Pre citáciu: Kirsanova T.V., Michailova O.I. Zásady liečby arteriálnej hypertenzie počas tehotenstva // BC. Matka a dieťa. 2012. Číslo 21. S. 1097

Arteriálna hypertenzia (AH) u tehotných žien je v súčasnosti jednou z najčastejších foriem patológie počas tehotenstva a v mnohých ekonomicky vyspelých krajinách stále zostáva hlavnou príčinou materskej a perinatálnej morbidity a mortality, ako aj množstva pôrodníckych komplikácií. V Rusku sa AH vyskytuje u 5-30% tehotných žien a v posledných desaťročiach existuje tendencia zvyšovať tento ukazovateľ. Podľa WHO je v štruktúre materskej úmrtnosti podiel hypertenzného syndrómu 20-30%, ročne celosvetovo zomiera v tehotenstve viac ako 50 tisíc žien na komplikácie spojené s hypertenziou.

Hypertenzia zvyšuje riziko odlúčenia normálne umiestnenej placenty, masívneho koagulopatického krvácania v dôsledku abrupcie placenty, môže byť aj príčinou eklampsie, cievnej mozgovej príhody, odlúčenia sietnice.
V poslednej dobe došlo k zvýšeniu prevalencie hypertenzie počas tehotenstva v dôsledku jej chronických foriem na pozadí nárastu počtu pacientov s obezitou, diabetes mellitus a v dôsledku zvyšujúceho sa veku tehotných žien. Naopak, ženy, u ktorých sa počas tehotenstva rozvinú hypertenzné poruchy, sú ďalej ohrozené rozvojom obezity, cukrovky a kardiovaskulárnych ochorení. Deti týchto žien majú zvýšené riziko vzniku rôznych metabolických a hormonálnych porúch, kardiovaskulárnej patológie.
Kritériá na diagnostiku hypertenzie počas tehotenstva sú podľa WHO hladina systolického krvného tlaku (SBP) 140 mm Hg. a viac alebo diastolický krvný tlak (DBP) 90 mm Hg. a viac, alebo zvýšenie SBP o 25 mm Hg. a viac alebo DBP o 15 mm Hg. čl. v porovnaní s hladinami krvného tlaku pred tehotenstvom alebo v prvom trimestri tehotenstva. Je potrebné poznamenať, že počas fyziologicky prebiehajúceho tehotenstva v I. a II. trimestri dochádza k fyziologickému poklesu krvného tlaku v dôsledku hormonálnej vazodilatácie, v III. trimestri sa krvný tlak vracia na obvyklú individuálnu úroveň alebo ju môže mierne prekročiť.
Rozlišujú sa nasledujúce 4 formy hypertenzie u tehotných žien.
. Chronická hypertenzia (toto je hypertenzia alebo sekundárna (symptomatická) hypertenzia diagnostikovaná pred tehotenstvom alebo pred 20. týždňom).
. Gestačná hypertenzia (zvýšený krvný tlak, prvýkrát zaznamenaný po 20 týždňoch tehotenstva a nesprevádzaný proteinúriou). Vo väčšine odporúčaní sa na objasnenie formy hypertenzie a poskytnutie predstavy o ďalšej prognóze navrhuje pozorovanie najmenej 12 týždňov. po pôrode.
. Preeklampsia / eklampsia (PE) (tehotenský špecifický syndróm, ktorý sa vyskytuje po 20. týždni tehotenstva, je determinovaný prítomnosťou hypertenzie a proteinúrie (viac ako 300 mg bielkovín v moči denne). Zároveň prítomnosť edému nie je diagnostickým kritériom pre PE, pretože pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve ich frekvencia dosahuje 60 %.
Eklampsia je diagnostikovaná, keď ženy s PE zažijú záchvaty, ktoré nemožno vysvetliť inými príčinami.
. Preeklampsia / eklampsia na pozadí chronickej hypertenzie:
a) vzhľad po 20 týždňoch. tehotenská proteinúria prvýkrát (0,3 g bielkovín alebo viac v moči denne) alebo výrazné zvýšenie predtým existujúcej proteinúrie;
b) progresia hypertenzie u žien, ktoré majú až 20 týždňov. BP v tehotenstve bol ľahko kontrolovaný;
c) vzhľad po 20 týždňoch. príznaky zlyhania viacerých orgánov.
Podľa stupňa zvýšenia krvného tlaku u tehotných žien sa rozlišuje stredná hypertenzia (s STK 140-159 mm Hg a / alebo DBP 90-109 mm Hg) a ťažká hypertenzia (s STK > 160 a / alebo DBP > 110 mm Hg.st.). Identifikácia dvoch stupňov hypertenzie počas tehotenstva má zásadný význam pre posúdenie prognózy a výber taktiky manažmentu pacientok. Ťažká hypertenzia v tehotenstve je spojená s vysokým rizikom mozgovej príhody. Mŕtvica u žien sa rovnako často vyvíja tak počas pôrodu, ako aj v skorom popôrodnom období a v 90% prípadov je hemoragická, ischemická mŕtvica je extrémne zriedkavá. Zvýšený SBP je pri vzniku cievnej mozgovej príhody dôležitejší ako DBP. Zistilo sa, že u tých žien, ktoré mali mozgovú príhodu počas tehotenstva, pôrodu alebo krátko po pôrode, boli v 100 % prípadov hodnoty SBP 155 mm Hg. a vyššie, v 95,8% prípadov - 160 mm Hg. a vyššie. Zvýšený DBP až na 110 mm Hg. a vyššia bola pozorovaná len u 12,5 % pacientov, ktorí mali mozgovú príhodu.
Optimálna hladina krvného tlaku je pod 150/95 mm Hg. V popôrodnom období potrebuje pacient ďalšie vyšetrenie na identifikáciu etiológie hypertenzie a posúdenie stavu cieľových orgánov. Po 12 týždňoch po pôrode treba zmeniť diagnózu gestačnej hypertenzie s perzistujúcou hypertenziou na „hypertenziu“ alebo jednu z možných možností diagnostiky sekundárnej (symptomatickej) hypertenzie. V prípadoch spontánnej normalizácie hladín krvného tlaku do 12 týždňov. po pôrode sa spätne stanovuje diagnóza prechodnej hypertenzie. Existujú dôkazy, že obdobie zotavenia po pôrode u väčšiny žien, ktoré podstúpili gestačnú hypertenziu a PE, bez ohľadu na závažnosť hypertenzie, je pomerne dlhé. Po 1 mesiaci po pôrode má len 43 % týchto pacientok normálnu hladinu krvného tlaku, a to aj po 6 mesiacoch. u polovice žien zostáva krvný tlak zvýšený. Po 3 mesiacoch (12 týždňov) sledovanie po pôrode 25 % žien, ktoré podstúpili PE, má stále hypertenziu, po 2 rokoch vykazuje 40 % ich pacientok normalizáciu hladín krvného tlaku.
Po zistení hypertenzie u tehotnej ženy je potrebné vyšetriť pacienta, aby sa objasnil pôvod hypertenzného syndrómu, určila sa závažnosť hypertenzie, identifikovali sa sprievodné poruchy orgánov vrátane stavu cieľových orgánov, placenty a plodu.
Plán vyšetrenia pre AH zahŕňa:
- konzultácie: terapeut (kardiológ), neurológ, oftalmológ, endokrinológ;
- inštrumentálne štúdie: elektrokardiografia, echokardiografia, 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku, ultrazvukové vyšetrenie obličiek, ultrazvuková dopplerometria ciev obličiek;
- laboratórne testy: kompletný krvný obraz, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test (s lipidovým spektrom), mikroalbuminúria (MAU).
Ak diagnóza nebola objasnená v štádiu plánovania tehotenstva, je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčila sekundárna povaha hypertenzie. Ak sú získané údaje dostatočné na objasnenie diagnózy, vylúčenie sekundárnej hypertenzie a na ich základe je možné jednoznačne určiť rizikovú skupinu pacientky v súlade so stratifikačnými kritériami používanými pri chronickej hypertenzii, a teda taktikou manažmentu tehotnej žena, potom môže byť vyšetrenie ukončené.
Druhá etapa zahŕňa použitie ďalších vyšetrovacích metód na objasnenie formy sekundárnej hypertenzie, ak existuje, alebo na identifikáciu možných sprievodných ochorení.
Jednou z najťažších úloh pri liečbe hypertenzie je výber farmakologického lieku. V liečbe hypertenzie u tehotných žien sa často uvažuje o antihypertenzívach, ktoré u iných kategórií pacientov s hypertenziou prakticky stratili svoj klinický význam. Randomizované klinické štúdie liekov u tehotných žien sú z etických dôvodov obmedzené a údaje o účinnosti a bezpečnosti väčšiny nových liekov na liečbu hypertenzie prakticky chýbajú. Hlavnými liekmi, ktoré odôvodnili ich použitie na liečbu hypertenzie počas tehotenstva, sú centrálne α2-agonisty, β-blokátory (β-blokátory), α-β-blokátory labetalol, antagonisty vápnika (CA) a niektoré myotropické vazodilatanciá.
Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) a antagonisty receptora angiotenzínu II sú počas gravidity kontraindikované z dôvodu vysokého rizika intrauterinnej rastovej retardácie, kostnej dysplázie s poruchou osifikácie lebečnej klenby, skrátením končatín, oligohydramniónom, novorodeneckým zlyhaním obličiek (dysgenéza obličiek, akút. zlyhanie obličiek u plodu alebo novorodenca), je možná smrť plodu.
Väčšina medzinárodných a domácich odporúčaní uznáva metyldopu ako liek prvej voľby, ktorý úspešne preukázal svoju účinnosť a bezpečnosť pre matku a plod, užíva sa v dávke 500-2000 mg/deň. v 2-3 dávkach. Napriek prieniku cez placentárnu bariéru mnohé štúdie potvrdili absenciu závažných nežiaducich účinkov u detí. Počas liečby liekom zostáva uteroplacentárny prietok krvi a fetálna hemodynamika stabilná a perinatálna mortalita klesá. Je potrebné poznamenať, že metyldopa neovplyvňuje množstvo srdcového výdaja a prívod krvi do obličiek matky.
Metyldopa má však množstvo významných nevýhod, ktoré súvisia najmä s jej relatívnou „zastaranosťou“ – v porovnaní s modernými antihypertenzívami má oveľa nižšiu účinnosť, krátku dobu účinku, pri dlhodobom užívaní pomerne veľký počet nežiaducich reakcií ( depresia, ospalosť, sucho v ústach a ortostatická hypotenzia), je charakterizovaná absenciou organoprotektívneho účinku. Metyldopa môže zhoršiť neúmerné zadržiavanie tekutín v tele, ktoré je už charakteristické pre tehotenstvo. Okrem toho môže metyldopa spôsobiť anémiu v dôsledku toxických účinkov na červenú kostnú dreň alebo na samotné erytrocyty, čo vedie k hemolýze. Pri užívaní metyldopy sa protilátky proti erytrocytom nachádzajú približne u 20 % pacientov s hypertenziou, klinicky sa hemolytická anémia vyvinie u 2 % pacientov, vrátane detí vystavených lieku in utero. Okrem toho sa u detí narodených matkám, ktoré užívali metyldopu, môže v prvý deň života vyvinúť hypotenzia.
