalových reakcií.

Tauredon je vo vode rozpustný prípravok zlata, ktorý je dostupný v 0,5 ml ampulkách s obsahom 10 mg (Tauredon 10), 20 mg (Tauredon 20) a 50 mg aurotiomalátu sodného (Tauredon 50). V súlade s farmakokinetikou preparátov zlata začína auroterapia skúšobnou fázou (stanovenie tolerancie, výber dávky, začína sa s malou koncentráciou), po ktorej nasleduje prechod do saturačnej fázy a následne podávanie udržiavacej dávky, ktorá zabezpečí stabilná hladina zlata v telesných tkanivách.

Terapia začína dvoma injekciami tauredonu týždenne. Od 1. do 3. injekcie sa podáva 10 mg liečiva (Tauredon 10), od 4. do 6. injekcie - 20 mg liečiva (Tauredon 20). Od 7. injekcie sa podáva 50 mg tauredonu (Tauredon 50) alebo 100 mg raz týždenne (2 ampulky Tauredonu 50) buď 2-krát týždenne. Táto dávka sa má udržiavať až do dosiahnutia klinického účinku, ale nesmie prekročiť celkovú dávku 1,6-2,0 g aurotiomalátu sodného. Ak po dosiahnutí tejto dávky nedôjde k žiadnemu klinickému účinku, liečba sa zvyčajne ukončí.

V prípade dosiahnutia klinického účinku je mesačná dávka udržiavacej liečby 100 mg aurotiomalátu sodného na injekciu (2 ampulky Tauredonu 50) alebo 50 mg raz za 2 týždne. Táto liečba môže pokračovať mesiace alebo roky v závislosti od klinickej účinnosti.

Účinok kryoterapie sa zvyčajne dostaví po 6-8 týždňoch. liečbe. U 20-30% pacientov sú možné toxické účinky: rôzne formy dermatitídy, stomatitídy, trombocytopénie, leukopénie, anémie; v niektorých prípadoch - dysfunkcia pečene, cholestáza, príznaky pankreatitídy, vypadávanie vlasov, fotosenzitivita, akútna intersticiálna nefritída a iné, čo si vyžaduje povinný lekársky dohľad pri predpisovaní týchto liekov.

Kontraindikáciou pri vymenovaní tohto typu terapie je kĺbovo-viscerálna forma reumatoidnej artritídy s prítomnosťou vaskulitídy, cytopenického syndrómu, poškodenia pečene a obličiek. Soli zlata by sa tiež nemali používať počas tehotenstva a laktácie, ako aj súčasne s liekmi D-penicilamín a chinolín.

D-penicilamín ako základné činidlo pri reumatoidnej artritíde sa v súčasnosti používa menej často kvôli vedľajším účinkom.

Mechanizmus účinku lieku je spojený s potlačením syntézy kolagénu a normalizáciou pomeru medzi jeho rozpustnými a nerozpustnými frakciami, ako aj inhibíciou aktivity T-lymfocytov typu I a B-lymfocytov. Pod vplyvom lieku v krvi pacientov s reumatoidnou artritídou klesá RF titer, ako aj obsah IgG a IgM.

Z hľadiska klinickej účinnosti nie je D-penicilamín horší ako prípravky zlata, je dostupný v kapsulách po 150 mg a 300 mg a v tabletách po 250 mg. Počiatočná denná dávka je 250 mg, potom sa zvýši na 750 mg a po dosiahnutí terapeutického účinku sa zníži na udržiavaciu dávku (150 - 250 mg / deň), ktorá pretrváva mnoho mesiacov alebo rokov. V prípade nedostatočného klinického účinku a dobrej znášanlivosti lieku možno dávku zvýšiť na 500-1000 mg/deň. Počiatočný terapeutický účinok D-penicilamínu sa hodnotí po 2-3 mesiacoch, plný účinok po 6-8 mesiacoch. od začiatku liečby.

