Průběh těhotenství může být komplikován rozvojem toxikózy těhotných žen, jejím předčasným ukončením nebo přezráním, předčasným odloučením normálně umístěné placenty. Může dojít k porušení vývoje plodu, jeho smrti. Určitým nebezpečím pro matku a plod je nesprávná poloha plodu (šikmá, příčná poloha), koncem pánevní prezentace plodu, anomálie v umístění placenty, polyhydramnion a oligohydramnion, vícečetná těhotenství. Těžké komplikace (děložní krvácení, předčasné ukončení B., úmrtí plodu) mohou být způsobeny cystickou molou. S imunologickou inkompatibilitou matky a plodu je možný spontánní potrat, toxikóza těhotných žen, hypoxie a smrt plodu; v důsledku senzibilizace těhotné fetálními erytrocytárními antigeny vzniká hemolytické onemocnění plodu a novorozence. Patologický průběh těhotenství a poruchy vývoje plodu lze pozorovat, pokud má těhotná některá extragenitální a gynekologická onemocnění.
Pro stanovení míry rizika perinatální patologie byla navržena orientační škála pro hodnocení prenatálních rizikových faktorů v bodech; měřítko se používá s ohledem individuální vlastnosti anamnéza, průběh těhotenství a porod (tab. 3).
Hodnocení prenatálních rizikových faktorů (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se skóre 10 nebo více - riziko perinatální patologie je vysoké, se skóre 5-9 bodů - střední, se skóre 4 body nebo méně - nízké. Podle míry rizika je porodník-gynekolog prenatální poradny individuální plán dispenzární pozorování s přihlédnutím ke specifikům stávající nebo možné patologie, včetně provádění speciálních studií k určení stavu plodu: elektrokardiografie, ultrazvuk, amnioskopie atd. Při vysokém riziku perinatální patologie je nutné rozhodnout, zda je vhodné udržet těhotenství. Hodnocení rizika se provádí na začátku těhotenství a ve 35.–36. týdnu. vyřešit otázku hospitalizace. Těhotné ženy s vysokým rizikem perinatální patologie musí být hospitalizovány pro porod ve specializované nemocnici.
CTG (kardiotokografie) je metoda pro studium srdečního tepu plodu a kontrakcí dělohy u těhotných žen, při které jsou všechny tyto záznamy zaznamenávány na speciální pásku. Tepová frekvence dítěte bude záviset na několika faktorech, jako je denní doba a přítomnost rizikových faktorů.
-
V jakých případech je předepsáno CTG?
Jak se dešifrují konečné ukazatele CTG?
Dekódování konečných provádí odborník s přihlédnutím k takovým údajům, jako jsou: variabilita srdeční frekvence plodu, bazální rytmus, zrychlení, zpomalení a motorická aktivita plodu. Tyto indikátory jsou na konci průzkumu zobrazeny na pásce a mají formu grafů, které se liší formou. Pojďme se tedy blíže podívat na výše uvedené ukazatele:
- Variabilita (nebo amplituda) se týká porušení frekvence a pravidelnosti kontraktilních pohybů rytmu a amplitudy srdce, které jsou založeny na výsledcích bazálního rytmu. Pokud není pozorována patologie vývoje plodu, ukazatele srdeční frekvence by neměly být jednotné, což lze jasně vidět pomocí vizualizace neustálou změnou číselných ukazatelů na monitoru při CTG vyšetření. Změny v normálním rozmezí se mohou pohybovat v rozmezí 5-30 tepů za minutu.
- Bazální rytmus udává průměrnou srdeční frekvenci dítěte. Indikátory normy jsou srdeční tep od 110 do 160 tepů za minutu při klidu plodu a ženy. Pokud se dítě aktivně pohybuje, tep se udrží od 130 do 180 tepů v průběhu jedné minuty. Indikátory bazálního rytmu v normálním rozmezí znamenají nepřítomnost hypoxického stavu plodu. V případech, kdy jsou ukazatele pod normou nebo nad normou, se má za to, že existuje hypoxický stav, který nepříznivě ovlivňuje nervový systém dítěte, které je v nedostatečně vyvinutém stavu.