Vo väčšine zahraničných odporúčaní je neselektívny β- a α-adrenergný blokátor labetalol považovaný za ďalší liek prvej voľby v liečbe hypertenzie u tehotných žien, avšak labetalol nie je v Ruskej federácii registrovaný, preto nie sú skúsenosti s jeho používať v našej krajine. Podľa početných štúdií sa odporúča na liečbu hypertenzie rôznej závažnosti, zdá sa byť celkom bezpečný pre matku a plod.
Existuje obava z použitia AK kvôli potenciálnemu riziku teratogénnych účinkov, pretože vápnik sa aktívne podieľa na procesoch organogenézy. Najviac študovaným liekom skupiny AK je zástupca dihydropyridínovej skupiny – nifedipín. Krátkodobo pôsobiaci nifedipín sa odporúča ako prostriedok na rýchle zníženie krvného tlaku. Tablety s predĺženým uvoľňovaním, ako aj tablety s riadeným uvoľňovaním sa používajú na dlhodobú plánovanú základnú terapiu hypertenzie v období gravidity. Hypotenzívny účinok nifedipínu je pomerne stabilný, v klinických štúdiách sa nevyskytli žiadne závažné nežiaduce udalosti, najmä rozvoj ťažkej hypotenzie u matky.
Krátkodobo pôsobiaci nifedipín so sublingválnym použitím môže v niektorých prípadoch vyvolať prudký nekontrolovaný pokles krvného tlaku, čo vedie k zníženiu prietoku krvi placentou. V tomto ohľade, aj keď sa poskytuje núdzová starostlivosť, liek by sa nemal užívať perorálne. Prolongované formy nifedipínu nespôsobujú patologický pokles krvného tlaku, reflexnú aktiváciu sympatikového nervového systému, poskytujú účinnú kontrolu krvného tlaku počas celého dňa bez výrazného zvýšenia jeho variability. Okrem toho AK modelujú hemodynamiku charakteristickú pre fyziologicky prebiehajúce tehotenstvo.
β-blokátory sa používajú ako lieky druhej línie. Ich použitie počas tehotenstva je menej preskúmané ako použitie labetalolu. Väčšina z nich je však podľa klasifikácie bezpečnosti tehotenstva FDA, podobne ako labetalol, kategória C („riziko sa nedá vylúčiť“). Jednou z najvýznamnejších výhod tejto skupiny liekov je ich vysoká antihypertenzná účinnosť, ktorá sa potvrdila aj pri porovnaní s labetalolom. Takže atenolol v porovnávacej štúdii s labetalolom spôsobil porovnateľný hypotenzívny účinok a nespôsobil teratogénne účinky, bronchospazmus alebo bradykardiu. Avšak deti narodené matkám liečeným atenololom mali nižšiu telesnú hmotnosť (2750±630 g) v porovnaní so skupinou detí, ktorých matky dostávali labetalol (3280±555 g). Neskôr sa v množstve ďalších štúdií ukázalo, že prenatálne užívanie atenololu bolo spojené s pomalším vnútromaternicovým rastom a nižšou pôrodnou hmotnosťou. Je potrebné poznamenať, že existujú dôkazy o znížení výskytu PE u pacientov liečených atenololom. V štúdii s 56 tehotnými ženami sa ukázalo, že atenolol môže znížiť výskyt PE u žien s vysokým srdcovým výdajom (viac ako 7,4 l/min pred 24. týždňom tehotenstva) z 18 na 3,8 %. V roku 2009 sa zistilo, že u týchto žien je znížená koncentrácia fms-podobnej tyrozínkinázy typu 1 (sFlt-1) – uznávanej ako hlavný etiologický faktor PE.
Pri užívaní propranololu v tehotenstve sú popisované viaceré nežiaduce účinky u plodu a novorodenca (vnútromaternicová rastová retardácia, hypoglykémia, bradykardia, útlm dýchania, polycytémia, hyperbilirubinémia a pod.), preto sa užívanie lieku v tehotenstve neodporúča.
V mnohých národných odporúčaniach sa metoprolol považuje za liek voľby medzi β-blokátormi u tehotných žien, pretože. ukázal sa ako vysoko účinný, nemá vplyv na hmotnosť plodu a má minimálne množstvo nežiaducich účinkov. Napriek tomu nám literárne údaje umožňujú diskutovať o možnosti použitia β-blokátorov s vazodilatačnými vlastnosťami ako liekov voľby.
Údaje z niekoľkých randomizovaných klinických štúdií vo všeobecnosti naznačujú, že β-blokátory (β-blokátory) sú účinné a bezpečné ako antihypertenzívna liečba u tehotných žien. Existuje názor, že β-blokátory predpísané na začiatku tehotenstva, najmä atenolol a propranolol, môžu spôsobiť oneskorenie vývoja plodu v dôsledku zvýšenia celkovej vaskulárnej rezistencie. Zároveň sa v placebom kontrolovanej štúdii s použitím metoprololu nezískali žiadne údaje poukazujúce na negatívny účinok lieku na vývoj plodu. R. von Dadelszen v roku 2002 vykonal metaanalýzu klinických štúdií o β-blokátoroch a dospel k záveru, že retardácia rastu plodu nebola spôsobená účinkom β-blokátorov, ale znížením krvného tlaku v dôsledku antihypertenzívnej liečby akýmkoľvek liek, zatiaľ čo všetky antihypertenzíva rovnako znížili riziko vzniku závažnej hypertenzie 2-krát v porovnaní s placebom. Pri vzájomnom porovnaní rôznych antihypertenzív sa nezistili žiadne výhody týkajúce sa vplyvu na cieľové ukazovatele (vývoj závažnej hypertenzie, materská a perinatálna mortalita).
V súvislosti s vyššie uvedeným, aby sa minimalizovali nežiaduce účinky v období gravidity, je vhodné uprednostniť kardioselektívne β-blokátory s vazodilatačnými vlastnosťami, pretože tým sa predovšetkým zabráni zvýšeniu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie a tonusu myometria. Najperspektívnejšie pre úspešné použitie v liečbe hypertenzie u tehotných žien je vysoko selektívny β1-AB s vazodilatačnými a vazoprotektívnymi vlastnosťami – bisoprolol (Bisogamma). Blokovaním β1-adrenergných receptorov srdca, znížením tvorby cAMP z ATP stimulovanej katecholamínmi, bisoprolol znižuje vnútrobunkový prúd vápnikových iónov, spomaľuje srdcovú frekvenciu, inhibuje vedenie a znižuje kontraktilitu myokardu. So zvýšením dávky má blokujúci účinok na β2-adrenoceptory. Prvých 24 hodín po termíne znižuje srdcový výdaj, zvyšuje celkový periférny cievny odpor, ktorý po maximálne 3 dňoch. vráti na pôvodnú úroveň.
Hypotenzívny účinok je spojený so znížením minútového objemu krvi, sympatickou stimuláciou periférnych ciev, obnovením citlivosti v reakcii na pokles krvného tlaku a účinkom na centrálny nervový systém. Okrem toho je hypotenzívny účinok spôsobený znížením aktivity renín-angiotenzínového systému. V terapeutických dávkach nemá užívanie Bisogammy kardiodepresívny účinok, neovplyvňuje metabolizmus glukózy a nespôsobuje zadržiavanie sodíkových iónov v tele. Bisogamma nemá priamy cytotoxický, mutagénny a teratogénny účinok. Jeho výhody pri liečbe hypertenzie v tehotenstve sú: pozvoľný nástup hypotenzného účinku, žiadny vplyv na objem cirkulujúcej krvi, žiadna ortostatická hypotenzia a zníženie výskytu syndrómu respiračnej tiesne u novorodenca. Tento liek má stabilnú antihypertenzívnu aktivitu, má mierny chronotropný účinok.
Bisoprolol (Bisogamma) sa vyznačuje vysokou biologickou dostupnosťou, nízkou individuálnou variabilitou plazmatickej koncentrácie, miernou lipofilitou a stereošpecifickou štruktúrou, dlhým polčasom rozpadu, čo spolu umožňuje jeho dlhodobé užívanie. Liek sa vyznačuje nízkou frekvenciou vysadenia, absenciou nežiaducich účinkov biochemických, metabolických, renálnych a hematologických parametrov pri dlhodobom sledovaní.
Dôležitými výhodami tohto lieku, najmä ak hovoríme o hypertenzii u tehotných žien, je vysoká účinnosť pri korekcii endoteliálnej dysfunkcie a nefroprotektívny účinok. Nezistili sa žiadne nepriaznivé účinky bisoprololu (Bisogamma) na plod, ako aj na zdravie, rast a vývoj detí počas ich prvých 18 mesiacov. života. Vedľajšie účinky β-AB zahŕňajú bradykardiu, bronchospazmus, slabosť, ospalosť, závraty, zriedkavo - depresiu, úzkosť, okrem toho je potrebné si uvedomiť možnosť vzniku "abstinenčného syndrómu".
Údaje z pozorovacích štúdií bisoprololu (Bisogamma) naznačujú účinnosť a dostatočnú bezpečnosť pri použití v II-III trimestri gravidity. V ruskej literatúre existujú údaje o účinnosti a absencii vedľajších účinkov použitia bisoprololu, a to aj ako súčasti nízkodávkovej kombinovanej terapie, na liečbu hypertenzie a srdcových arytmií u tehotných žien. Neboli zaznamenané žiadne nepriaznivé účinky na plod.
Na posúdenie vplyvu bisoprololu (Bisogamma) na hladinu denného krvného tlaku, výskyt PE, sme vyšetrili 25 žien vo veku 21-40 rokov s gestačným vekom 20-30 týždňov. a gestačná hypertenzia. Ako antihypertenzíva sa používa bisoprolol (Bisogamma) v dávke 2,5-5 mg / deň. (13 žien) - skupina 1 alebo atenolol v dávke 25-50 mg / deň. (12 žien) - skupina 2. Pred a po 4-týždňovej antihypertenzívnej liečbe bolo vykonané štandardné klinické a laboratórne diagnostické vyšetrenie matky a plodu, denné monitorovanie krvného tlaku.
Hypotenzívne účinky atenololu a bisoprololu (Bisogamma) boli porovnateľné. Priemerný SBP pri užívaní atenololu sa znížil zo 158 na 121 mm Hg, DBP - zo 102 na 80 mm Hg. Pod vplyvom bisoprololu (Bisogamma) sa priemerný SBP znížil z 159 na 120 mm Hg. (R<0,01), ДАД - со 121 до 78 мм рт.ст (р>0,01). PE v III. trimestri sa vyvinula u 5 žien zo skupiny 2 a iba u 1 pacientky zo skupiny 1. Výsledkom štúdie bol záver, že bisoprolol (Bisogamma) pri gestačnej hypertenzii účinne znižuje krvný tlak a zabraňuje rozvoju PE.
Problém hypertenzie u tehotných žien teda ešte zďaleka nie je vyriešený a vyžaduje si spoločné úsilie pôrodníkov a terapeutov pri výbere optimálneho spôsobu liečby.