Vedľajšie účinky D-penicilamínu, ktoré sa vyskytujú u 10-15% pacientov, zahŕňajú výskyt kožných vyrážok, dyspeptických porúch, cholestatické hepatitídy, myasténie gravis, polymyozitídy, pľúcnej fibrózy, rozvoja leukopénie a trombocytopénie. Za prejav špecifický pre D-penicilamín sa považuje zmena chuťových vnemov, až strata chuti. Potenciálne nebezpečnou komplikáciou je poškodenie obličiek, prejavujúce sa proteinúriou a hematúriou, ako aj Goodpastureovým syndrómom.

Do základnej skupiny patrí aj dosť veľká skupina cytostatických imunosupresív s vysokým terapeutickým indexom. Indikácie pre ich vymenovanie sú rýchlo progresívne varianty reumatoidnej artritídy so systémovými prejavmi, intoleranciou alebo nedostatočnou účinnosťou iných základných liekov. Mechanizmus účinku cytostatík spočíva v inhibícii autoimunitných reakcií potlačením tvorby a sekrécie cytokínov a ich väzby na špecifické receptory, v inhibícii proliferácie T-lymfocytov v dôsledku potlačenia tvorby IL-2 a lymfocytového rastového faktora a k inhibícii tvorby autoprotilátok a imunitných komplexov. Protizápalový účinok cytostatických liekov je spôsobený stabilizáciou lyzozomálnych membrán a inhibíciou uvoľňovania proteolytických enzýmov.

Najčastejšie v liečba reumatoidnej artritídy používa sa metotrexát, ktorý je antagonistom kyseliny listovej, ktorá je nevyhnutná pre syntézu DNA a RNA. Ďalším bodom aplikácie metotrexátu je inhibícia produkcie proteolytických enzýmov (kolagenáza a stromelyzín), ktoré hrajú dôležitú úlohu pri deštrukcii kĺbov pri reumatoidnej artritíde. Liek má najpriaznivejší pomer účinnosť/toxicita, čo nám umožňuje považovať ho za „zlatý štandard“ farmakoterapie reumatoidnej artritídy. Početné klinické štúdie ukázali, že pri použití metotrexátu nastáva klinické zlepšenie oveľa rýchlejšie ako pri iných základných liekoch a má jasnú závislosť od dávky.

Počiatočná dávka metotrexátu je v priemere 7,5 mg týždenne a u starších pacientov - 5 mg týždenne. Do 4-6 týždňov. hodnotí sa znášanlivosť lieku a pri absencii nežiaducich účinkov sa dávka metotrexátu postupne zvyšuje o 2,5 mg týždenne na maximálne tolerované maximum (priemerne 12,5-15 mg týždenne, ale nie viac ako 25 mg týždenne) . Vzhľadom na možnú neznášanlivosť veľkých dávok lieku sa odporúča predpisovať ho frakčne ráno a večer.

Relatívne kontraindikácie pre vymenovanie metotrexátu sú ochorenie pečene, významné poškodenie obličiek, ochorenie pľúc a nadmerné požívanie alkoholu.

Ostatné lieky zo skupiny antimetabolitov (azatioprín, imuran) sa predpisujú v dávke 150 mg/deň (terapeutická dávka) s prechodom na udržiavaciu dávku (50 mg/deň), keď je klinické a laboratórne zlepšenie alebo remisia reumatoidnej artritídy dosiahnuté.

Ak majú pacienti s reumatoidnou artritídou známky vaskulitídy a poškodenia obličiek, je vhodné predpísať cyklofosfamid, ktorý patrí do skupiny alkylačných cytostatík. Liečivo sa podáva intramuskulárne v dávke 200 mg 2-3 krát týždenne až do celkovej dávky 6-8 g na jeden cyklus. Počas liečby cyklofosfamidom sa odporúča piť veľa tekutín z dôvodu možného rozvoja hemoragickej cystitídy. Je možné predpísať perorálnu formu cyklofosfamidu (endoxánový prípravok) v dennej dávke 100-150 mg, udržiavacia dávka je 50 mg denne.

V prípade generalizovanej lymfadenopatie, hepato- a splenomegálie u pacientov s reumatoidnou artritídou je vhodnejšie predpísať chlórbutín (leukeran), ktorý má výrazný antiproliferatívny účinok. Liečivo sa predpisuje v dávke 6-8 mg denne v 3-4 dávkach, po ktorých nasleduje prechod na udržiavacie dávky (2-4 mg denne).

