glavni cilj zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom je doseganje in ohranjanje klinične in laboratorijske remisije oziroma kliničnega izboljšanja, preprečevanje razvoja sklepne destrukcije in invalidnosti bolnikov s celo vrsto ukrepov, vključno s farmakoterapijo (protivnetna in bazična zdravila) in rehabilitacijskimi ukrepi.

Treba je poudariti, da so se v zadnjih 10-12 letih pristopi k zdravljenju revmatoidnega artritisa bistveno spremenili.

Torej, če so bila prej imunosupresivna zdravila bolnikom z revmatoidnim artritisom predpisana le po dolgotrajnem in neuspešnem zdravljenju z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, je zdaj priporočljivo izvesti zgodnje ustrezno osnovno zdravljenje bolezni. To je posledica dejstva, da je verjetnost razvoja destruktivnih sprememb v sklepih v prvih dveh letih bolezni približno 70 %, predpisovanje ustrezne protirevmatične terapije pa lahko ta proces znatno upočasni.

Zdravila prve izbire, ki se uporabljajo za zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom in imajo izrazit protivnetni učinek, vključujejo nesteroidna protivnetna zdravila in kortikosteroide.

Znano je, da se protivnetni in analgetični učinek večine nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju revmatoidnega artritisa, uresničujejo z zatiranjem aktivnosti ciklooksigenaze (COX) - encima, ki uravnava biotransformacijo arahidonske kisline v prostaglandine, prostaciklin in tromboksan. .

Dve glavni doslej identificirani izoformi COX (COX-1 in COX-2) imata različno vlogo pri uravnavanju številnih fizioloških, adaptivnih in patofizioloških procesov v telesu.

Zlasti COX-1 je povezan s sintezo prostaglandinov, ki ščitijo sluznico prebavil (GIT) in ledvic pred poškodbami, medtem ko ima COX-2 pomembno vlogo pri sintezi prostaglandina E2, ki je glavni induktor vnetne spremembe sklepov pri RA. Koncentracija COX-2 v tkivih je običajno izjemno nizka, vendar se močno poveča ob vnetnih procesih pod vplivom biološko aktivnih snovi (citokinov, endotoksinov, mitogenov itd.).

Podatki o vlogi COX-2 pri indukciji in vzdrževanju vnetja so postali predpogoj za razvoj novih skupin nesteroidnih protivnetnih zdravil – selektivnih in specifičnih zaviralcev COX-2 z manjšo gastroenterološko toksičnostjo v primerjavi s tradicionalnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je analgetični učinek paracetamola povezan z inhibicijo druge izoforme COX - COX-3, katere kraj prednostne lokalizacije so celice možganske skorje.

Trenutno se v klinični praksi najpogosteje predpisujejo tradicionalna nesteroidna protivnetna zdravila, ki imajo sposobnost enakomernega zatiranja aktivnosti tako COX-1 kot COX-2 - diklofenak, aceklofenak, ketoprofen, naproksen itd.

Predvsem diklofenak se v praksi terapevtov uporablja že več kot 30 let, kombinacija optimalnih protivnetnih in analgetičnih učinkov z dokaj dobro toleranco in relativno nizko ceno pa ga uvršča med najpogosteje predpisana zdravila pri nas. Različne dozirne oblike (tablete, dražeje, kapsule, hitre in retardne oblike, raztopine za intramuskularno injiciranje, rektalne supozitorije, pa tudi mazila, kreme in geli) omogočajo zdravniku, da uporabi najučinkovitejšo od njih glede na posameznega bolnika. .

Zlasti po enkratnem odmerku 50 mg diklofenaka se največja plazemska koncentracija zdravila zabeleži po približno 2 urah, po zaužitju tablete diklofenaka retard, ki vsebuje 100 mg zdravilne učinkovine, pa je dosežena v povprečju po 4. ur in vztraja 24 ur Diklofenak zaradi aktivne vezave na plazemske beljakovine dobro prodre v sklepno votlino, medtem ko je razpolovni čas iz sinovialne tekočine več kot 3 ure Povprečni dnevni odmerek diklofenaka pri zdravljenju RA je 150 mg;).

Ob upoštevanju dejstva, da bolniki z revmatoidnim artritisom dolgo časa jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila, za praktično delo potrebna so zdravila z visokim terapevtskim indeksom (sposobna učinkovito zmanjšati bolečino in znake vnetja) in dobro prenašanje.

Eno od teh zdravil je aceklofenak (Aertal), ki ima kratko razpolovno dobo (4 ure) in dobro učinkovitost, primerljivo z drugimi tradicionalnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Za Aertal je značilen tudi boljši profil stranskih učinkov iz prebavil in dobro prenašanje, kar je povezano s posebnostmi farmakokinetike: zdravilo ne znižuje ravni heksozamina v želodčni sluznici in nima negativnega vpliva na lokalno pretok krvi. Dnevni odmerek zdravila je 200 mg na dan.

V zadnjih letih so se nabrali dokazi, ki kažejo, da analgetičnega učinka nesteroidnih protivnetnih zdravil ni mogoče vedno razložiti le z njihovo sposobnostjo zaviranja sinteze prostaglandinov v perifernih tkivih. Zlasti je bilo ugotovljeno, da nekatera zdravila iz skupine profen, ki prodirajo skozi krvno-možgansko pregrado, motijo ​​​​obdelavo nociceptivnih signalov v hrbtenjači. Domnevne tarče nesteroidnih protivnetnih zdravil v osrednjem živčevju so ekscitatorni nevrotransmiterji, zlasti glutamat, G-proteini, serotonergične in opiatne poti ter poliamini. Poleg tega obstajajo dokazi o sposobnosti nekaterih nesteroidnih protivnetnih zdravil, da zmanjšajo sintezo prostaglandinov neposredno v centralnem živčnem sistemu.

Novo zdravilo, ki je bilo nedavno uvedeno v klinično prakso, je dexalgin (deksketoprofen trometamol). Značilnost farmakodinamike in farmakokinetike racemnega ketoprofena je, da po peroralni uporabi hitro prodre v sklepno votlino in se dolgo zadržuje v sinovialni tekočini, kar v kombinaciji s kratkim razpolovnim časom in hitrim izločanjem zmanjša tveganje resnih stranskih učinkov.

Močna zaviralna aktivnost dexalgina proti COX-1 in COX-2 vnaprej določa njegove periferne in centralne analgetične učinke, medtem ko je visoko protivnetno delovanje zdravila združeno z dobro toleranco. Dexalgin je predpisan za hude bolečine v odmerku 25 mg na odmerek, 2-3 krat na dan (največji dnevni odmerek 75 mg), potek zdravljenja ne sme biti daljši od 5-7 dni. Značilnost zdravila je hiter začetek analgetičnega učinka ( največji učinek se zdravilo razvije v povprečju 30 minut po peroralni uporabi).