Literatúra
1. Vertkin A.L., Tkacheva O.N., Murashko L.E. Arteriálna hypertenzia u tehotných žien: diagnostika, taktika manažmentu a prístupy k liečbe. // Ošetrujúci lekár. - 2006. - č. 3. - S. 25-8.
2. Osadchiy K.K. β-blokátory pri arteriálnej hypertenzii: zameranie na bisoprolol // Kardiológia. - 2010. - č. 1. - Od 84-89.
3. Stryuk R.I., Brytkova Ya.V., Bukhonkina Yu.M. Klinická účinnosť antihypertenznej liečby s predĺženým nifedipínom a bisoprololom u tehotných žien s arteriálnou hypertenziou // Kardiologiya. - 2008. - č. 4. - S. 29-33.
4. Manukhin I.B., Markova E.V., Markova L.I., Stryuk R.I. Kombinovaná nízkodávková antihypertenzívna terapia u tehotných žien s arteriálnou hypertenziou a preeklampsiou. - 2012. - č. 1. - S.32-38.
5. Cifková R. Prečo je liečba hypertenzie v tehotenstve stále taká náročná? // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011 Vol. 9(6). S. 647-649.
6. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere-Bertschi A. Hypertenzia v tehotenstve, Rev. Med. Švajčiarsko. 2007 Vol. 3 (124). P. 2015-2016.
7. Hebert M.F., Carr D.B., Anderson G.D. a kol. Farmakokinetika a farmakodynamika atenololu počas tehotenstva a po pôrode // J. Clin. Pharmacol. 2005 Vol. 45 ods. S. 25-33.
8. Leeman M. Arteriálna hypertenzia v tehotenstve // ​​Rev. Med. Brux. 2008 Vol. 29 ods. S. 340-345.
9. Lindheimer M.D., Taler S.J., Cunningham F.G. Americká spoločnosť pre hypertenziu. Pozičný papier ASH: hypertenzia v tehotenstve // ​​J. Clin. hypertenzia. 2009 Vol. 11(4). S. 214-225.
10. Mahmud H., Foller M., Lang F. Stimulácia miešania bunkovej membrány erytrocytov metyldopou // Kidney Blood Press Res. 2008 Vol. 31 ods. S. 299-306.
11. Montan S. Lieky používané pri hypertenzných ochoreniach v tehotenstve // ​​Curr. Opin. obstet. Gynecol. 2004 Vol. 16(2). S. 111-115.
12. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. Komplexný prehľad hypertenzie v tehotenstve // ​​J. Pregnancy. 2012. Zv. 5(3). S. 534-538.
13. Ozdemir O.M., Ergin H., Ince T. Novorodenec s pozitívnym antiglobulínovým testom, ktorého matka v tehotenstve užívala metyldopu // Turk. J. Pediatr. 2008 Vol. 50(6). S. 592-594.
14. Podymow T., August P. Aktualizácia používania antihypertenzív v tehotenstve // ​​Hypertenzia. 2008 Vol. 51(4). P. 960-969.
15. Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K. Methyldopa v liečbe hypertenzie u tehotných žien // Ginekol. Paul 2004 Vol. 75(2). S. 160-165.
16. von Dadelszen P., Magee L.A. Pokles priemerného arteriálneho tlaku a obmedzenie rastu plodu pri tehotenskej hypertenzii: aktualizovaná metaregresná analýza // J. Obstet. Gynaecol. Môcť. 2002 Vol. 24(12). P. 941-945.