Cytostatické lieky majú výrazný imunosupresívny účinok, čím poskytujú primeranú kontrolu nad priebehom ochorenia. Dlhodobá cytostatická terapia je však často sprevádzaná rôznymi vedľajšie účinky, z ktorých hlavné sú zmeny v zložení periférnej krvi (leuko- a trombocytopénia, agranulocytóza), zníženie odolnosti tela voči infekciám, čo môže viesť k rozvoju pneumónie, pyodermie, exacerbácii ložísk chronickej infekcie atď. S rozvojom leukopénie sa liek dočasne (až do obnovenia počtu leukocytov) zruší s následnou korekciou terapeutickej dávky.

V posledných rokoch sa v arzenáli antireumatickej liečby objavil nový základný liek leflunomid (Arava). Mechanizmus účinku tohto liečiva spočíva v inhibícii proliferačnej aktivity aktivovaných T-lymfocytov, inhibícii syntézy prozápalových cytokínov a protilátok, jadrového faktora NF-kB, ktorý aktivuje gény kódujúce syntézu prozápalových mediátorových látok. , inhibícia COX-2, ako aj zvýšenie produkcie faktora TGF-β blokujúceho proliferáciu Thl. Polčas leflunomidu cez gastrointestinálny trakt je od 14 do 18 dní, hlavné cesty eliminácie sú obličkami a gastrointestinálnym traktom.

Liečba leflunomidom sa začína užívaním v dávke 100 mg počas 3 dní, ako udržiavacia dávka sa odporúča užívať liek 20 mg denne. Pri výskyte reakcií intolerancie (svrbenie kože atď.) sa dávka leflunomidu môže znížiť na 10 mg denne. Účinok lieku začína pomerne rýchlo (4-6 týždňov po začiatku podávania), čo je sprevádzané výrazným znížením zápalovej aktivity. Základný účinok lieku sa zvyšuje postupne v priebehu 4-6 mesiacov, o čom svedčí pokles titra RF, závažnosti a počtu mimokĺbových prejavov RA, ako aj spomalenie rýchlosti rádiologickej progresie. Existujú dôkazy o dobrej klinickej účinnosti kombinovaného použitia metotrexátu a Aravy.

Vedľajšie účinky pri užívaní Aravy sú spojené s rozvojom gastrointestinálnych prejavov (nevoľnosť, gastralgia, hnačka, plynatosť, zvýšené hladiny transamináz), svrbenie kože, vyrážka, alopécia a hematologické poruchy (leukopénia, eozinofília). S rozvojom nežiaducich reakcií je možné dočasné zníženie dávky lieku, prerušenie liečby, čo neovplyvňuje celkovú účinnosť liečby. Kontraindikácie pre použitie leflunomidu sú ochorenie pečene, cytopenický syndróm, ako aj použitie rifampicínu, ktorý spôsobuje zvýšenie koncentrácie leflunomidu v krvnej plazme.

Vzhľadom na to, že monoterapia reumatoidnej artritídy základnými liekmi nie je vždy účinná, je široko skúmaná možnosť použitia kombinovanej terapie s niekoľkými základnými liekmi. Najviac preštudovanými kombináciami sú metotrexát a sulfasalazín, metotrexát a delagil, metotrexát, sulfasalazín a delagil atď. Sľubnejším smerom v liečbe RA je kombinovaná liečba metotrexátom (leflunomid) v kombinácii s anticytokínmi (infliximab atď.) .

Zároveň sa v klinickej praxi často vyskytujú refraktérne varianty priebehu reumatoidnej artritídy, keď aj na pozadí rôznych kombinácií základných liekov používaných u pacientov zostáva vysoká klinická a laboratórna aktivita ochorenia a rýchla progresia kĺbového ochorenia. je pozorovaná deštrukcia.