- Zrychlením je myšleno zvýšené množství srdečního tepu ve srovnání s úrovní ukazatelů bazální frekvence. Indikátory zrychlení jsou reprodukovány na kardiotokogramu ve formě hřebíčku, norma je dvakrát až třikrát za 10-20 minut. Možná malé zvýšení frekvence až čtyřikrát za 30-40 minut. Patologie je zvažována, pokud zrychlení zcela chybí po dobu 30-40 minut.
- Decelerace je pokles srdeční frekvence ve srovnání se stupněm bazální srdeční frekvence. Indikátory zpomalení jsou ve formě propadů nebo jinak negativních zubů. V mezích normálního fungování plodu by tyto ukazatele měly zcela chybět nebo se velmi mírně projevit do hloubky a trvání a jsou velmi vzácné. Po 20-30 minutách CTG vyšetření s projevem decelerace jsou podezření na zhoršení stavu nenarozeného miminka. Velkou obavu ve vývoji plodu vyvolává opakovaný a pestrý projev decelerace v průběhu celého vyšetření. To může být signálem přítomnosti dekompenzovaného stresu u plodu.
Význam ukazatelů zdraví plodu (PSP)
Poté, co jsou připraveny grafické výsledky studie CTG, odborník určí hodnotu ukazatelů stavu plodu. Pro normální vývoj dítěte budou tyto hodnoty menší než 1. Když jsou hodnoty PSP od jedné do dvou, znamená to, že se stav plodu začíná zhoršovat a objevují se některé nepříznivé změny.
Když je PSP vyšší než tři, znamená to, že plod je v kritickém stavu. Ale pouze s těmito údaji nemůže odborník učinit žádná rozhodnutí, nejprve bude zvážena úplná historie průběhu těhotenství.
Musíte pochopit, že nejen patologické procesy ve vývoji dítěte mohou způsobit odchylky od normy, mohou to být také některé stavy těhotné ženy a dítěte, které nezávisí na porušení (například zvýšená teplota u těhotné ženy). žena nebo pokud je dítě ve stavu spánku).
Jaká skóre CTG jsou během CTG považována za normální, považuje se to za patologii?
Výsledky kardiotokografie jsou hodnoceny podle speciální Fisherovy skórovací škály - přiřazení 0-2 bodů každému z výše uvedených ukazatelů. Poté se sečtou skóre a udělá se obecný závěr o přítomnosti nebo nepřítomnosti patologických změn. Výsledek CTG od 1 do 5 bodů ukazuje na nepříznivou prognózu – rozvoj hypoxie u plodu, hodnota 6 bodů může značit počínající nedostatek kyslíku.
Co na závěr znamená CTG skóre 7 bodů?
CTG 7 bodů - toto hodnocení je považováno za indikátor nástupu kyslíkového deficitu plodu. V tomto stavu odborník předepisuje vhodnou léčbu, aby se zabránilo výskytu hypoxie a aby se zlepšil stav dítěte, pokud existuje. Se skóre 7 bodů ve 32. týdnu začnou být prováděna terapeutická opatření bez zpomalení. Lékař, který sleduje průběh těhotenství, může ženu urgentně poslat na ústavní léčbu nebo se omezit na kapačky v denním stacionáři.
Během lehké fáze hladovění kyslíkem se upouští od častějšího a delšího pobytu na čerstvém vzduchu, pokud to počasí dovolí. Nebo užívat léky, aby se tomuto stavu zabránilo.
I když po dešifrování CTG vyšetření odborník určí výsledek na 7 bodech, které jsou alarmujícím příznakem, neměli byste panikařit, protože moderní medicína může pomoci nenarozenému dítěti zbavit se tohoto stavu.
Pokud jsou u dítěte zjištěny patologické procesy, které jsou reakcí na stahy dělohy, je naléhavé konzultovat výsledky studie s gynekologem. Po vyhodnocení výsledků bude odborník schopen předepsat kompetentní léčbu a poslat na druhé CTG.
Hodnota CTG skóre 8 bodů
Mnoho nastávajících matek se zajímá o otázku 8 skóre CTG, jsou tyto indikátory důvodem k obavám? CTG 8 bodů ukazuje spodní hranici normy a tento stav plodu většinou nevyžaduje žádná terapeutická opatření ani hospitalizaci.