V štruktúre chorôb tehotných žien je arteriálna hypertenzia 15-20%. Spomedzi týchto 20 % tvorí primárna hypertenzia tretinu, hypertenzia s preeklampsiou – asi 70 % a sekundárna hypertenzia v dôsledku iných ochorení – 25 %. Arteriálna hypertenzia je závažné ochorenie, ktoré nepostrehnuteľne podkopáva silu tela zvnútra. Podstata ochorenia: vazokonstrikcia sa vyskytuje pod vplyvom nervových impulzov a určitých hormónov. Najprv sa arteriálna hypertenzia neprejavuje. Žena necíti zvýšenie tlaku a vykonáva rovnakú záťaž. Trpia však vnútorné orgány, pretože cez zúžené cievy preteká málo krvi, kyslíka je málo (hypoxia), v orgánoch začína rásť väzivo (jeho bunky môžu rásť pri nedostatku kyslíka). Špecializované bunky orgánov nežijú bez kyslíka a orgán stráca svoju funkciu. Vtedy sa ženy sťažujú. Môžu byť rôzne: závraty, bolesti hlavy, muchy pred očami.

Pri ťažkých formách hypertenzie môže dôjsť k prudkému zvýšeniu krvného tlaku – hypertenznej kríze (komplikácii hypertenzie). Existuje nasledujúca klasifikácia hypertenzných kríz: neurovegetatívna forma, edematózna forma, konvulzívna forma. Počas krízy sa zdravotný stav ženy prudko zhoršuje: objavuje sa náhly nástup, vzrušenie, strach, potenie, bledosť kože (neurovegetatívna forma). Ďalšia forma krízy je edematózna: vývoj je pozvoľný, žena má ospalosť, malátnosť, dochádza k poklesu aktivity a zlej orientácii v priestore, pribúdajú opuchy a opuchy tváre a celého tela. Pri náhlej strate vedomia, objavení sa kŕčov, vzniká kŕčovitá forma ohrozujúca náhlu smrť v dôsledku edému mozgu. Prvú pomoc pri hypertenznej kríze u tehotných žien by mali vykonávať iba lekári „ambulancie“. Keď sa tehotná žena sťažuje, že sa necíti dobre, okamžite je privolaná záchranka. Arteriálna hypertenzia má svoju vlastnú klasifikáciu, ktorá je založená na úrovniach zvýšenia tlaku: optimálny tlak je 120 až 80 mm Hg. Art., u tehotných žien je žiaduce 100-110 a 60-70 mm Hg. čl.

I stupeň - 140-159 a 90-99 mm Hg. čl.
II stupeň - 160-179 a 100-109 mm Hg. čl.
III stupeň - 160-179 a viac 110 mm Hg. čl.

Príčiny hypertenzie počas tehotenstva

Arteriálna hypertenzia počas tehotenstva sa často vyskytuje, ak:

• žena mala hypertenziu pred tehotenstvom;
• žena trpí ochoreniami obličiek (pyelonefritída, glomerulonefritída, infarkt obličiek, diabetická nefropatia atď.) a (alebo) ochoreniami endokrinného systému (hypotyreóza, hyperkortizolizmus atď.), ktoré môžu prispieť k rozvoju hypertenzie počas tehotenstva;
• existujú duševné a (alebo) neurogénne poruchy, ktoré môžu slúžiť aj ako spúšťače zvyšovania krvného tlaku.

Symptómy a príznaky hypertenzie počas tehotenstva

Hlavným príznakom hypertenzie je zvýšenie krvného tlaku. Zvýšenie krvného tlaku môže byť asymptomatické, ale často sa u ženy môžu vyskytnúť nasledujúce nepríjemné príznaky.

• bolesti hlavy;
• tlkot srdca;
• poruchy spánku;
• únava;
• zhoršenie zraku;
• hluk v ušiach;
• krvácanie z nosa atď.

Hlavná ťažkosť pri diagnostike arteriálnej hypertenzie u tehotných žien je nasledovná: mladé ženy si nemerajú tlak a ak je hypertenzia, necítia ju. Vzhľadom na zvláštnosti tehotenstva na jeho začiatku klesá krvný tlak u všetkých budúcich matiek. Navyše prítomnosť preeklampsie, ktorá sa prejavuje aj zvýšením tlaku, maskuje hypertenziu. Diagnózu „arteriálnej hypertenzie“ je možné stanoviť len za určitých kritérií: prítomnosť ochorenia u najbližšieho príbuzného a zvýšenie tlaku u ženy aspoň raz v živote v porovnaní s hodnotami krvného tlaku počas predchádzajúceho obdobia. tehotenstvá, ak existujú, sťažnosti tehotnej ženy na časté bolesti hlavy, krvácanie z nosa alebo bolesti srdca atď. Prirodzene, hlavným kritériom hypertenzie je skutočnosť zvýšeného krvného tlaku. V prvom štádiu hypertenzie tehotná žena nepociťuje žiadne nepríjemnosti. Môže sa sťažovať na opakujúce sa bolesti hlavy (často po stresovej situácii), tinitus alebo krvácanie z nosa. Zároveň nedochádza k zmenám v iných orgánoch, pri hypertenzii ako prvé trpia obličky, mozog a očný fundus. V druhom štádiu arteriálnej hypertenzie sú neustále bolesti hlavy, obmedzenie fyzickej aktivity a stres v dôsledku dýchavičnosti. Tu sa môžu objaviť hypertenzné krízy. Pri vyšetrení očným lekárom dochádza k zmenám očného pozadia, stena ľavej komory srdca zhrubne (hypertrofia). Pri hypertenzii tretieho stupňa je tehotenstvo a schopnosť počať dieťa nepravdepodobné kvôli nepriaznivým podmienkam. Pri diagnostikovaní hypertenzie u tehotnej ženy je potrebné okamžite začať liečbu, aby sa vytvorili podmienky pre normálny rast a dozrievanie plodu. Najprv musíte tehotnej žene vytvoriť pokojné prostredie, chrániť ju pred stresom a starosťami, zabezpečiť jej dostatok kvalitného spánku a odpočinku, vyváženú stravu. Pri nadmernej excitabilite, autotréningu a hypnóze môže dobre pomôcť akupunktúra. Budúca mamička by mala byť pod neustálym dohľadom praktického lekára, ktorý jej musí predpísať niektoré lieky na zníženie tlaku. Ženy by si mali pamätať: mnohé lieky, ktoré pred tehotenstvom užívali na zníženie tlaku, nie sú v tehotenstve vhodné, pretože negatívne ovplyvňujú dieťa. Arteriálna hypertenzia má nepriaznivý vplyv na priebeh tehotenstva, ženy a dieťaťa. Najviac trpí dieťa. Na pozadí hypertenzie sa vyvíja preeklampsia sprevádzaná nedostatočnosťou všetkých orgánov. Placenta, ktorá vyživuje a chráni plod, trpí uteroplacentárnym prietokom krvi. Tieto prejavy vedú k nedostatku kyslíka, živín, plod odumiera. Pôrodná aktivita pri arteriálnej hypertenzii je tiež zvrátená: pôrod trvá pomaly alebo veľmi rýchlo, čo ohrozuje dieťa zranením alebo hypoxiou. Pre tehotné ženy s hypertenziou je dôležité, aby boli hospitalizované menej ako 12 týždňov. Klinika špecifikuje závažnosť ochorenia, jeho komplikácie, možnosť nosenia dieťaťa. V prvom štádiu hypertenzie je prognóza pre budúce matky priaznivá: so všetkými odporúčaniami a dohľadom lekára je tehotenstvo možné a dieťa sa narodí zdravé. V druhom štádiu sa o možnosti udržania tehotenstva rozhoduje individuálne a závisí od závažnosti komplikácií z iných orgánov. Tretia etapa je kontraindikáciou pre tehotenstvo. Druhýkrát je budúca matka hospitalizovaná v 28-32 týždni, aby sa predišlo nadmernému zaťaženiu srdca a krvných ciev. Tretia hospitalizácia – dva až tri týždne pred pôrodom pripraviť sa na pôrod, určiť taktiku pôrodu resp. správnymi metódami anestézia. Často ženy porodia dieťa samé, cisársky rez je potrebný len pri určitých indikáciách. Základom pre priebeh tehotenstva u ženy s arteriálnou hypertenziou je správny režim dňa, nedostatok stresu, správna výživa, pravidelná medikácia a pozorovanie u odborníkov.