Eden od stranski učinki Nesteroidna protivnetna zdravila so pogost razvoj gastropatije, ki jo povzroča NSAID, ki se kaže z erozijami (pogosto večkratnimi) in razjedami antruma želodca in (ali) dvanajstnika. Glavni dejavniki tveganja za njihov razvoj so starejše starosti bolniki, anamneza peptične razjede, gastrointestinalne krvavitve ali melene, kombinirano zdravljenje nesteroidnih protivnetnih zdravil z glukokortikoidi, dolgotrajno zdravljenje z visokimi odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil ali sočasna uporaba 2-3 zdravil iz te skupine.

Za preprečevanje in zdravljenje gastropatije, ki jo povzroča NSAID, se uporablja celoten arzenal zdravil proti razjedam: zaviralci protonske črpalke (omez 20-40 mg / dan, lanzap 30-60 mg / dan itd.), Zaviralci H2-histaminskih receptorjev ( ranitidin, famotidin), sintetični analog PGE, - misopro-stol itd.

Ustvarjanje novega razreda nesteroidnih protivnetnih zdravil – selektivnih zaviralcev COX-2 je znatno zmanjšalo tveganje za razvoj gastropatije NSAID, medtem ko so bili protivnetni in analgetični učinki teh zdravil primerljivi s tradicionalnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Najpomembnejše področje uporabe selektivnih zaviralcev COX-2 je njihova uporaba pri bolnikih, ki že imajo dejavnike tveganja za gastropatijo NSAID (predvsem z anamnezo razjede).

Trenutno se iz skupine zaviralcev COX-2 najbolj uporabljajo nimesulid (nimesil, nise, nimulid), meloksikam (movalis, melox), celekoksib (celebrex), rofecoxib (viox) in drugi. Zlasti nimesulid ima izrazito ima protivnetne in analgetične učinke pri RA in ima dober gastroduodenalni tolerančni profil. Za zdravila te skupine je značilna visoka stopnja vezave na beljakovine (99%), hitro prodrejo v sinovialno tekočino in tam ustvarijo ustrezne terapevtske koncentracije zdravilne učinkovine. Terapevtski odmerek nimesila (nise) za peroralno uporabo je 200 mg / dan.

• če je potrebno, dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil;
• če je starost bolnikov 65 let in več;
• ob prisotnosti ulceroznih zapletov v anamnezi;
• če bolnik jemlje zdravila, ki povečujejo tveganje za zaplete (glukokortikoidi, antikoagulanti);
• s hudimi komorbidnostmi.

Razširitev indikacij za uporabo selektivnih zaviralcev COX-2 je trenutno omejena predvsem zaradi njihove višje cene v primerjavi s tradicionalnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.

Pri načrtovanju dolgotrajne terapije z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili je treba temeljiti na splošna načela njihov namen, ki je sestavljen iz uporabe najmanjšega učinkovitega odmerka, sočasnega jemanja največ enega nesteroidnega protivnetnega zdravila, prenehanja jemanja zdravila v odsotnosti bolečine in ocene klinične učinkovitosti po 2-4 tednih. od začetka sprejema.

Dolgoletna klinična praksa je pokazala, da izbira enega ali drugega NSAID za vsakega bolnika praviloma poteka empirično, s postopnim izborom zdravila, ko je prejšnji neučinkovit. Zdravnik oceni protivnetne in analgetične učinke zdravila, ki se uporablja 7-10 dni, po dinamiki bolečine v sklepih in ga, če ni pozitivnega rezultata, nadomesti z drugim.

Glukokortikosteroidi za zdravljenje revmatoidnega artritisa se uporabljajo že več kot 50 let, ko je bil prvič ugotovljen njihov pozitiven učinek na takšne parametre bolezni, kot so resnost sklepnega sindroma, trajanje jutranje okorelosti in ESR. V zgodnjih 80. letih prejšnjega stoletja je E. Harris predlagal uporabo nizkih odmerkov kortikosteroidov pri revmatoidnem artritisu kot »most«-TepanHH (most terapija) pred začetkom delovanja osnovnih zdravil.

Izrazit protivnetni učinek kortikosteroidov je povezan z njihovo sposobnostjo preprečevanja migracije levkocitov na območje vnetja z zaviranjem izražanja adhezijskih molekul (ELAM-1 in ICAM-1) v epitelijskih celicah in transkripcijo anti- geni vnetnih citokinov (IL-ip, TNF-a, IL-8 itd.), indukcija sinteze lipokortina, supresija aktivnosti COX-2, pa tudi zmanjšanje izražanja genov metaloproteinaze.

Imenovanje GCS vodi do zmanjšanja prepustnosti bioloških membran, vključno z lizosomskimi, kar preprečuje sproščanje proteolitičnih encimov in mediatornih snovi iz celic, torej prispeva k hitremu zmanjšanju vnetnih manifestacij v sklepih.

Glavne indikacije za predpisovanje GCS so visoka aktivnost revmatoidnega artritisa, sistemske manifestacije (revmatoidni vaskulitis), nezadostna klinična učinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil in osnovnih zdravil, pa tudi kontraindikacije ali neželeni učinki, ki so se razvili med zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.

Odvisno od ciljev terapije, nizki odmerki (5-15 mg / dan) GCS v smislu prednizona, srednji in visoki odmerki (20-60 mg / dan ali več), kot tudi pulzna terapija (1000 mg / dan) je lahko uporabljen. Če bolnikom z revmatoidnim artritisom predpišemo ustrezne odmerke kortikosteroidov, se klinični učinek opazi že naslednji dan po začetku zdravljenja, pri parenteralni uporabi pa po nekaj urah. Vendar pa se s hitrim zmanjšanjem odmerka zdravila pogosto razvije "odtegnitveni sindrom", ki ga spremlja razvoj sinovitisa, povečana artralgija, podaljšanje trajanja jutranje togosti in pogosto klinični in laboratorijski znaki poslabšanja bolezen.

Nizki odmerki (5-15 mg/dan) prednizolona imajo optimalno protivnetno delovanje, primerljivo s sodobnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, in sprejemljivo stopnjo toksičnosti. Več študij je pokazalo, da peroralni prednizon 7,5 mg, uporabljen v obdobju 2 let, zmanjša tudi stopnjo radiološkega napredovanja pri bolnikih z zgodnjim aktivnim revmatoidnim artritisom, zlasti v kombinaciji z metotreksatom. Na začetku zdravljenja se dnevni odmerek zdravila vzame v 2-3 odmerkih, nato preidejo na enkratni odmerek zjutraj, dokler ne pride do stabilnega kliničnega izboljšanja. Trajanje tečaja je odvisno od narave poteka bolezni in včasih traja več mesecev.