Refraktérny by sa mal považovať za taký variant priebehu reumatoidnej artritídy, keď nie je žiadny účinok z predtým používaných (najmenej 6 mesiacov) troch alebo viacerých základných liekov alebo zrušených z dôvodu toxicity, ako aj pretrvávajúce príznaky pretrvávajúceho zápalového procesu ( bolesť a opuch) v 6 alebo viacerých kĺboch.

Nedostatok účinku sa prejavuje v negatívnej dynamike klinických (zachovanie alebo zvýšenie artikulárneho indexu, počet bolestivých a opuchnutých kĺbov) a laboratórnych ukazovateľov aktivity ochorenia (vysoké hladiny ESR, CRP, kyseliny sialové, fibrinogén, cirkulujúci imunitný komplexy), progresia kostných zmien v postihnutých kĺboch ​​podľa röntgenových údajov, objavenie sa nových alebo progresia existujúcich viscerálnych lézií. V takýchto prípadoch sa ukazuje, že sa vykonávajú programy zintenzívnenia liečby reumatoidnej artritídy, po ktorých nasleduje výber základnej terapie. Ponúkajú sa nasledujúce možnosti liečby.

Intenzifikačné programy 1. stupňa sú indikované u pacientov s reumatoidnou artritídou s vysokou klinickou a laboratórnou aktivitou ochorenia a bez efektu monoterapie základnými liekmi:

• pulzná terapia metylprednizolónom: 1000 mg/deň intravenózne kvapkaním na 150 ml 0,9 % izotonického roztoku NaCl počas 3 po sebe nasledujúcich dní; 3 kurzy sa vykonávajú s intervalom 1 mesiaca;
• kombinovaná pulzná terapia metylprednizolónom a cyklofosfamidom: 1. deň terapie 1000 mg cyklofosfamidu intravenózne po kvapkách do 400 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl a 1000 mg metylprednizolónu intravenózne po kvapkách do 150 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl, 2. a 3. - 1000 mg metylprednizolónu intravenózne; 3 kurzy sa vykonávajú s intervalom 1 mesiaca;
• kombinovaná pulzná terapia metotrexátom a metylprednizolónom: 50 mg metotrexátu intravenózne po kvapkách do 250 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl a 1000 mg metylprednizolónu intravenózne po kvapkách do 150 ml 0,9% izotonického roztoku NaCl; infúzie sa vykonávajú 1 krát týždenne, 3 injekcie na kurz.

Intenzifikačný program úrovne II je predpísaný pre pacientov s reumatoidnou artritídou s vysokou klinickou a laboratórnou aktivitou reumatoidnej artritídy, nedostatočným účinkom štandardných liečebných metód, ako aj nedostatočnou účinnosťou (alebo nedostatočným účinkom) z predtým realizovaných intenzifikačných programov úrovne I (refraktérna reumatoidná artritída). Kombinovaná cytostatická terapia podľa programu CVP: 600 mg cyklofosfamidu intravenózne na 400 ml 0,9 % izotonického roztoku NaCl 5 dní po sebe; 1,5 mg vinkristínu intravenózne na 400 ml 0,9 % izotonického roztoku NaCl v prvý deň programu; prednizolón v dávke 60 mg / deň počas 5 dní, po ktorom nasleduje zníženie dávky; Vykonáva sa 3-5 kurzov v intervale 21 dní.

Výsledky použitia intenzifikačných programov u pacientov s reumatoidnou artritídou poukazujú na výrazný klinický efekt takejto terapie až do rozvoja dlhodobých remisií ochorenia. Kontraindikácie ich použitia sú obehové zlyhanie štádia II b alebo viac, respiračné zlyhanie štádia II alebo viac, subkompenzovaný diabetes mellitus, poškodenie obličiek s rozvojom chronického zlyhania obličiek štádia II a vyššie, toxické alebo infekčné lézie pečene, prítomnosť ložísk chronickej infekcie.

Zásadne novým smerom v liečbe RA je anticytokínová terapia, založená na použití úplne novej skupiny liekov, ktoré sa nazývajú „biologické“ látky. Hlavným mechanizmom účinku týchto liečiv je inhibícia syntézy prozápalových cytokínov a predovšetkým TNF-α a IL-1β, ktoré, ako už bolo uvedené, zohrávajú zásadnú úlohu v imunopatogenéze ochorenia.