Arteriálna hypertenzia je nebezpečná pre svoje komplikácie počas tehotenstva, pretože môže spôsobiť:

• placentárna nedostatočnosť;
• masívne krvácanie;
• predčasný pôrod,
• intrauterinná smrť plodu;
• predčasné odlúčenie placenty atď.

Počas tehotenstva sú položené vnútorné orgány a životne dôležité systémy dieťaťa. Veľa závisí od zdravotného stavu ženy. Čo ak má budúca matka hypertenziu?

Samozrejme, situácia by sa nemala dramatizovať, aj keď by nebolo rozumné úplne ignorovať riziko.

Arteriálna hypertenzia v našej dobe je veľmi častá u ľudí všetkých vekových skupín. Preto je ťažké niekoho prekvapiť zvýšeným tlakom. Väčšina ľudí z vlastnej skúsenosti vie, čo to je, preto neveria, že tehotná žena s hypertenziou potrebuje špeciálnu starostlivosť. Toto je chybný názor. Koniec koncov, sú to príbuzní a priatelia, ktorí by sa v prvom rade mali zaujímať o jej blaho a úspešný priebeh tehotenstva.

Prevažná väčšina žien s hypertenziou dobre znáša tehotenstvo a rodí zdravé deti. Problémy však, samozrejme, môžu nastať a často aj vznikajú. Moderná úroveň rozvoja medicíny nám umožňuje vyrovnať sa s nimi. Existuje však závažná hypertenzia v štádiu III. V tomto štádiu ochorenia je tehotenstvo pre život ženy smrteľné. Našťastie štádium III je extrémne zriedkavé a štádiá I a II arteriálnej hypertenzie nie sú kontraindikáciou tehotenstva.

Zvyčajne o tom žena trpiaca hypertenziou vie už pred tehotenstvom. S najväčšou pravdepodobnosťou už má určité pochopenie choroby, pravidelne alebo pravidelne užíva nejaké lieky a je pozorovaná kardiológom.

Na samom začiatku tehotenstva by žena s diagnostikovanou hypertenziou mala určite konzultovať s kardiológom a neskôr počas celého tehotenstva pravidelne podstupovať vyšetrenia vrátane merania krvného tlaku, moču (na stanovenie bielkovín) a elektrokardiogramu ( EKG). Je veľmi dôležité, aby odborník pravidelne sledoval vývoj plodu. Nie všetky lieky sa môžu užívať počas tehotenstva. Preto je nezávislý výber liekov neprijateľný. Iba lekár predpisuje lieky, ktoré nemajú teratogénny účinok, to znamená, že nepoškodia nenarodené dieťa. Pri výbere liekov je to veľmi dôležité individuálnych charakteristík telo ženy, ako aj prítomnosť sprievodných ochorení.

Za cieľom medikamentózna liečba, lekár by mal poskytnúť potrebné odporúčania, ktoré sa týkajú životného štýlu ženy trpiacej hypertenziou. V tehotenstve budú musieť takéto pacientky prehodnotiť svoj životný štýl, venovať osobitnú pozornosť stravovaniu a odmietať niektoré potraviny. Mierna fyzická aktivita je veľmi dôležitá.

Často sa stáva, že v počiatočných štádiách tehotenstva sa tlak znižuje aj tým ženám, ktoré mali vysoký krvný tlak už pred tehotenstvom. V niektorých prípadoch naopak dochádza k prudkému zvýšeniu krvného tlaku. Niekedy sa žena počas tehotenstva dozvie o novej diagnóze - arteriálnej hypertenzii.

Dôsledkom hypertenzie u tehotných žien môže byť neskorá toxikóza, ktorá sa vyskytuje v ťažkej forme.

Zároveň má žena silné bolesti hlavy, niekedy je dokonca zhoršené videnie.

Veľmi nebezpečnými komplikáciami hypertenzie počas tehotenstva môže byť krvácanie do mozgu a odlúčenie sietnice. Preto by žena mala počas celého tehotenstva pravidelne podstupovať lekárske prehliadky, dodržiavať všetky pokyny lekára, dbať na meranie krvného tlaku, EKG a vyšetrenie moču na zistenie obsahu bielkovín. Konzultácie s očným lekárom nie sú menej potrebné.

Počas tehotenstva by pacientky s arteriálnou hypertenziou mali raz za 14 dní navštíviť prenatálnu poradňu a urobiť si rozbor moču. Po 30 týždňoch tehotenstva by sa mal test moču robiť každý týždeň.

Ak hladina diastolického tlaku stúpne nad 90 mm Hg. čl. v sede potrebuje tehotná žena antihypertenzívnu terapiu.

Ak napriek dodržiavaniu všetkých odporúčaní dôjde počas tehotenstva k hypertenznej kríze, objavia sa príznaky neskorej toxikózy alebo žena pociťuje výrazné zhoršenie svojho stavu, je lepšie, aby neodmietla hospitalizáciu.

Minimálne 2 týždne pred očakávaným pôrodom aj pri priaznivom priebehu tehotenstva odborníci stále odporúčajú žene ísť do nemocnice. To je spojené s rizikom neočakávaných komplikácií u budúcej matky alebo dieťaťa. Keď sa vyskytnú komplikácie, žene je predpísaná špeciálna terapia zameraná na zníženie krvného tlaku. Zároveň lekári starostlivo sledujú stav plodu. Niekedy je daná žena cisársky rez. V niektorých prípadoch spôsobujú predčasný pôrod.

Vysoký krvný tlak počas tehotenstva môže spôsobiť úmrtie plodu a predčasnosť, odtrhnutie placenty a niekoľko ďalších problémov. Preto je potrebná včasná pomoc špecialistu.

Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzie u tehotných žien

Pri každom vyšetrení lekár nevyhnutne meria krvný tlak tehotnej ženy a zapisuje jeho ukazovatele do karty. Je to potrebné na sledovanie dynamiky krvného tlaku v rôznych štádiách tehotenstva.

Často sa môžete stretnúť so situáciou, kedy krvný tlak stúpa ako reakcia na „biely plášť“.

Napríklad u zdravej ženy môže počas stretnutia s lekárom tlak výrazne „vyskočiť“, zatiaľ čo doma sa to nestane a budúca matka sa cíti dobre. Ak túto vlastnosť poznáte za sebou, ak sa lekárov bojíte a takto na nich reagujete, upozornite svojho lekára vopred na možnosť, že na stretnutí dostanete nesprávne čísla krvného tlaku.

Najčastejšie v tomto prípade lekár predpisuje domáce sledovanie krvného tlaku. Je dobré, ak si začnete dlhodobo trikrát denne merať a zaznamenávať údaje o krvnom tlaku, aby sa lekár presvedčil o vašej „citlivosti voči zdravotníckemu personálu“. V tomto prípade budete musieť nezávisle kontrolovať krvný tlak doma počas tehotenstva.