V zadnjih letih so bili pridobljeni podatki o možnosti jemanja prednizolona ponoči (okoli 2h zjutraj), ki ga spremlja izrazitejše zmanjšanje bolečin v sklepih in trajanja jutranje okorelosti v primerjavi s standardnim vnosom zdravila zjutraj.

Za doseganje imunosupresije z visoko aktivnostjo revmatoidnega artritisa uporabljamo "pulzno terapijo", ko se bolniku tri dni zapored daje 1000 mg metilprednizolona (metipred) na 150 ml izotonične raztopine natrijevega klorida intravensko 40-45 minut. Pri preučevanju farmakokinetike metipreda je bilo ugotovljeno, da raven zdravila v krvni plazmi s to metodo zdravljenja doseže maksimum v 1 uri in nato v naslednjih 6-7 urah hitro pada, vendar se aktivno odlaga v visceralni organov in možganov.

Impulzna terapija z GCS v mnogih primerih omogoča hitro (v 24 urah) zatiranje aktivnosti vnetnega procesa, vendar njen pozitiven učinek na radiološko napredovanje revmatoidnega artritisa ni dokazan.

Visoka terapevtska učinkovitost kortikosteroidov je združena z razvojem številnih stranskih učinkov ( arterijska hipertenzija, hiperglikemija, osteoporoza, Cushingov sindrom, insuficienca nadledvične žleze, miopatija itd.), kar zahteva upoštevanje strogih indikacij pri njihovem predpisovanju.

Poleg tega je v ozadju uporabe prednizolona kljub kliničnemu izboljšanju možno napredovanje revmatoidnega artritisa, pa tudi razvoj različnih infekcijskih zapletov (pielonefritis, apostematozni nefritis), poslabšanje žarišč kronične okužbe (tonzilitis, sinusitis). , kot tudi poškodbe oči (katarakta, glavkom itd.). .). V zvezi s tem je treba pri dolgotrajnem zdravljenju GCS izvajati dinamično spremljanje takšnih bolnikov s številnimi kliničnimi, laboratorijskimi in instrumentalnimi študijami (nadzor krvnega tlaka, glikemije, kalcija v krvnem serumu, če je indicirano, fibrogastroduodenoskopija itd.).

Glavna zdravila v so osnovna (remisijska) sredstva - kemično heterogena skupina zdravila s skupnimi značilnostmi terapevtskega učinka, ki so v počasnem razvoju terapevtskega učinka, možnost izrazitega zatiranja kliničnih in laboratorijskih manifestacij bolezni, upočasnitev hitrosti uničenja sklepov in ohranjanje znakov izboljšanja ali remisije.

Trenutno prevladuje na dokazih podprt koncept potrebe po "zgodnji agresivni" terapiji revmatoidnega artritisa z osnovnimi protivnetnimi zdravili. To je posledica dejstva, da se sklepna destrukcija pri bolnikih z revmatoidnim artritisom brez ustreznega zdravljenja zelo hitro razvije (v prvih letih bolezni) in vodi do motenj v delovanju sklepov in invalidnosti, spontane remisije pa so izjemno redke. Osnovna terapija v mnogih primerih izboljša kakovost življenja in dolgoročno prognozo. Njegove pomanjkljivosti vključujejo potrebo po skrbnem spremljanju razvoja neželenih učinkov. Značilnosti glavnih osnovnih pripravkov so predstavljene v tabeli.

Osnovna sredstva neposredno vplivajo na patogenetske mehanizme bolezni, zato se njihov terapevtski učinek razvije ne prej kot po 2-3 mesecih. od začetka zdravljenja in doseže maksimum po 6-8 mesecih. neprekinjeno zdravljenje. V klinični praksi se najpogosteje uporabljajo derivati ​​aminokinolina, preparati zlata, D-penicilamin, sulfa zdravila, imunosupresivi iz skupine citostatikov (metotreksat, ciklofosfamid, klorbutin ipd.), pa tudi anticitokinska zdravila. Izbira enega ali drugega osnovnega zdravila je odvisna od številnih subjektivnih in objektivnih dejavnikov in mora biti čim bolj individualizirana.

Mnogi revmatologi predpisujejo kinolinska zdravila (delagil, plaquenil) v začetnih fazah razvoja revmatoidnega artritisa z minimalno stopnjo aktivnosti imunsko-vnetnega procesa. Glavni mehanizmi delovanja zdravil te serije so šibek imunosupresivni učinek, ki je posledica zaviranja aktivnosti imunokompetentnih celic, stabilizacije lizosomskih membran in zaviranja sproščanja proteolitičnih encimov iz lizosomov, vezave prostih radikalov in zmanjšanja njihove poškodbe. učinek na vezivno tkivo, zaviranje fagocitoze in kemotaksije nevtrofilcev ter zaviranje sinteze pro-vnetnih prostaglandinov.

Čeprav monoterapija s kinolinskimi zdravili ne upočasni radiološkega napredovanja poškodb sklepov, je na splošno precej učinkovita pri izboljšanju dolgoročne prognoze bolezni.

Zdravilo delagil se proizvaja v tabletah po 0,25 g in v ampulah po 5 ml 5% raztopine, plaquenil - v tabletah po 0,2 g. V prvih 2-4 tednih. Zdravljenje je predpisano po 1 tableti 2-krat na dan, nato pa preidejo na dolgotrajno zdravljenje v odmerku 1 tableta ponoči vsak dan več mesecev. Začetni učinek zdravljenja z aminokinolinskimi spojinami se oceni po 3-6 mesecih, največji učinek pa po 6-12 mesecih. neprekinjeno zdravljenje.

Prenosnost zdravil iz te skupine je na splošno dobra, možni pa so neželeni učinki v obliki dispepsije, pruritusa, omotice, prehodne levkopenije (potreben je periodični nadzor števila levkocitov v periferni krvi), pigmentnega retinitisa, odlaganja zdravil. v roženici (za pravočasno odkrivanje teh sprememb je potreben posvet z oftalmologom enkrat na 3-4 mesece). Relativne kontraindikacije za predpisovanje teh zdravil so lezije mrežnice in spremembe v celični sestavi periferne krvi (citopenija).

Sredstva izbire pri zdravljenju bolnikov z revmatoidnim artritisom so sulfanilamidna zdravila (sulfasalazin, salazopiridazin), ki imajo protivnetne (zaradi zaviranja sinteze prostaglandinov in levkotrienov), protibakterijske in imunokorekcijske učinke (zaviranje in zaviranje RF). nastajanje zaradi prisotnosti žvepla v molekuli zdravila, ki preprečuje nastanek disulfidnih vezi).v proteinskih molekulah). Sulfasalazin hitreje zavira vnetje kot kinolinska zdravila, upočasni pa tudi radiološko napredovanje bolezni.