Aktuálne o liečba reumatoidnej artritídy Používajú sa 3 skupiny anticytokínových liečiv: chimérické (ľudsko-myšie) monoklonálne protilátky (MAB) proti TNF-α - Infliximab (Remicade), rekombinantný rozpustný TNF-α receptor - Etanercept a rekombinantný rozpustný antagonista IL-iβ - Anakinra.

Remicade bol prvým liekom z tejto skupiny, ktorý bol zavedený do klinickej praxe.

Počiatočná jednorazová dávka Remicade u pacientov s reumatoidnou artritídou je 3-5 mg/kg telesnej hmotnosti, potom sa liek opäť podáva v rovnakej dávke po 2 týždňoch. a 6 týždňov. po prvej injekcii, potom každých 8 týždňov. Liečivo sa podáva intravenózne najmenej 2 hodiny rýchlosťou najviac 2 ml/min pomocou infúzneho systému so zabudovaným sterilným apyrogénnym filtrom s nízkou väzbovou aktivitou na bielkoviny. Liečba remicade sa vykonáva súčasne s použitím metotrexátu v dávke 7,5 – 10 mg týždenne, pretože bol preukázaný synergický účinok týchto liekov, ktorý môže súvisieť so schopnosťou metotrexátu znižovať imunogenitu chimérických mAb. .

Výsledky štúdií naznačujú, že počas liečby Remicade je výrazná pozitívna dynamika ukazovateľov odrážajúcich aktivitu kĺbového syndrómu (počet zapálených kĺbov, počet bolestí, ESR, C-reaktívny proteín atď.) a max. účinok sa môže vyvinúť po prvej infúzii lieku. Veľmi dôležitý je preukázaný fakt, že u pacientov s reumatoidnou artritídou na pozadí 2-ročnej liečby Remicade nedochádza k rádiologickej progresii artikulárnej deštrukcie.

Skupina popredných svetových reumatológov vyvinula predbežné indikácie a kontraindikácie pre liečbu Remicade u pacientov s reumatoidnou artritídou. Indikácie na použitie lieku sú najmä: nedostatok účinku počas liečby metotrexátom v priemernej dávke 15 mg týždenne počas 3 mesiacov, potreba zníženia dávky glukokortikoidov, ako aj prítomnosť kontraindikácií vymenovanie metotrexátu.

Remicade je kontraindikovaný u pacientov s reumatoidnou artritídou so závažnými infekčnými komplikáciami (sepsa, absces, tuberkulóza a iné oportúnne infekcie), malígnymi novotvarmi a s anamnézou reakcií z precitlivenosti na infliximab. Počas liečby Remicade môže u niektorých pacientov s reumatoidnou artritídou dôjsť k zvýšeniu hladiny protilátok proti DNA. Zároveň analýza výsledkov dlhodobých kontrolovaných štúdií neodhalila významné zvýšenie výskytu komplikácií, ako je náhla smrť, autoimunitné ochorenia a malígne novotvary na pozadí anticytokínovej liečby u pacientov liečených Remicade v porovnaní s pacientmi ktorí dostávali placebo.

V posledných rokoch sa v liečbe reumatoidnej artritídy používa liek artrofoon, čo sú afinitne purifikované (zmes homeopatických riedení C12, C30 a C200) protilátky proti ľudskému TNF-α.

Artrofoon má protizápalové a analgetické účinky, pričom bola preukázaná jeho schopnosť znižovať koncentráciu TNF-α, iných prozápalových mediátorov a endotelového rastového faktora v krvnej plazme pri reumatoidnej artritíde. Artrofoon sa predpisuje ako pri komplexnej terapii reumatoidnej artritídy na zosilnenie účinku NSAID a základných liekov, tak aj ako protizápalový liek, napríklad keď sa u pacienta vyvinie NSAID-gastropatia. Pri vysokom (strednom) stupni aktivity reumatoidnej artritídy sa artrofoon predpisuje v dávke 8 tabliet / deň sublingválne (2 tablety v 4 dávkach), s nízkou aktivitou a tiež na udržanie remisie - 4 tablety / deň. Dĺžka liečby závisí od klinickej formy ochorenia a zvyčajne je 6 mesiacov. a viac. Počas užívania Artrofoonu neboli hlásené žiadne vedľajšie účinky.