Jaký význam mají skóre 9 a 10?
Skóre 9 a 10 je považováno za normální. Tyto ukazatele mohou znamenat jednu věc, že vývoj plodu probíhá dobře, bez vývoje patologií. Skóre 10 bodů znamená, že stav nenarozeného dítěte je v normálním rozmezí.
Jaké patologické procesy lze odhalit při studiu CTG?
Jak vnímat výsledky CTG? Spoléhat se pouze na získaná data CTG není možné s konečnou platností určit diagnózu, protože patologické odchylky od 10bodové normy mohou být dočasným stavem v reakci na nějaký vnější podnět. Tato technika se snadno provádí a pomůže bez zvláštních nákladů identifikovat odchylky od normy ve vývoji plodu.
Metoda CTG pomůže identifikovat následující patologie:
Když byly během dekódování CTG zjištěny abnormality, lékař předepíše také ultrazvukové vyšetření. V případě potřeby je těhotné ženě předepsána léčba a opakované CTG.
Hodnotící verzi definice perinatálního rizika poprvé navrhli v roce 1973 C. Hobel et al., kteří publikovali systém prenatálního hodnocení, ve kterém je řada perinatálních faktorů kvantifikována na odstupňované škále. V první řadě byla zohledněna onemocnění kardiovaskulárního systému, ledvin, poruchy látkové výměny, nepříznivá porodnická anamnéza, anomálie ve vývoji pohlavního ústrojí atd. Následně C. Hobel vyvinul další dva hodnotící systémy - intranatální a neonatální. Bodování rizikových faktorů umožňuje posoudit nejen pravděpodobnost nepříznivého výsledku porodu, ale také specifickou váhu každého faktoru.
Podle autorů patří 10–20 % žen do skupin se zvýšeným rizikem morbidity a mortality u dětí v perinatálním období, což vysvětluje smrt plodů a novorozenců ve více než 50 % případů. Počet identifikovaných rizikových faktorů se pohyboval od 40 do 126.
Vyvinula vlastní systém pro výpočet rizikových faktorů, méně složitý a snadno použitelný. Poprvé byl použit v kanadské provincii Manitoba a byl nazýván „systém Manitoba“ (tabulka 5).
Tabulka 5 Manitoba Perinatal Risk System
U dětí narozených matkám klasifikovaným podle tohoto systému jako vysoce rizikové byla novorozenecká morbidita 2–10krát vyšší. Nevýhodou systému Manitoba je, že hodnocení řady ukazatelů je velmi subjektivní. F. Arias proto doplnil systém o skórování extragenitálních komplikací, se kterými se obvykle během těhotenství setkáváme (tab. 6).
Tabulka 6 Přibližné skórování některých extragenitálních komplikací těhotenství používané při použití systému Manitoba
* Toxoplazmóza, zarděnky, chlamydie, herpes.
Podle tohoto systému bylo screeningové vyšetření provedeno při první návštěvě lékaře těhotné ženy a opakováno mezi 30.-36. týdnem těhotenství. Jak těhotenství postupovalo, bylo perinatální riziko přehodnoceno. V případě jakýchkoli nových komplikací byla těhotná převedena z nízkorizikové do rizikové skupiny. V případě závěru, že těhotná žena patří do rizikové skupiny, bylo lékaři doporučeno zvolit vhodné metody pozorování, aby byl zajištěn příznivý průběh těhotenství pro matku i dítě. Ve většině případů bylo takovým ženám doporučeno přemístění pod dohledem perinatologa.