Pripravki te skupine so na voljo v tabletah, praških in rektalnih supozitorijih, ki vsebujejo 0,5 g učinkovine. Začetni odmerek sulfasalazina, salazopiridazina je 2 tableti na dan, povprečni terapevtski odmerek je 2-3 g na dan. Klinični učinek pri jemanju salazopreparatov je ocenjen ne prej kot 3 mesece od začetka zdravljenja, največji učinek pa je po 8-12 mesecih. Neželeni učinki med njihovo uporabo se razvijejo v prvih mesecih zdravljenja pri 1/3 bolnikov, najpogosteje so dispepsija, glavoboli, omotica, kožni izpuščaji itd. Pogostnost neželenih učinkov se zmanjšuje s počasnim povečevanjem odmerka zdravila . Če v 4 mesecih ni kliničnega učinka, je treba predpisati drugo osnovno zdravilo.

Pri zdravljenju bolnikov z revmatoidnim artritisom so zelo učinkoviti preparati zlata, ki jih predpisujemo ne glede na stopnjo aktivnosti vnetnega procesa na začetku bolezni in v odsotnosti sistemskih lezij. Kljub dolgoletnim izkušnjam pri uporabi zlatih soli mehanizmi njihovega farmakološkega delovanja niso popolnoma razumljeni.

Znano je, da se zlato kopiči v celicah sistema mononuklearnih fagocitov in sinoviju, kjer lahko dolgo vztraja in zavira funkcionalno aktivnost monocitov-makrofagov in nevtrofilcev. Poleg tega imajo preparati zlata zaviralni učinek na prekomerno proizvodnjo imunoglobulinov in RF, encimsko aktivnost in redoks procese v celicah, kar vodi v zatiranje imunsko-vnetnih reakcij.

Tauredon je vodotopen zlati pripravek, ki je na voljo v 0,5 ml ampulah, ki vsebujejo 10 mg (Tauredon 10), 20 mg (Tauredon 20) in 50 mg natrijevega aurotiomalata (Tauredon 50). V skladu s farmakokinetiko zlatih preparatov se avroterapija začne s poskusno fazo (določanje tolerance, izbira odmerka, začenši z majhno koncentracijo), ki ji sledi prehod v fazo nasičenosti in nato na dajanje vzdrževalnega odmerka, ki zagotavlja stabilno raven zlata v telesnih tkivih.

Terapija se začne z dvema injekcijama tauredona na teden. Od 1. do 3. injekcije se daje 10 mg zdravila (Tauredon 10), od 4. do 6. injekcije - 20 mg zdravila (Tauredon 20). Od 7. injekcije se daje 50 mg tauredona (Tauredon 50) ali 100 mg enkrat na teden (2 ampuli Tauredon 50) bodisi 2-krat na teden. Ta odmerek je treba vzdrževati, dokler ni dosežen klinični učinek, vendar ne sme preseči skupnega odmerka 1,6-2,0 g natrijevega aurotiomalata. Če po doseganju tega odmerka ni kliničnega učinka, se zdravljenje običajno prekine.

V primeru kliničnega učinka je mesečni odmerek vzdrževalnega zdravljenja 100 mg natrijevega aurotiomalata na injekcijo (2 ampuli Tauredon 50) ali 50 mg enkrat na 2 tedna. To zdravljenje se lahko nadaljuje mesece ali leta, odvisno od klinične učinkovitosti.

Učinek krioterapije se običajno pojavi po 6-8 tednih. zdravljenje. Pri 20-30% bolnikov so možni toksični učinki: različne oblike dermatitisa, stomatitisa, trombocitopenije, levkopenije, anemije; v nekaterih primerih - disfunkcija jeter, holestaza, simptomi pankreatitisa, izpadanje las, fotosenzitivnost, akutni intersticijski nefritis in drugi, kar zahteva obvezen zdravniški nadzor pri predpisovanju teh zdravil.

Kontraindikacije za imenovanje te vrste terapije je sklepno-visceralna oblika revmatoidnega artritisa s prisotnostjo vaskulitisa, citopenični sindrom, poškodbe jeter in ledvic. Zlatih soli se prav tako ne sme uporabljati med nosečnostjo in dojenjem, pa tudi sočasno z D-penicilaminom in kinolinskimi zdravili.

D-penicilamin kot osnovno zdravilo za revmatoidni artritis se trenutno zaradi stranskih učinkov uporablja manj pogosto.

Mehanizem delovanja zdravila je povezan z zatiranjem sinteze kolagena in normalizacijo razmerja med njegovimi topnimi in netopnimi frakcijami ter zaviranjem aktivnosti T-limfocitov tipa I in B-limfocitov. Pod vplivom zdravila v krvi bolnikov z revmatoidnim artritisom se titer RF zmanjša, pa tudi vsebnost IgG in IgM.

Po klinični učinkovitosti D-penicilamin ni slabši od pripravkov zlata, na voljo je v kapsulah po 150 mg in 300 mg ter v tabletah po 250 mg. Začetni dnevni odmerek je 250 mg, nato se poveča na 750 mg in po prejemu terapevtskega učinka zmanjša na vzdrževalni (150-250 mg / dan), ki traja več mesecev ali let. V primeru nezadostnega kliničnega učinka in dobrega prenašanja zdravila se lahko odmerek poveča na 500-1000 mg / dan. Začetni terapevtski učinek D-penicilamina se oceni po 2-3 mesecih, polni učinek pa po 6-8 mesecih. od začetka zdravljenja.

Neželeni učinki D-penicilamina, ki se pojavijo pri 10-15% bolnikov, vključujejo pojav kožnih izpuščajev, dispeptične motnje, holestatski hepatitis, miastenijo gravis, polimiozitis, pljučno fibrozo, razvoj levkopenije in trombocitopenije. Manifestacija, značilna za D-penicilamin, se šteje za spremembo občutkov okusa, vse do izgube okusa. Potencialno nevaren zaplet je poškodba ledvic, ki se kaže s proteinurijo in hematurijo, pa tudi Goodpastureov sindrom.

V osnovno skupino spada tudi dokaj velika skupina citostatskih imunosupresivov z visokim terapevtskim indeksom. Indikacije za njihovo imenovanje so hitro napredujoče različice revmatoidnega artritisa s sistemskimi manifestacijami, nestrpnostjo ali pomanjkanjem učinkovitosti drugih osnovnih zdravil. Mehanizem delovanja citostatikov je zaviranje avtoimunskih reakcij z zaviranjem tvorbe in izločanja citokinov in njihove vezave na specifične receptorje, zaviranje proliferacije T-limfocitov zaradi zatiranja proizvodnje IL-2 in limfocitnega rastnega faktorja ter za zaviranje proizvodnje avtoprotiteles in imunskih kompleksov. Protivnetni učinek citostatikov je posledica stabilizacije lizosomskih membran in zaviranja sproščanja proteolitičnih encimov.