Sľubný smer v liečbe reumatoidnej artritídy je aj užívanie liekov systémovej enzýmoterapie (wobenzym, phlogenzym a pod.). Je dokázané, že hydrolytické enzýmy modulujú aktivitu prozápalových cytokínov (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8 atď.) jednak ovplyvňovaním funkčnej aktivity mononukleárnych buniek a jednak znížením expresie cytokínové receptory na bunkách, ciele, čím sa podporuje ich fyziologické vylučovanie (t.j. deskvamácia). Okrem toho enzýmy znižujú aktivitu adhéznych molekúl rôznych tried (selektíny, integríny atď.), ktoré hrajú dôležitú úlohu v imunopatogenéze reumatoidnej artritídy.

Výsledky našich vlastných štúdií naznačujú, že u pacientov s reumatoidnou artritídou pri systémovej enzymoterapii dochádza k výraznému zníženiu trvania rannej stuhnutosti, zníženiu Ritchieho (Ritchie) a Lee (Lee) indexov, ako aj hladina ESR, zápalové proteíny akútnej fázy a CEC.

Je tiež dôležité, aby sa zníženie zápalovej aktivity chorôb pozorovalo už 7 až 10 dní po začiatku liečby, čo vám umožňuje znížiť dávku užívaných NSAID a znížiť riziko gastropatie vyvolanej NSAID. Dobrý terapeutický účinok sa pozoroval u rezistentných foriem reumatoidnej artritídy, vrátane pretrvávajúcej supresie reumatoidnej synovitídy.

Použitie systémovej enzymoterapie v kombinácii so základnými liekmi sa odporúča u pacientov s vysokou aktivitou reumatoidnej artritídy, najmä pri rýchlo progresívnych variantoch priebehu, u pacientov s mnohopočetnými viscerálnymi léziami, pri rezistentných formách ochorení za účelom zníženia dávky používané NSAID, a tiež ako metóda voľby v prípade zlej tolerancie alebo nedostatočnej účinnosti cytostatík. Okrem toho je možné Wobenzym alebo Phlogenzym (ako monoterapiu) predpísať pacientom s RA, ktorí majú kontraindikáciu imunosupresívnej liečby z dôvodu existujúcich zmien v periférnej krvi (ťažký anemický syndróm, cytopénie rôznej závažnosti a pod.).

Pri vysokej aktivite reumatoidnej artritídy sa Wobenzym predpisuje v dávke 21-30 tabliet denne s postupným znižovaním dávky na udržiavaciu dávku (5 tabliet 3-krát denne). Pri dlhodobej terapii je vhodnejšie užívať phlogenzym 6-9 tabliet/deň. Prípravky sa majú užívať 30-40 minút pred jedlom s 200-250 ml vody.

V komplexnej terapii ťažkých variantov priebehu reumatoidnej artritídy majú dôležité miesto mimotelové detoxikačné metódy: plazmaferéza, hemosorpcia, kryoplazmosorpcia atď. mononukleárne fagocyty a prispieva k stimulácii endogénnej fagocytózy. Indikácie na vymenovanie plazmaferézy sú systémové prejavy reumatoidnej artritídy (vaskulitída, glomerulonefritída, polyneuropatia), vysoká aktivita imunozápalového procesu, rýchlo progresívny priebeh ochorenia, nedostatočná účinnosť liečby atď.

Hemosorpcia - perfúzia krvi cez hemosorbent - sa v súčasnosti využíva aj pri aktívnej reumatoidnej artritíde v prípadoch nedostatočnej účinnosti protizápalovej a imunosupresívnej liečby, pri závislosti od steroidov pri užívaní vysokých dávok kortikosteroidov, rezistencii na steroidy a pod. Vykonávajú sa plazmaferézy a hemosorpčné operácie v intervaloch 3-4 dní, 3-4 operácie na kurz.

lokálna terapia. V komplexnej terapii RA sa široko používajú lokálne metódy, predovšetkým pri artikulárnej forme ochorenia.