U nás první škály perinatálního rizika vypracovali L. S. Persianinov a O. G. Frolova (tab. 7). O. G. Frolova a E. I. Nikolaeva na základě studia literárních údajů, vlastních klinických zkušeností a mnohostranného studia porodních historií při studiu příčin perinatální úmrtnosti identifikovali jednotlivé rizikové faktory. Zahrnovaly pouze faktory vedoucí k více vysoká úroveň perinatální úmrtnost ve vztahu k tomuto ukazateli, dostupná v celém souboru zkoumaných těhotných žen. Ke kvantifikaci významnosti faktorů byl použit skórovací systém. Princip bodování rizik byl následující: každý perinatální rizikový faktor byl hodnocen retrospektivně na základě Apgar skóre novorozence a perinatální mortality. Stupeň rizika perinatální patologie byl považován za vysoký u dětí, které získaly Apgar skóre 0-4 při narození, střední - 5-7 bodů a nízké - 8-10 bodů. Pro zjištění míry vlivu rizikových faktorů matky na průběh těhotenství a porodu pro plod bylo doporučeno provést celkové skórování všech dostupných prenatálních a intranatálních rizikových faktorů. V zásadě jsou škály O. G. Frolové a L. S. Persianinova, s výjimkou jednotlivých rozdílů, totožné: každá obsahuje 72 perinatálních rizikových faktorů, rozdělených do 2 velkých skupin: prenatální (A) a intranatální (B). Prenatální faktory pro usnadnění práce se škálou jsou spojeny do 5 podskupin: 1) sociobiologické; 2) porodnicko-gynekologická anamnéza; 3) extragenitální patologie; 4) komplikace tohoto těhotenství; 5) posouzení stavu plodu. Celkový počet prenatálních faktorů byl 52. Intranatální faktory byly také rozděleny do 3 podskupin. Faktory od: 1) matek; 2) placenta a pupeční šňůra; 3) plod. Tato podskupina obsahuje 20 faktorů. Bylo tak identifikováno celkem 72 rizikových faktorů.
Tabulka 7 Škála perinatálního rizika O. G. Frolova a E. I. Nikolaeva
Hodnocení stupně perinatálního rizika se provádí při první návštěvě prenatální poradny, ve 28.–32. týdnu a před porodem. Po posouzení je vypracován plán řízení těhotenství; Všechny těhotné ženy s vysokým perinatálním rizikem jsou vyšetřovány přednostou prenatální kliniky, v okrese krajským porodníkem-gynekologem.
Anamnestické faktory (1 screening - při prvním výskytu těhotné ženy) Rizikové faktory Skóre Sociobiologické Věk matky Méně než 18 let 2 40 let a více 4 Věk otce 40 let a více 2 Profesní rizika: - matka 3 - otec 3 Špatná návyky ve hmotě: - kouření jedné krabičky cigaret denně 2 - zneužívání alkoholu 4 Špatné návyky u otce: - abúzus alkoholu 2 Rodinný stav: svobodný 1 Emocionální stres 1 Ukazatele výšky a hmotnosti matky: - výška 158 cm a méně 2 - tělesná hmotnost o 25 % nad normálem 2 Skóre A Zadejte částku
Porodnická a gynekologická anamnéza Parita -4 -7 porodů 1 -8 nebo více 2 Potraty před prvním nadcházejícím porodem: -jeden 2 -dva 3 -tři nebo více 4 Potraty před druhým porodem nebo posledním porodem: -tři nebo více 2 Nitroděložní intervence 2 Předčasný porod: -jeden 2 -dva nebo více 3 Mrtvý porod, potrat, nevyvíjející se těhotenství: -jeden případ 3 -dva případy a více 7 Anomálie vývoje u dříve narozených dětí 3 Neurologické poruchy u dříve narozených dětí 2
Hmotnost donošených dětí do 2500 g, 4000 g a více 2 Neplodnost: -2 -4 roky 2 -5 let a více 4 Jizva na děloze po operaci 4 Nádory dělohy a/nebo vaječníků 4 Istmicko-cervikální insuficience , benigní onemocnění, deformace, přenesená destrukce děložního čípku 2 Malformace dělohy 3 Chronické zánětlivé procesy a přívěsky, komplikace po potratu a porodu, nitroděložní antikoncepce 3 Mimoděložní těhotenství 3 Technologie asistované reprodukce - IVF 1 - Intracytoplazmatická injekce spermie 2 Skóre B Zadejte množství