Najpogosteje v zdravljenje revmatoidnega artritisa uporablja se metotreksat, ki je antagonist folne kisline, ki je potrebna za sintezo DNK in RNA. Druga točka uporabe metotreksata je zaviranje proizvodnje proteolitičnih encimov (kolagenaze in stromelizina), ki igrajo pomembno vlogo pri uničevanju sklepov pri revmatoidnem artritisu. Zdravilo ima najugodnejše razmerje med učinkovitostjo in toksičnostjo, kar nam omogoča, da ga obravnavamo kot »zlati standard« farmakoterapije revmatoidnega artritisa. Številne klinične študije so pokazale, da pri uporabi metotreksata pride do kliničnega izboljšanja veliko hitreje kot pri drugih osnovnih zdravilih in ima jasno odvisnost od odmerka.

Začetni odmerek metotreksata je povprečno 7,5 mg na teden, pri starejših pa 5 mg na teden. V 4-6 tednih. oceni se prenašanje zdravila in v odsotnosti neželenih učinkov odmerek metotreksata postopoma povečamo za 2,5 mg na teden do največjega dovoljenega (povprečno 12,5-15 mg na teden, vendar ne več kot 25 mg na teden) . Zaradi možne intolerance na velike odmerke zdravila je priporočljivo, da ga predpišemo delno zjutraj in zvečer.

Relativne kontraindikacije za predpisovanje metotreksata so bolezni jeter, znatna ledvična okvara, pljučna bolezen in zloraba alkohola.

Druga zdravila iz skupine antimetabolitov (azatioprin, imuran) se predpisujejo v odmerku 150 mg/dan (terapevtski odmerek) s prehodom na vzdrževalni odmerek (50 mg/dan), ko je klinično in laboratorijsko izboljšanje ali remisija revmatoidnega artritisa dosežen.

Če imajo bolniki z revmatoidnim artritisom znake vaskulitisa in okvare ledvic, je priporočljivo predpisati ciklofosfamid, ki spada v skupino alkilirajočih citostatikov. Zdravilo se daje intramuskularno po 200 mg 2-3 krat na teden do skupnega odmerka 6-8 g na tečaj. Med zdravljenjem s ciklofosfamidom je zaradi možnega razvoja hemoragičnega cistitisa priporočljivo piti veliko tekočine. Možno je predpisati peroralno obliko ciklofosfamida (pripravek endoksana) v dnevnem odmerku 100-150 mg, vzdrževalni odmerek je 50 mg na dan.

Ob prisotnosti generalizirane limfadenopatije, hepato- in splenomegalije pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je bolje predpisati klorbutin (levkeran), ki ima izrazit antiproliferativni učinek. Zdravilo je predpisano v odmerku 6-8 mg na dan v 3-4 odmerkih, čemur sledi prehod na vzdrževalne odmerke (2-4 mg na dan).

Citostatiki imajo izrazit imunosupresivni učinek, s čimer zagotavljajo ustrezen nadzor nad potekom bolezni. Vendar pa dolgotrajno citostatično terapijo pogosto spremljajo različni stranski učinki, med katerimi so glavne spremembe v sestavi periferne krvi (levko- in trombocitopenija, agranulocitoza), zmanjšanje odpornosti telesa na okužbe, kar lahko privede do razvoja pljučnice, pioderme, poslabšanja žarišč kronične okužbe itd. Z razvojem levkopenije se zdravilo začasno (dokler se število levkocitov ne obnovi) prekliče z naknadno korekcijo terapevtskega odmerka.

V zadnjih letih se je v arzenalu protirevmatične terapije pojavilo novo osnovno zdravilo leflunomid (Arava). Mehanizem delovanja tega zdravila je zaviranje proliferativne aktivnosti aktiviranih T-limfocitov, zaviranje sinteze pro-vnetnih citokinov in protiteles, jedrskega faktorja NF-kB, ki aktivira gene, ki kodirajo sintezo pro-vnetnih mediatornih snovi. , inhibicija COX-2, kot tudi povečanje proizvodnje faktorja TGF-β, ki blokira proliferacijo Thl. Razpolovna doba leflunomida skozi gastrointestinalni trakt je od 14 do 18 dni, glavne poti izločanja so skozi ledvice in prebavila.

Zdravljenje z leflunomidom se začne z jemanjem v odmerku 100 mg 3 dni, kot vzdrževalni odmerek je priporočljivo jemati zdravilo v odmerku 20 mg na dan. Ob pojavu reakcij intolerance (srbenje kože itd.) se lahko odmerek leflunomida zmanjša na 10 mg na dan. Delovanje zdravila se začne precej hitro (4-6 tednov po začetku dajanja), kar spremlja znatno zmanjšanje vnetne aktivnosti. Osnovni učinek zdravila se postopoma povečuje v 4-6 mesecih, kar dokazuje zmanjšanje titra RF, resnosti in števila zunajsklepnih manifestacij RA, pa tudi upočasnitev stopnje radiološkega napredovanja. Obstajajo dokazi o dobri klinični učinkovitosti kombinirane uporabe metotreksata in Arave.

Neželeni učinki pri jemanju Arave so povezani z razvojem gastrointestinalnih manifestacij (slabost, gastralgija, driska, napenjanje, zvišane ravni transaminaz), srbenje kože, izpuščaj, alopecija in hematološke motnje (levkopenija, eozinofilija). Z razvojem neželenih učinkov, začasno zmanjšanje odmerka zdravila, možne so prekinitve zdravljenja, kar ne vpliva na splošno učinkovitost zdravljenja. Kontraindikacije za uporabo leflunomida so bolezni jeter, citopenični sindrom, pa tudi uporaba rifampicina, ki povzroči povečanje koncentracije leflunomida v krvni plazmi.

Ker monoterapija revmatoidnega artritisa z osnovnimi zdravili ni vedno učinkovita, se možnost uporabe kombiniranega zdravljenja z več osnovnimi zdravili široko preučuje. Najbolj dobro raziskane kombinacije so metotreksat in sulfasalazin, metotreksat in delagil, metotreksat, sulfasalazin in delagil itd. Obetavna smer pri zdravljenju RA je kombinirano zdravljenje z metotreksatom (leflunomidom) v kombinaciji z anticitokinib, infliksom, itd. .

Hkrati v klinični praksi pogosto obstajajo refraktorne različice poteka revmatoidnega artritisa, ko tudi v ozadju različnih kombinacij osnovnih zdravil, ki se uporabljajo pri bolnikih, ostaja visoka klinična in laboratorijska aktivnost bolezni in hitro napredovanje sklepnega opaziti uničenje.