Liečba nastávajúcej matky je zameraná na stabilizáciu tlaku a odstránenie komplikácií pre dieťa (ak nejaké začali). Pomerne často sa vyžaduje, aby bola tehotná žena hospitalizovaná na vyšetrenie a normalizáciu jej stavu.

S hypertenziou nastávajúca matka zobrazené:

• konzultácie s psychológom s cieľom eliminovať psycho-emocionálne negatívne prejavy (stres, strach, úzkosť atď.);
• diéta;
• každodenné pokojné prechádzky na čerstvom vzduchu, najlepšie v prírode (park alebo les);
• denný odpočinok;
• obmedzenie prírastku hmotnosti (vyhnite sa nadváhe);
• denné meranie krvného tlaku doma;
• fyzioterapia.

Antihypertenzíva predpísané a kontrolované lekárom by sa mali užívať neustále, pretože vynechané lieky môžu spôsobiť náhle tlakové skoky, ktoré sú nebezpečné pre cievy.

V druhom polroku tehotenstva, ale niekedy aj v prvom často krvný tlak klesá. V treťom semestri je krvný tlak rovnaký ako zvyčajne. V niektorých prípadoch prekračuje normálnu sadzbu. Ak lekár pri vyšetrení tehotnej ženy zaznamená vysoký krvný tlak, určite odporučí dôkladné vyšetrenie, aby sa objasnil charakter hypertenzie, zistila sa prítomnosť sprievodných ochorení a tiež sa určila potreba antihypertenzívnej liečby.
Liečba sa vykonáva v závislosti od stupňa rizika. Ak má pacient normálne EKG a echokardiografiu, žiadne bielkoviny v moči a hodnoty krvného tlaku sú 140-149/90-199 mmHg. čl., potom patrí do skupiny s nízkym rizikom. Ak má pacientka ťažkú ​​artériovú hypertenziu, zlú pôrodnícku anamnézu, sprievodné ochorenia (nebezpečná je najmä kolagenóza, diabetes mellitus, ochorenie obličiek) a zmeny vnútorné orgány je vo vysoko rizikovej skupine.

Bez ohľadu na stupeň rizika pre každého jednotlivého pacienta existujú všeobecné odporúčania. Týkajú sa správneho režimu, absencie preťaženia, povinného 8-9-hodinového spánku. Počas tehotenstva by žena v strave mala obmedziť množstvo tukov a sacharidov. Strava by mala obsahovať čo najmenej soli, nie viac ako 5 g. Toto pravidlo je bežné pre ľudí trpiacich arteriálnou hypertenziou, no v tehotenstve je obzvlášť dôležité.

Ak je pacientka v nízkorizikovej skupine, často jej nepredpisujú špeciálne lieky. Stačí použiť nemedikamentóznu terapiu, ktorá spočíva v odstránení nadmernej záťaže, diéte, cvičenie starať sa o svoj emocionálny stav. Každý deň musí nevyhnutne chodiť tak dlho, ako je to možné. Je vhodné robiť prechádzky nie po uliciach mesta s plynom, ale v lese alebo parku. Dobré výsledky dáva autogénny tréning, relaxácia. V tomto ťažkom, ale pre zdravie bábätka veľmi dôležitom období sa nastávajúca mamička musí naučiť nebrať si k srdcu všetky starosti a trápenia. Je veľmi dôležité, aby príbuzní poskytli žene psychologickú podporu a nespôsobili problémy.

Napriek rôznym liekom bez liekov sa však krvný tlak môže zvýšiť. Ak krvný tlak stúpne na 160/100 mm Hg. čl. a vyššie, pacientovi musia byť predpísané antihypertenzíva. Lieky umožňujú kontrolovať hladinu krvného tlaku. Ale musím povedať, že ani užívanie liekov nie je vždy spoľahlivou ochranou pred preeklampsiou. Práve preto, aj keď tehotná žena patrí do nízkorizikovej skupiny, mala by absolvovať vyšetrenie včas.

V niektorých prípadoch u pacientov s I. stupňom arteriálnej hypertenzie tlak klesá na normálnu úroveň. Vtedy netreba brať lieky. Stále však musíte kontrolovať krvný tlak. Ak je tehotná žena vystavená vysokému riziku, zvyčajne sa jej odporúča okamžite začať s antihypertenzívnou liečbou. Včasná liečba umožní vyhnúť sa mnohým komplikáciám. Ak je krvný tlak 140/90 mm Hg. Art., potom je narušená uteroplacentárna cirkulácia, čo má za následok rôzne patológie vývoja plodu. Dieťa nemá dostatok kyslíka, pretože ho prenáša krv. V dôsledku vysokého tlaku môže začať predčasné odlúčenie placenty. Hrozí aj spomalenie vývoja plodu.

Liečba arteriálnej hypertenzie u tehotných žien je komplikovaná skutočnosťou, že nie všetky lieky sú pre dieťa neškodné. Moderná medicína je ale na veľmi vysokej úrovni.

Napriek jasnej potrebe liečby sa niektoré tehotné ženy samy snažia neužívať lieky, pretože sa obávajú škodlivých účinkov na plod. Pri ťažkej arteriálnej hypertenzii je to neprijateľné. Nedostatok liečby spôsobí oveľa viac škody.

Existujú nejaké všeobecné pravidlá pre tehotné ženy ohľadom užívania liekov.

1. Väčšina odborníkov sa domnieva, že antagonisty receptorov angiotenzínu (napríklad valsartan, ibesartan atď.) by sa nemali užívať počas tehotenstva, pretože majú teratogénny účinok.
2. V prvom trimestri tehotenstva je lepšie neužívať inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ktoré majú teratogénny účinok (napríklad quinapril, enalopril).
3. Po ôsmom týždni tehotenstva môžu niektoré lieky pôsobiť embryotoxicky (najmä množstvo antibiotík, antidiabetík, protizápalových liekov). Preto je nežiaduce používať liek, ktorý zhoršuje hemodynamiku matky, pretože zhoršuje aj prekrvenie plodu. Liek, ktorý znižuje zrážanlivosť krvi u matky, teda znižuje zrážanlivosť krvi u plodu.

Množstvo liekov nemá škodlivý účinok ani na budúcu matku, ani na nenarodené dieťa. Liekom prvej voľby na liečbu arteriálnej hypertenzie v tehotenstve je metyldopa (dopegyt, aldomet). Dlhoročné výskumy a pozorovania narodených detí umožnili vedcom tvrdiť, že metyldopa je absolútne bezpečná. Zvyčajne sa predpisuje v 3-4 dávkach po 0,75-4 g denne. Užívanie lieku môže viesť k tomu, že u niektorých ľudí dochádza k zadržiavaniu tekutín v tele. Preto, ak je potrebné dlhodobé užívanie lieku, kombinuje sa v malých dávkach s diuretikami. Ak má pacient poškodenú funkciu obličiek alebo pečene, liek sa má užívať s opatrnosťou, pacient by mal byť neustále pod dohľadom ošetrujúceho lekára.

Blokátory kalciových kanálov sa tiež používajú na liečbu hypertenzie počas tehotenstva. Často sa používa nifedipín, liek z dihydropyridínovej skupiny. Dávky určuje lekár. Liek je schopný rýchlo zastaviť blížiacu sa hypertenznú krízu.

K nepochybným výhodám betablokátorov patrí postupné pôsobenie na krvný tlak. Lieky tiež stabilizujú funkciu krvných doštičiek. Je veľmi dôležité, aby betablokátory nepriaznivo neovplyvňovali objem plazmy. Príklady beta-blokátorov zahŕňajú pindolol, atenolol, metoprolol, oxprenolol a niektoré ďalšie.

Je dôležité mať na pamäti, že výber potrebných liekov zostáva na lekárovi, pretože je to odborník, ktorý musí brať do úvahy individuálny zdravotný stav pacientky a ďalšie faktory, ktoré ovplyvňujú priebeh tehotenstva.

Najzávažnejšími komplikáciami tehotenstva s arteriálnou hypertenziou sú preeklampsia a eklampsia. Takéto komplikácie sú veľmi nebezpečné pre život ženy a dieťaťa.