Extragenitální onemocnění matky Kardiovaskulární - srdeční vady bez poruch prokrvení 3 - srdeční vady s poruchami prokrvení 10 - chronické arteriální hypertenze 1 -3 stadia 2 -8 -12 - varikózní onemocnění 2 - Hypotenzní syndrom 2 Onemocnění ledvin 4 Koagulopatie 2 Myopie a jiná oční onemocnění 2 Chronické specifické infekce (tuberkulóza, brucelóza, toxoplazmóza) 3
Endokrinopatie: - onemocnění nadledvin, neurovýměnný endokrinní syndrom 5-10 - diabetes mellitus 10 - onemocnění štítné žlázy 7 - obezita 2 Anémie: - obsah hemoglobinu 90 g/l 4 - obsah hemoglobinu 100 g/l 2 - obsah hemoglobinu 110 g/ l 1 Pozitivní reakce na lupus antikoagulans 4 Protilátky proti fosfolipidům: -Ig G od 9, 99 a výše 2 -Ig. M od 9, 99 a výše 3 Součet skóre S Součet skóre pro anamnestické faktory D
těhotenské faktory. Druhý screening je ve 2832 týdnu, třetí screening je na konci těhotenství. Komplikace těhotenství II III Výrazná časná toxikóza 2 2 Opakovaná hrozba potratu 2 2 Edém těhotných žen 2 2 - mírný stupeň 3 3 - střední stupeň 5 5 - těžký stupeň 10 10 Preeklampsie 11 11 Eklampsie 12 12 Preeklampsie:
Exacerbace onemocnění ledvin během těhotenství 4 4 Akutní infekce během těhotenství, včetně ORI 4 4 Negativní Rh faktor nebo senzibilizace ABO 5 nebo 10 5 nebo 10 Polyhydramnion 3 3 Oligohydramnion 4 4 Prezentace plodu koncem pánevním, velké ovoce, úzká pánev 3 3 Vícečetné těhotenství 3 3 Předávkování těhotenstvím 3 3 Nesprávné postavení plodu (příčné, šikmé) 3 3 Biologická nezralost porodních cest ve 40. týdnu těhotenství 4 4
Screening HCG: - zvýšení obsahu 3 3 - snížení obsahu 4 4 - zvýšení obsahu 6 6 - snížení obsahu 8 8 - zvýšení obsahu 2 2 - snížení obsahu 3 3 AFP: PAPP-A Celkem bodů D
Posouzení stavu plodu Hypotrofie plodu -1 stupeň 10 10 -2 stupeň 15 15 -3 stupeň 20 20 Chronická placentární insuficience 4 4 -méně 7 4 4 -6 8 8 -5 12 12 -4 16 16 -méně Fisher Sum skóre E Součet skóre faktorů těhotenství G Celkové skóre prenatálních faktorů (anamnestické faktory a
Intranatální rizikové faktory (4 screening při porodu) Intranatální komplikace Bodové obarvení plodové vody mekoniem 8 Prenatální ruptura tekutin (při absenci porodu 6 hodin) 6 Patologické předobdobí 4 Anomálie porodu 10 Chorioamnionitida 4 Součet skóre intranatálních faktorů : I Celkové součet skóre perinatálního rizika: K
Stanovení stupně perinatálního rizika: Nízké riziko - do 15 bodů; Průměrný stupeň rizika-15 -24 bodů; Vysoké riziko - 25 bodů nebo více;
Algoritmus screeningu perinatálních rizikových faktorů: Fáze screeningu Čas a úkony lékaře Fáze I Při první návštěvě (anamnestické faktory): D=A+B+C Fáze II C 28-32 týdnů (těhotenské faktory): F=D+F Stádium III Na konci těhotenství (těhotenské faktory): F=F+F Poznámka Při screeningu III se vypočítávají celkové skóre prenatálních faktorů. Hodnota této částky určuje míru prenatálního rizika. Během hospitalizace by míra pomoci poskytované porodnickým zařízením měla odpovídat stupni prenatálního rizika těhotné: - nízké riziko - stupeň 1; -průměrný stupeň rizika-2 úroveň; - vysoký stupeň rizika-3 stupeň; IV Během I. a II. fáze porodu (intranatální faktory: I) Poznámka Během porodu, kdy se klinická situace změní, se přepočítá celkový počet perinatálních rizikových bodů a vypočítá se intranatální zisk.
Pro stanovení míry rizika perinatální patologie byla navržena orientační škála pro hodnocení prenatálních rizikových faktorů v bodech; stupnice se používá s přihlédnutím k individuálním charakteristikám anamnézy, průběhu těhotenství a porodu.