Refraktorno je treba šteti za takšno različico poteka revmatoidnega artritisa, ko ni učinka predhodno uporabljenih (vsaj 6 mesecev) treh ali več osnovnih zdravil ali preklicanih zaradi toksičnosti, pa tudi trajni znaki vztrajnega vnetnega procesa ( bolečina in oteklina) v 6 ali več sklepih.

Pomanjkanje učinka se izraža v negativni dinamiki kliničnih (ohranjanje ali povečanje sklepnega indeksa, število bolečih in oteklih sklepov) in laboratorijskih kazalnikov aktivnosti bolezni (visoke vrednosti ESR, CRP, sialične kisline, fibrinogena, krožeča imunska odpornost). kompleksi), napredovanje kostnih sprememb v prizadetih sklepih glede na rentgenske podatke, pojav novih ali napredovanje obstoječih visceralnih lezij. V takih primerih so prikazani programi intenziviranja zdravljenja revmatoidnega artritisa, ki jim sledi izbor osnovne terapije. Na voljo so naslednje možnosti zdravljenja.

Intenzivni programi 1. stopnje so indicirani za bolnike z revmatoidnim artritisom z visoko klinično in laboratorijsko aktivnostjo bolezni in brez učinka monoterapije z osnovnimi zdravili:

• pulzna terapija z metilprednizolonom: 1000 mg/dan intravensko v kapljicah 150 ml 0,9% izotonične raztopine NaCl 3 zaporedne dni; 3 tečaji se izvajajo z intervalom 1 mesec;
• kombinirana pulzna terapija z metilprednizolonom in ciklofosfamidom: 1000 mg ciklofosfamida intravensko po kapljicah v 400 ml 0,9 % izotonične raztopine NaCl in 1000 mg metilprednizolona intravensko po kapljicah, na dan je 150 ml 0,9 % raztopine NaCl 150 ml 0,9 % raztopine. 2. in 3. - 1000 mg metilprednizolona intravensko; 3 tečaji se izvajajo z intervalom 1 mesec;
• kombinirana pulzna terapija z metotreksatom in metilprednizolonom: 50 mg metotreksata intravensko po kapljicah v 250 ml 0,9% izotonične raztopine NaCl in 1000 mg metilprednizolona intravensko po kapljicah v 150 ml 0,9% raztopine NaCl; infuzije se izvajajo 1-krat na teden, 3 injekcije na tečaj.

Intenzivacijski program II. stopnje je predpisan za bolnike z revmatoidnim artritisom z visoko klinično in laboratorijsko aktivnostjo revmatoidnega artritisa, pomanjkanjem učinka standardnih metod zdravljenja, pa tudi nezadostno učinkovitostjo (ali pomanjkanjem učinka) predhodno izvedenih intenzivnih programov stopnje I (refraktorni revmatoidni). artritis). Kombinirano citostatsko zdravljenje po programu CVP: 600 mg ciklofosfamida intravensko na 400 ml 0,9 % izotonične raztopine NaCl 5 dni zapored; 1,5 mg vinkristina intravensko na 400 ml 0,9 % izotonične raztopine NaCl prvi dan programa; prednizolon v odmerku 60 mg / dan 5 dni, čemur sledi zmanjšanje odmerka; Izvaja se 3-5 tečajev z intervalom 21 dni.

Rezultati uporabe intenzifikacijskih programov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom kažejo na izrazit klinični učinek takšne terapije, vse do razvoja dolgotrajne remisije bolezni. Kontraindikacije za njihovo uporabo so odpoved krvnega obtoka stopnje II b ali več, odpoved dihanja stopnje II ali več, subkompenzirana sladkorna bolezen, okvara ledvic z razvojem kronične ledvične odpovedi stopnje II in več, toksične ali infekcijske lezije jeter, prisotnost žarišč kronične okužbe.

Bistveno nova smer pri zdravljenju RA je anticitokinska terapija, ki temelji na uporabi popolnoma nove skupine zdravil, ki se imenujejo "biološka" sredstva. Glavni mehanizem delovanja teh zdravil je zaviranje sinteze pro-vnetnih citokinov in predvsem TNF-α in IL-1β, ki imata, kot že omenjeno, temeljno vlogo pri imunopatogenezi bolezni.

Trenutno pri zdravljenje revmatoidnega artritisa Uporabljajo se 3 skupine anticitokinskih zdravil: himerna (človeško-mišja) monoklonska protitelesa (MAB) proti TNF-α - Infliximab (Remicade), rekombinantni topni TNF-α receptor - Etanercept in rekombinantni topni antagonist IL-iβ - Anakinra.

Remicade je bilo prvo zdravilo iz te skupine, ki je bilo uvedeno v klinično prakso.

Začetni enkratni odmerek zdravila Remicade pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je 3-5 mg/kg telesne mase, nato se zdravilo ponovno daje v enakem odmerku po 2 tednih. in 6 tednov. po prvi injekciji, nato vsakih 8 tednov. Zdravilo se daje intravensko najmanj 2 uri s hitrostjo največ 2 ml/min z uporabo infuzijskega sistema z vgrajenim sterilnim filtrom brez pirogena z nizko aktivnostjo vezave na beljakovine. Zdravljenje z remicadom se izvaja sočasno z uporabo metotreksata v odmerku 7,5-10 mg na teden, saj je bil ugotovljen sinergistični učinek teh zdravil, ki je lahko povezan s sposobnostjo metotreksata, da zmanjša imunogenost himernih mAbs. .

Rezultati študij kažejo, da je med zdravljenjem z zdravilom Remicade izrazita pozitivna dinamika kazalcev, ki odražajo aktivnost sklepnega sindroma (število vnetih sklepov, število bolečin, ESR, C-reaktivni protein itd.) učinek se lahko razvije po prvi infuziji zdravila. Zelo pomembno je ugotovljeno dejstvo odsotnosti radiološkega napredovanja artikularne destrukcije pri bolnikih z revmatoidnim artritisom med 2-letnim zdravljenjem z zdravilom Remicade.

Skupina vodilnih svetovnih revmatologov je razvila preliminarne indikacije in kontraindikacije za zdravljenje z zdravilom Remicade pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Indikacije za uporabo zdravila so zlasti: pomanjkanje učinka med zdravljenjem z metotreksatom v povprečnem odmerku 15 mg na teden 3 mesece, potreba po zmanjšanju odmerka glukokortikoidov, pa tudi prisotnost kontraindikacij za imenovanje metotreksata.

Zdravilo Remicade je kontraindicirano pri bolnikih z revmatoidnim artritisom s hudimi infekcijskimi zapleti (sepsa, absces, tuberkuloza in druge oportunistične okužbe), malignimi novotvorbami in z anamnezo preobčutljivostnih reakcij na infliksimab. Med zdravljenjem z zdravilom Remicade se lahko pri nekaterih bolnikih z revmatoidnim artritisom zviša raven protiteles proti DNK. Hkrati analiza rezultatov dolgotrajno kontroliranih študij ni pokazala bistvenega povečanja incidence zapletov, kot so nenadna smrt, avtoimunske bolezni in maligne novotvorbe v ozadju zdravljenja z anticitokini pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom Remicade, v primerjavi z bolniki. ki je prejel placebo.