Preeklampsia počas tehotenstva

Preeklampsia je stav, ktorý sa vyskytuje v neskorý termín tehotenstva. V tomto stave má žena vysoký krvný tlak. Proteín sa nachádza v moči. Žena má opuchnuté nohy a ruky. Žena cíti bolesť hlavy, vracanie, pozorujú sa poruchy zraku. Existujú aj príznaky nefropatie.

Hrozí, že preeklampsia prejde do poslednej a najťažšej fázy. V tomto prípade hrozí kóma alebo smrť matky aj dieťaťa počas pôrodu alebo po ňom, ak sa nevykoná potrebná liečba. Ťažké formy preeklampsie a eklampsie vedú k dysfunkcii životne dôležitých orgánov, teda mozgu, pľúc, obličiek, pečene a srdca. Dôsledky preeklampsie a eklampsie môžu ovplyvniť zvyšok vášho života, ak včas nevykonáte vhodnú liečbu. Platí to pre matku aj dieťa. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je preeklampsia zodpovedná za 15 – 40 % úmrtí matiek a 38 % perinatálnych úmrtí na celom svete.

Preeklampsia je najčastejšia počas prvého tehotenstva. Ohrozené sú najmladšie dievčatá a ženy, ktoré majú viac ako 35 rokov.

Rizikové faktory sú:

• arteriálna hypertenzia, ktorá bola diagnostikovaná pred tehotenstvom;
• obezita;
• viacpočetné tehotenstvo;
• cukrovka;
• reumatoidná artritída;
• systémový lupus erythematosus;
• prípady preeklampsie, ktoré už boli v minulosti pozorované u samotnej pacientky;
• prípady preeklampsie u sestry alebo matky pacienta.

Preeklampsia vedie k tomu, že prietok krvi cez placentu je narušený, to znamená, že sa dieťa môže narodiť nedostatočne vyvinuté. V niektorých prípadoch preeklampsia spôsobuje aj predčasný pôrod. Novorodenec môže mať patológie, ako je zhoršenie zraku a sluchu, detská mozgová obrna, epilepsia.

Niektorí lekári majú tendenciu podceňovať nebezpečenstvo preeklampsie. Zjednodušený pohľad na ňu vychádza z toho, že hlavným problémom je vysoký krvný tlak, edémy a proteinúria (vylučovanie bielkovín močom). Ale takéto príznaky sú len povrchovými prejavmi syndrómu viacorgánového a polysystémového zlyhania. Tieto znaky umožňujú stanoviť diagnózu samotnej preeklampsie, nie sú však príčinou ochorenia.

Ak hovoríme o opuchu rúk, nôh a tváre, potom takéto príznaky často sprevádzajú normálne tehotenstvo. Taktiež nebola stanovená jasná korelácia medzi skutočnosťou, že je pozorovaný jeden alebo iný stupeň arteriálnej hypertenzie a súčasne je prítomný edém.

Často sa môže vyskytnúť edém u tých žien, ktorých krvný tlak je normálny. Prítomnosť bielkovín v moči je neskorším znakom preeklampsie. Približne 5-10% tehotných žien s preeklampsiou má najskôr záchvaty a potom sa objaví proteinúria, teda bielkovina v moči. Na základe toho sa dospelo k záveru, že ak sa u pacienta vyvinula preeklampsia, dochádza k morfologickému poškodeniu obličiek, ako je pyelonefritída, glumerulonefritída, nefroskleróza. Pred objavením sa bielkovín v moči sa objavia ďalšie príznaky: koncentrácia močoviny a kreatinínu v krvnej plazme sa zvyšuje.

Preeklampsia sa prejavuje aj na začiatku tehotenstva, až do 20. týždňa. Príčinou môže byť v tomto prípade ochorenie fetálneho vajíčka u tehotnej ženy, ktoré je charakterizované rastom povrchovej vrstvy vilóznej membrány (chorion) a opuchom substancie klkov (vezikálny sklz).

Existuje niekoľko typov preeklampsie.

• Typ I - v systéme pľúcnej tepny je nízky tlak, nízky srdcový výdaj. Celková periférna vaskulárna rezistencia je vysoká.
• Typ II - v systéme pľúcnej tepny je vysoký tlak, vysoký srdcový výdaj. Celkový vaskulárny odpor je vysoký.
• Typ III - v systéme pľúcnej tepny je normálny tlak, vysoký srdcový výdaj. Celkový periférny odpor je nízky.
• Typ IV - v systéme pľúcnej tepny sa objavuje vysoký tlak, dochádza k vysokému srdcovému výdaju. Objem plazmy je normálny alebo zvýšený.

Špecialisti často používajú termín "mierna preeklampsia". V tomto prípade je výsledok priaznivý, pretože tehotná žena má iba jednorazové zvýšenie krvného tlaku. S preeklampsiou nie sú spojené žiadne ďalšie príznaky. Pri miernom stupni preeklampsie sa zvyčajne neprijímajú špeciálne opatrenia. Žena by mala iba obmedziť aktivitu, starať sa o svoje zdravie.

Ak existuje riziko predčasného pôrodu, potom s preeklampsiou sa vykonáva špeciálna liečba, ktorú musí predpísať ošetrujúci lekár. Niekedy je pre ženu lepšie byť v nemocnici, aby bola neustále monitorovaná. Na dlhý termín tehotenstvo, pôrod môže byť vynútený.

Ak sa u tehotnej ženy prejaví gestóza (neskorá toxikóza tehotných žien, nefropatia je komplikácia sprevádzaná poruchou funkcie placenty a stavom plodu), znamená to, že existujú príznaky kritického stavu, vyjadrené v rôznej miere.

Tieto znaky zahŕňajú:

• hypovolémia - zníženie objemu krvi cirkulujúcej v tele (môže byť spojené s obmedzením príjmu tekutín alebo ich stratou);
• hypoxémia - zníženie výmeny plynov v goblin, obsah hemoglobínu v krvi;
• poruchy krvného obehu v obličkách, mozgu, pečeni.

Podobné znaky sú spojené so skutočnosťou, že vlastnosti krvi sa zhoršujú, je prítomná mikrotrombóza. Pravdepodobná nedostatočnosť funkcie obličiek, pľúc, myokardu. Závažnosť stavu pacienta zhoršuje cievny kŕč, porušenie všetkých typov metabolizmu a najmä voda-soľ.

Ťažké formy preeklampsie sú pre ženu počas tehotenstva veľmi nebezpečné. Nedostatok špeciálneho zaobchádzania môže viesť k jej smrti. V niektorých prípadoch sú predpísané iné metódy liečby, napríklad sa používa síran horečnatý (magnézia). Pomáha predchádzať záchvatom a znižuje krvný tlak. Je tiež možné použiť rôzne lieky, ktoré znižujú krvný tlak. Dôležitá je kontrola tekutín. Extrémnym opatrením je okamžité vyvolanie pôrodu bez ohľadu na gestačný vek.

Ak je tehotná žena s prejavmi preeklampsie pozorovaná v nemocnici, eklampsia sa u nej vyvíja veľmi zriedkavo. Je to spôsobené tým, že pacientka je pod neustálym dohľadom odborníkov, na zlepšenie jej stavu sa používajú rôzne metódy. intenzívna starostlivosť. Vďaka tomu sa zabráni rozvoju konvulzívneho štádia.

Eklampsia v tehotenstve

Výraz "eklampsia" pochádza z gréčtiny. slová "eklampsis", čo znamená "záblesk". Hlavným príznakom eklampsie sú svalové kŕče celého tela a strata vedomia.

Pre špecialistov je veľmi dôležitým, no zároveň zložitým problémom schopnosť predpovedať eklampsiu napriek náhlemu nástupu. Existujú určité kritériá, ktoré umožňujú považovať jedného alebo druhého pacienta za rizikového.

Pri eklampsii sa štúdiu prikladá veľký význam dedičné faktory. Je to veľmi dôležité, pretože eklampsia vzniká najčastejšie počas prvého tehotenstva. Ak matka pacientky mala eklampsiu, jej dcéra má 49% šancu, že sa u nej rozvinie. Ak sestra pacienta mala eklampsiu, potom sa riziko vzniku eklampsie u pacienta zvyšuje na 58 %. o viacpočetné tehotenstvo zvyšuje sa pravdepodobnosť vzniku eklampsie. Riziko tohto stavu je vysoké aj u tehotných žien do 25 rokov a u žien po 35 rokoch.