Doplnková liečba reumatoidnej artritídy zahŕňa:

1. intraartikulárne podávanie liekov: diprospan - 1 ml v ramene a kolenných kĺbov, 0,5 ml - v lakťových, zápästných a členkových kĺboch, 0,1-0,2 ml v malých kĺboch ​​rúk a nôh; kenalog-40, depomedrol sa podáva v dávke 10-80 mg v závislosti od veľkosti kĺbov;
2. aplikácie dimexidu a NSAID: na oblasť postihnutých kĺbov 50% roztok dimexidu (DMSO) samostatne alebo v kombinácii s analgínom (0,5 g), heparínom (5000 jednotiek), aminofylínom (1 ml 24% roztoku) , diprospan (1 ml), kyselina nikotínová (1 ml) denne počas 30-60 minút, 8-10 procedúr v priebehu liečby; NSAID vo forme mastí, gélov, krémov (finalgel, fastum-gel, diklofenakol atď.) na postihnuté kĺby;
3. fyzioterapia, cvičebná terapia a kúpeľná liečba: ultrafialové ožarovanie kĺbov; hydrokortizónová fonoforéza; elektromagnetické polia ultra- a ultra-vysokých frekvencií; magnetická laserová terapia; ošetrenie parafínom a ozokeritom; masáž; fyzioterapia; Kúpeľná liečba.

Na potlačenie aktivity reumatoidnej synovitídy sa používa intraartikulárne podanie kortikosteroidov, pričom výhodné je použitie depotných liekov, z ktorých najúčinnejší je diprospan. Dávka lieku závisí od veľkosti postihnutého kĺbu. Neodporúča sa opakovať injekcie do toho istého kĺbu častejšie ako raz za 3 mesiace. Potreba častejších injekcií môže naznačovať nízku účinnosť základnej terapie.

Dôležitá zložka liečby reumatoidnej artritídy je fyzioterapeutické cvičenia, ako aj rôzne fyzioterapeutické metódy používané pri nízkej alebo strednej aktivite reumatoidnej artritídy. Liečba v sanatóriu je indikovaná len u pacientov s minimálnou aktivitou reumatoidnej artritídy alebo v remisii.

Diéta. Diétna výživa zohráva dôležitú úlohu v komplexnej terapii pacientov s reumatoidnou artritídou. Je známe, že vykladanie a diétna terapia vedie k zlepšeniu blahobytu a zníženiu aktivity ochorenia. Bol zaznamenaný pozitívny vplyv mliečno-vegetariánskej, vegetariánskej a nízkoenergetickej stravy na priebeh reumatoidnej artritídy, pričom došlo nielen k zlepšeniu klinických príznakov, ale aj k zníženiu imunozápalovej aktivity ochorenia.

Dietoterapia pre reumatoidnú artritídu sa delí na dva typy:

1. vylučovacia alebo reštriktívna terapia, pri ktorej sú niektoré druhy potravín buď úplne odstránené zo stravy alebo výrazne obmedzené;
2. doplnková strava, keď sa do potravín pridávajú rôzne živiny, nazývané výživové doplnky.

Prvý typ diétnej terapie spočíva v odstránení alebo obmedzení príjmu množstva potravín. Najmä kukurica, pšenica, slanina (bravčové), citrusové plody, mlieko, ovsené vločky a raž často vedú k exacerbácii zápalového procesu. Škodlivá zložka obilnín je hustá, tvorená z glutenínov a gliadínov. Mlieko a mliečne výrobky môžu tiež spôsobiť exacerbáciu reumatoidného procesu, čo sa prejavuje zvýšenou bolesťou kĺbov, rannou stuhnutosťou a nárastom zápalových zmien v kĺboch.