V zadnjih letih se pri zdravljenju revmatoidnega artritisa uporablja zdravilo artrofoon, ki je afinitetno prečiščena (mešanica homeopatskih razredčin C12, C30 in C200) protitelesa proti humanemu TNF-α.

Artrofoon ima protivnetne in analgetične učinke, medtem ko je dokazana njegova sposobnost zniževanja koncentracije TNF-α, drugih pro-vnetnih mediatorjev in endotelijskega rastnega faktorja v krvni plazmi pri revmatoidnem artritisu. Artrofoon je predpisan tako v kompleksni terapiji revmatoidnega artritisa za okrepitev delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil in osnovnih zdravil, kot tudi kot protivnetno zdravilo, na primer, ko bolnik razvije gastropatijo NSAID. Pri visoki (srednji) stopnji aktivnosti revmatoidnega artritisa se artrofoon predpisuje v odmerku 8 tablet / dan sublingvalno (2 tableti v 4 odmerkih), z nizko aktivnostjo in tudi za vzdrževanje remisije - 4 tablete / dan. Trajanje zdravljenja je odvisno od klinične oblike bolezni in je običajno 6 mesecev. in več. Med jemanjem zdravila Artrofoon niso poročali o neželenih učinkih.

Obetavna smer pri zdravljenju revmatoidnega artritisa je tudi uporaba zdravil za sistemsko encimsko terapijo (wobenzym, flogenzym itd.). Dokazano je, da hidrolitični encimi modulirajo aktivnost pro-vnetnih citokinov (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8 itd.) tako z vplivom na funkcionalno aktivnost mononuklearnih celic kot z zmanjšanjem izražanja citokinskih receptorjev na celicah, tarčah, s čimer se podpira njihovo fiziološko izločanje (tj. luščenje). Poleg tega encimi zmanjšajo aktivnost adhezijskih molekul različnih razredov (selektini, integrini itd.), ki igrajo pomembno vlogo pri imunopatogenezi revmatoidnega artritisa.

Rezultati lastnih študij kažejo, da se pri bolnikih z revmatoidnim artritisom med jemanjem sistemske encimske terapije znatno skrajša trajanje jutranje okorelosti, zmanjša se indeks Ritchie (Ritchie) in Lee (Lee) ter raven ESR, beljakovine akutne faze vnetja in CEC.

Pomembno je tudi, da se zmanjšanje vnetne aktivnosti bolezni opazi že 7-10 dni po začetku jemanja zdravila, kar vam omogoča, da zmanjšate odmerek jemanih nesteroidnih protivnetnih zdravil in zmanjšate tveganje za gastropatijo, ki jo povzroča NSAID. Dober terapevtski učinek so opazili pri odpornih oblikah revmatoidnega artritisa, vključno z vztrajno supresijo revmatoidnega sinovitisa.

Uporaba sistemske encimske terapije v kombinaciji z osnovnimi zdravili je priporočljiva pri bolnikih z visoko aktivnostjo revmatoidnega artritisa, zlasti pri hitro napredujočih variantah poteka, pri bolnikih z več visceralnimi lezijami, pri odpornih oblikah bolezni za zmanjšanje odmerka Uporabljajo se nesteroidna protivnetna zdravila in tudi kot izbirna metoda v primeru slabe tolerance ali nezadostne učinkovitosti citostatikov. Poleg tega se lahko Wobenzym ali Phlogenzym (kot monoterapija) predpiše bolnikom z RA, ki imajo kontraindikacije za imunosupresivno zdravljenje zaradi obstoječih sprememb v periferni krvi (hud anemični sindrom, citopenije različne resnosti itd.).

Z visoko aktivnostjo revmatoidnega artritisa se Wobenzym predpisuje v odmerku 21-30 tablet na dan s postopnim zmanjševanjem odmerka na vzdrževalni odmerek (5 tablet 3-krat na dan). Pri dolgotrajni terapiji je bolje uporabiti flogenzym 6-9 tablet / dan. Pripravke je treba zaužiti 30-40 minut pred obroki z 200-250 ml vode.

V kompleksni terapiji hudih variant poteka revmatoidnega artritisa pomembno mesto zasedajo ekstrakorporalne metode razstrupljanja: plazmafereza, hemosorpcija, krioplazmosorpcija itd. mononuklearni fagociti in prispevajo k stimulaciji endogene fagocitoze. Indikacije za predpisovanje plazmafereze so sistemske manifestacije revmatoidnega artritisa (vaskulitis, glomerulonefritis, polinevropatija), visoka aktivnost imunsko-vnetnega procesa, hitro napredujoč potek bolezni, nezadostna učinkovitost terapije itd.

Hemosorpcija - perfuzija krvi s hemosorbentom - se trenutno uporablja tudi pri aktivnem revmatoidnem artritisu v primerih nezadostne učinkovitosti protivnetne in imunosupresivne terapije, odvisnosti od steroidov ob jemanju velikih odmerkov kortikosteroidov, odpornosti na steroide itd. Izvajamo plazmaferezo in hemosorpcijske operacije. v intervalih 3-4 dni, 3-4 operacije na tečaj.

lokalna terapija. V kompleksni terapiji RA se pogosto uporabljajo lokalne metode, predvsem pri sklepni obliki bolezni.

Komplementarna terapija za revmatoidni artritis vključuje:

1. intraartikularno dajanje zdravil: diprospan - 1 ml v ramo in kolenskih sklepov, 0,5 ml - v komolčnem, zapestnem in gležnjem sklepih, 0,1-0,2 ml v majhnih sklepih rok in stopal; kenalog-40, depomedrol se daje v odmerku 10-80 mg, odvisno od velikosti sklepov;
2. aplikacije dimeksida in nesteroidnih protivnetnih zdravil: na predelu prizadetih sklepov 50% raztopina dimeksida (DMSO) samega ali v kombinaciji z analginom (0,5 g), heparinom (5000 enot), aminofilinom (1 ml 24% raztopine) , diprospan (1 ml), nikotinska kislina (1 ml) dnevno 30-60 minut, 8-10 postopkov na tečaj zdravljenja; NSAID v obliki mazil, gelov, krem ​​(finalgel, fastum-gel, diklofenakol itd.) na prizadetih sklepih;
3. fizioterapija, vadbena terapija in zdraviliško zdravljenje: ultravijolično obsevanje sklepov; hidrokortizonska fonoforeza; elektromagnetna polja ultra- in ultravisokih frekvenc; magnetna laserska terapija; zdravljenje s parafinom in ozokeritom; sporočilo; fizioterapija; Zdraviliško zdravljenje.