Hodnocení prenatálních rizikových faktorů (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)
Rizikové faktory = skóre
Sociobiologické faktory
Věk matky:
do 20 let = 2
30-34 let = 2
35-39 let = 3
40 let a více = 4
Věk otce:
40 let a více = 2
Nebezpečí při práci:
matka = 3
otec = 3
Špatné návyky
u matky:
Kouření (jedna krabička cigaret denně)=1
Zneužívání alkoholu = 2
u otce:
Zneužívání alkoholu = 2
Emocionální stres u matky=2
Výška a váha matky:
Výška 150 cm nebo méně = 2
Tělesná hmotnost 25 % nad normálem = 2
Porodnická a gynekologická anamnéza
Parita (počet předchozích narození):
4-7=1
8 nebo více = 2
Potrat před porodem u nulipar:
1=2
2=3
3 nebo více = 4
Potraty mezi porody:
3 nebo více = 2
Předčasný porod:
1=2
2 nebo více = 3
Mrtvé narození:
1=3
2 nebo více = 8
Smrt dětí v novorozeneckém období:
jedno dítě = 2
dvě a více dětí = 7
Vývojové anomálie u dětí = 3
Neurologické poruchy u dětí=2
Tělesná hmotnost donošených dětí nižší než 2500 g nebo 4000 g nebo více = 2
Neplodnost:
2-4 roky = 2
5 let a více = 4
Jizva na děloze po operaci = 3
Nádory dělohy a vaječníků=3
Isthmicko-cervikální insuficience=2
Malformace dělohy=3
Extragenitální onemocnění těhotných
Kardiovaskulární:
Srdeční vady bez poruch krevního oběhu = 3
Srdeční vady s poruchami krevního oběhu = 10
Hypertenze I-II-III stadia = 2-8-12
Vegetavaskulární dystonie=2
Onemocnění ledvin:
Před otěhotněním = 3
exacerbace onemocnění během těhotenství = 4
Nemoci nadledvin=7
Diabetes=10
rodinná anamnéza diabetu=1
Onemocnění štítné žlázy=7
Anémie (obsah hemoglobinu 90-100-110 g/l)=4-2-1
Porucha srážlivosti krve=2
Krátkozrakost a další oční choroby=2
Chronické infekce (tuberkulóza, brucelóza, syfilis, toxoplazmóza atd.)=3
Akutní infekce = 2
Komplikace těhotenství
Těžká časná toxikóza těhotných žen = 2
Pozdní toxikóza těhotných žen:
vodnatelnost = 2
nefropatie těhotných I-II-III stupně = 3-5-10
preeklampsie=11
eklampsie = 12
Krvácení v první a druhé polovině těhotenství = 3.-5
Rh- a AB0-isosensitizace = 5-10
Polyhydramnion=4
oligohydramnion=3
Prezentace závěru=3
Vícečetné těhotenství = 3
Těhotenství po termínu=3
Nesprávná poloha plodu (příčná, šikmá) = 3
Patologické stavy plodu a některé indikátory porušení jeho životních funkcí
Fetální hypotrofie=10
Fetální hypoxie=4
Obsah estriolu v denní moči
méně než 4,9 mg ve 30. týdnu. těhotenství = 34
méně než 12 mg ve 40. týdnu. těhotenství = 15
Změna v plodové vodě při amnioskopii = 8
Se skóre 10 nebo více - riziko perinatální patologie je vysoké, se skóre 5-9 bodů - střední, se skóre 4 body nebo méně - nízké. V závislosti na stupni rizika vypracuje porodník-gynekolog prenatální kliniky individuální plán dispenzárního pozorování s přihlédnutím ke specifikům stávající nebo možné patologie, včetně speciálních studií k určení stavu plodu: elektrokardiografie, ultrazvuk , amnioskopie atd. Při vysokém riziku perinatální patologie je nutné řešit otázku vhodnosti zachování těhotenství. Hodnocení rizika se provádí na začátku těhotenství a ve 35.–36. týdnu. vyřešit otázku hospitalizace. Těhotné ženy s vysokým rizikem perinatální patologie musí být hospitalizovány pro porod ve specializované nemocnici.