Vzhľadom na vyššie uvedené boli pre túto skupinu pacientov vyvinuté špeciálne typy diét. Jednou z nich je diéta Donga, ktorá je bez chemických prísad, konzervantov, citrusových plodov, červeného mäsa, bylín a mliečnych výrobkov. Veľmi zaujímavá je strava Eskimákov, medzi ktorými nie je zaznamenaná prakticky žiadna reumatoidná artritída. V strave Eskimákov prevládajú ryby a rybí tuk; spotreba živočíšnych tukov a mliečnych výrobkov je výrazne obmedzená. V škandinávskych krajinách je populárna lakto-vegetariánska strava a čisto vegetariánska strava, ktorej sa pacienti držia roky a zaznamenávajú výrazné zlepšenie pohody. Vegetariánsku stravu, ktorá bola testovaná na pacientoch, možno charakterizovať buď ako laktovegetariánsku alebo zeleninovú.

Vo Fínsku sú pacienti s reumatoidnou artritídou liečení surovou zeleninovou stravou obohatenou o laktobacily a bez živočíšnych produktov, rafinovaných potravín a soli. Väčšina potravín je namočená, naklíčená (semená, zrná), fermentovaná a obrábanie. Diéta obsahuje makro- a mikroprvky: železo, zinok, vitamíny C, E a niacín. Efektívne a 7-10-dňové kurzy vykládky a diétnej terapie s následným prechodom na vegetariánsku stravu. Na zabezpečenie dostatočného množstva vody a stopových prvkov sú pacientom predpísané bylinkové čaje a nápoje z ovocia a zeleniny (mrkva, hruška, miešaná zelenina a pod.).

Používa sa aj protizápalová hypoalergénna diéta, ktorá zahŕňa komplex živín zvyšujúcich účinok medikamentózna liečba chorý. Diéta sa vyznačuje fyziologickým podielom bielkovín s rovnakým obsahom živočíšnych a rastlinných bielkovín, adekvátnym množstvom esenciálnych aminokyselín; obmedzenie zvieraťa a zvýšenie obsahu rastlinného tuku v pomere 1,2: 1, obohatenie o polynenasýtené mastné kyseliny; fyziologická kvóta sacharidov s poklesom podielu ľahko stráviteľných (mono-, disacharidy). Dĺžka diétnej terapie je 35-40 dní alebo viac, odporúča sa pacientom užívajúcim NSAID aj základné lieky.

Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy

Na liečbu pacientov s reumatoidnou artritídou s ťažkými kĺbovými deformáciami sa široko využíva synovektómia, artrodéza, artroplastika, resekcia postihnutého kĺbu s následnou artroplastikou atď.

Synovektómia (odstránenie zapálenej synoviálnej membrány kĺbu) je indikovaná u pacientov s reumatoidnou artritídou s neúčinnosťou konzervatívnej liečby, hlavne pri recidivujúcich synovitídach veľkých kĺbov.

Artrodéza - umelé uzavretie kĺbu vo fyziologicky výhodnej polohe. Po operácii vzniká úplná kostná ankylóza a eliminuje sa lokálny zápalový proces. Táto operácia sa v súčasnosti vykonáva pomerne zriedka.

Artroplastika je vytvorenie nového kĺbu na základe zničeného pomocou biologických alebo aloplastických podložiek, aby sa predišlo ankylóze. Táto operácia sa častejšie vykonáva s léziami lakťového kĺbu v dôsledku prudkého porušenia funkcií kĺbu a končatiny ako celku.

Endoprotéza kĺbov (bedrový, kolenný, drobné kĺby rúk) - náhrada zničených kĺbov za umelé z materiálov inertných voči telu. Najmä indikácie pre artroplastiku bedrový kĺb sú aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, reumatoidná koxartróza (III. alebo IV. röntgenové štádium) so silnou bolesťou a prudko zníženou oporou a motorickými funkciami končatiny.

V posledných rokoch je tiež široko používaný chirurgický zákrok deformity rúk a nôh. Kontraindikáciou chirurgickej liečby je všeobecná vysoká aktivita ochorenia, ťažká visceritída, amyloidóza a prítomnosť ložísk hnisavej infekcie.

Ortézy sa používajú aj ako ortopedické pomôcky pre pacientov s reumatoidnou artritídou – špeciálne termoplastické pomôcky, ktoré sa nosia počas spánku a držia kĺb v správnej polohe.

Choroby kĺbov
IN AND. Mazurov