Za zatiranje aktivnosti revmatoidnega sinovitisa se uporablja intraartikularna uporaba kortikosteroidov, medtem ko je zaželena uporaba depo zdravil, od katerih je najučinkovitejši diprospan. Odmerek zdravila je odvisen od velikosti prizadetega sklepa. Ni priporočljivo ponavljati injekcij v isti sklep pogosteje kot enkrat na 3 mesece. Potreba po pogostejših injekcijah lahko kaže na nizko učinkovitost osnovne terapije.

Pomembna sestavina zdravljenja revmatoidnega artritisa je fizioterapevtske vaje, pa tudi različne fizioterapevtske metode, ki se uporabljajo pri nizki ali zmerni aktivnosti revmatoidnega artritisa. Zdravljenje v sanatoriju je indicirano samo za bolnike z minimalno aktivnostjo revmatoidnega artritisa ali v remisiji.

Prehrana. Dietna prehrana ima pomembno vlogo pri kompleksni terapiji bolnikov z revmatoidnim artritisom. Znano je, da razbremenitev in dietna terapija vodita do izboljšanja počutja in zmanjšanja aktivnosti bolezni. Ugotovljen je bil pozitiven učinek mlečno-vegetarijanske, vegetarijanske prehrane in diete z nizko energijsko vrednostjo na potek revmatoidnega artritisa, pri čemer se ne le izboljšajo klinični simptomi, ampak tudi zmanjša imunsko-vnetna aktivnost bolezni.

Dietna terapija za revmatoidni artritis je razdeljen na dve vrsti:

1. izključujoče ali restriktivno zdravljenje, pri katerem se določene vrste živil bodisi popolnoma odstranijo iz prehrane bodisi močno omejijo;
2. dopolnilna prehrana, ko se hrani dodajajo različna hranila, imenovana prehranska dopolnila.

Prva vrsta dietne terapije sestoji iz odstranitve ali omejevanja vnosa številnih živil. Zlasti koruza, pšenica, slanina (svinjina), agrumi, mleko, ovsena kaša in rž pogosto povzročijo poslabšanje vnetnega procesa. Škodljiva sestavina žit je gosta, tvorjena iz gluteninov in gliadinov. Mleko in mlečni izdelki lahko povzročijo tudi poslabšanje revmatoidnega procesa, ki se izraža v povečanih bolečinah v sklepih, jutranji togosti in povečanju vnetnih sprememb v sklepih.

Glede na navedeno so bile za to skupino bolnikov razvite posebne vrste diet. Ena izmed njih je Donga dieta, ki je brez kemičnih dodatkov, konzervansov, citrusov, rdečega mesa, zelišč in mlečnih izdelkov. Zelo zanimiva je prehrana Eskimov, med katerimi revmatoidnega artritisa praktično ni. V prehrani Eskimov prevladujejo ribe in ribje olje; poraba živalskih maščob in mlečnih izdelkov je močno omejena. V skandinavskih državah so priljubljene lakto-vegetarijanske diete in čisto vegetarijanske diete, ki se jih bolniki držijo leta in opažajo občutno izboljšanje počutja. Vegetarijanske diete, ki so bile preizkušene na bolnikih, lahko označimo kot lakto-vegetarijansko ali zelenjavno prehrano.

Na Finskem bolnike z revmatoidnim artritisom zdravijo s surovo zelenjavno prehrano, obogateno z laktobacili in brez živalskih proizvodov, rafinirane hrane in soli. Večina živil je namočena, kaljena (semena, zrna), fermentirana in strojna obdelava. Prehrana vključuje makro- in mikroelemente: železo, cink, vitamine C, E in niacin. Učinkoviti in 7-10-dnevni tečaji razbremenitve in dietne terapije z naknadnim prehodom na vegetarijansko prehrano. Za zagotovitev zadostne količine vode in elementov v sledovih se bolnikom predpisujejo zeliščni čaji in napitki iz sadja in zelenjave (korenček, hruška, mešana zelenjava itd.).

Uporablja se tudi protivnetna hipoalergena dieta, ki vključuje kompleks hranil, ki povečajo učinek zdravljenje z zdravili bolan. Za prehrano je značilna fiziološka kvota beljakovin z enako vsebnostjo živalskih in rastlinskih beljakovin, ustrezne esencialne aminokisline; omejevanje živali in povečanje vsebnosti rastlinske maščobe v razmerju 1,2: 1, obogatitev s polinenasičenimi maščobnimi kislinami; fiziološka kvota ogljikovih hidratov z zmanjšanjem deleža lahko prebavljivih (mono-, disaharidi). Trajanje dietne terapije je 35-40 dni ali več, priporočamo jo bolnikom, ki jemljejo tako nesteroidna protivnetna zdravila kot osnovna zdravila.

Kirurško zdravljenje revmatoidnega artritisa

Za zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom s hudimi deformacijami sklepov se pogosto uporabljajo sinovektomija, artrodeza, artroplastika, resekcija prizadetega sklepa z naknadno artroplastiko itd.

Sinovektomija (odstranitev vnete sinovialne membrane sklepa) je indicirana za bolnike z revmatoidnim artritisom z neučinkovitostjo konzervativne terapije, predvsem pri ponavljajočih se sinovitisih velikih sklepov.

Artrodeza - umetno zapiranje sklepa v fiziološko ugodnem položaju. Po operaciji se razvije popolna ankiloza kosti in odpravi se lokalni vnetni proces. Ta operacija se trenutno izvaja precej redko.

Artroplastika je izdelava novega sklepa na podlagi uničenega z uporabo bioloških ali aloplastičnih vložkov za preprečevanje ankiloze. Ta operacija se pogosteje izvaja z lezijami komolčnega sklepa zaradi ostre kršitve funkcij sklepa in okončine kot celote.

Endoprotezna zamenjava sklepov (kolka, kolena, majhnih sklepov rok) - zamenjava uničenih sklepov z umetnimi iz materialov, inertnih za telo. Zlasti indikacije za artroplastiko kolčni sklep so aseptična nekroza glave stegnenice, revmatoidni koksartritis (III ali IV rentgenska stopnja) s hudo bolečino in močno zmanjšano podporno in motorično funkcijo okončine.

V zadnjih letih se tudi veliko uporablja operacija deformacije rok in stopal. Kontraindikacije za kirurško zdravljenje so splošna visoka aktivnost bolezni, hud visceritis, amiloidoza in prisotnost žarišč gnojne okužbe.

Ortoze se uporabljajo tudi kot ortopedski pripomočki za bolnike z revmatoidnim artritisom – posebne termoplastične naprave, ki jih nosimo med spanjem in držijo sklep v pravilnem položaju.

Bolezni sklepov
V IN. Mazurov