Eklampsia vedie ku spazmu dýchacích svalov, pri poruche dýchania klesá jazyk, vzniká hypoxia (hladovanie kyslíkom) a hyperkapnia.

V dôsledku hyperkapnie sa zvyšuje sekrécia žliaz, začína sa zvýšené odlučovanie slín, bronchiálneho sekrétu, žalúdočnej a črevnej šťavy. Počas straty vedomia neexistuje reflex kašľa. Dochádza k hromadeniu bronchiálnych sekrétov a slín, zúženiu Dýchacie cesty. Ich lúmen sa môže úplne uzavrieť, čo vedie k narušeniu výmeny plynov.
Pri hyperkapnii klesá excitabilita dýchacieho centra a zhoršuje sa narušenie výmeny plynov. Dochádza k podráždeniu vazomotorického centra a sinoaortálnych receptorov, v dôsledku čoho stúpa krvný tlak.

Progreduje vazospazmus, nadbytočná krv vstupuje do obehového lôžka zo spazmických svalov. V dôsledku toho sa zaťaženie srdca výrazne zvyšuje. Toto zaťaženie sa zhoršuje hypoxiou a hyperkapniou. Preto s eklampsiou dochádza k porušeniu srdcového rytmu. (Tieto zmeny sú jasne diagnostikované na EKG.)

Zvýšené zaťaženie srdca vedie k tachykardii a expanzii srdcovej dutiny. Vzniká obehová nedostatočnosť, len prehlbuje hypoxiu a hyperkapniu.
Porušenie srdcovej funkcie pri eklampsii je často sprevádzané pľúcnym edémom. V dôsledku toho sa zhoršuje hypoxia a hyperkapnia.

Existujú ťažké záchvaty eklampsie. Pri nich vzniká veľmi silná hyperkapnia, ktorá postihuje periférne cievy a vazomotorické centrum. V tomto prípade existuje okrem centrálnej obehovej nedostatočnosti aj periférna.

Viac ako 70 % pacientov s eklampsiou má zlyhanie pečene, prejavuje sa aj porucha funkcie obličiek. Rôzne zmeny vo funkcii obličiek vedú k tomu, že filtrácia tela je narušená. V dôsledku zhoršenej funkcie obličiek dochádza ku kompenzácii len v dôsledku zvýšenej ventilácie, ak je voľná priechodnosť dýchacieho centra a nedôjde k poškodeniu mozgu. V opačnom prípade sa môže vyvinúť zmiešaná forma acidózy a môže sa zhoršiť hypoxia a hyperkapnia. Súčasne sa zvyšuje intrakraniálny tlak a záchvaty sú častejšie.

Stáva sa, že nie je možné zastaviť to, čo sa deje. Vtedy hrozí mozgové krvácanie, ochrnutie dýchacieho centra, zástava srdca. Pľúca opuchnú, prípadne dochádza k respiračnej a metabolickej acidóze. Smrť nemusí nastať okamžite, ale po niekoľkých dňoch. Hlavnou príčinou smrti pri eklampsii je teda (v 70 %) cerebrálne krvácanie, po ktorom nasleduje respiračné zlyhanie s pľúcnym edémom, akútne zlyhanie obličiek, popôrodné krvácanie, odtrhnutie placenty, ruptúra ​​pečene, septický šok. Ak pacientka mala eklampsiu a prežila, môže sa u nej v budúcnosti vyskytnúť celý riadok komplikácie. Najmä poruchy centrálneho nervového systému, ako sú paralýza, vegetatívne poruchy, bolesti hlavy, poruchy pamäti, psychózy. Môžu sa objaviť aj patológie iných životne dôležitých orgánov a systémov tela.
Vývoj eklampsie sa považuje za syndróm zlyhania viacerých orgánov, pretože v tomto stave dochádza k zlyhaniu celého radu systémov a orgánov: dýchacieho, srdcového, obličkového, pečeňového. Existujú tiež výrazné poruchy v distribúcii prietoku krvi, reologické vlastnosti krvi, rôzne druhy metabolizmus.

Komplikácie závažnej eklampsie môžu zahŕňať:

• diseminovaná intravaskulárna koagulácia s nekontrolovaným krvácaním;
• syndróm kapilárneho úniku;
• intrahepatálne krvácanie;
• Infarkt;
• akútne zlyhanie obličiek.

Arteriálna hypertenzia spojená s prítomnosťou neskorej taxikózy môže spôsobiť predčasné odtrhnutie placenty, potrat, hypoxiu, vývojové oneskorenie a dokonca smrť.

Na pozadí zlyhania viacerých orgánov sa vyvíjajú konvulzívne záchvaty. Tieto záchvaty nie sú spojené s poruchou cerebrálnej cirkulácie. Konvulzívne záchvaty sú zriedkavé. Ale môže dôjsť k celej sérii záchvatov, ktoré nasledujú jeden po druhom. Tento jav sa nazýva „eklamptický stav“. Po záchvate žena niekedy stráca vedomie, to znamená, že vzniká eklamptická kóma. (Môže dôjsť k náhlej strate vedomia bez záchvatu kŕčov.)

Než sa objavia kŕče, hlava začne prudko bolieť, objaví sa nespavosť, stúpa tlak. Žena cíti intenzívnu úzkosť. Záchvat trvá 1 až 2 minúty.

Konvulzívny záchvat pozostáva z niekoľkých fáz.

1. Prekonvulzívne obdobie. Trvá približne 30 s. Svaly tváre sa trhajú, kútiky úst klesajú, viečka sa zatvárajú.
2. Obdobie tonických kŕčov. Trvá to tiež asi 30 sekúnd. Svalstvo celého tela je znížené, trup je napätý. Tvár zmodrie, dýchanie sa zastaví.
3. obdobie klonických kŕčov. Pokračuje 30 s. Dochádza k zášklbom tvárových svalov, svalov celého tela a končatín. Kŕče slabnú. Dýchanie sa stáva chrapľavým, z úst je pena s krvou.
4. Vedomie sa postupne vracia. Žena si nepamätá nič, čo sa jej stalo len pred pár minútami.

Excitabilita centrálneho nervového systému počas eklampsie sa výrazne zvyšuje. Nový útok môže nastať z rôznych podnetov, ako je svetlo a hluk.

Síran horečnatý sa často používa pri liečbe eklampsie. Tento liek sa používa aj pri preeklampsii. Síran horečnatý sa podáva pomaly intravenózne alebo intramuskulárne. Súčasne sú nevyhnutne kontrolované šľachové reflexy a frekvencia dýchania. Ak však pacient užíva blokátory vápnikových kanálov, síran horečnatý nie je predpísaný, pretože existuje nebezpečenstvo prudkého poklesu krvného tlaku.

Pri eklampsii sa niekedy intravenózne podáva chlórpromazín alebo diazoxid. Možné je aj vnútrožilové, potom kvapkové podanie diazepamu (seduxen).

Veľký význam má dlhodobá rehabilitačná terapia. Je to potrebné pre ženy, ktoré trpeli preeklampsiou a eklampsiou. Rehabilitačná terapia môže znížiť krvný tlak, zlepšiť mikrocirkuláciu a hemodynamiku mozgu.

V období rehabilitačnej terapie sa pacientkam odporúča užívať mildronát 1 tabletu (125 mg) trikrát denne v období po pôrode. Mildronát ovplyvňuje prerozdelenie prietoku krvi v mozgu, pomáha odstraňovať funkčné poruchy nervového systému, zlepšuje prekrvenie mozgu.

Ak pacientka mala eklampsiu alebo preeklampsiu, tak aj po prepustení by mala byť pod dohľadom kardiológa, urológa, internistu a neuropatológa. Včasná liečba a ďalšie sledovanie môže zabrániť vážnym následkom, ktoré môžu viesť k invalidite.

Arteriálna hypertenzia u tehotných žien

Pojem "arteriálna hypertenzia v tehotenstve" sa používa na označenie rôznych bolestivých stavov.

V prvom rade máme na mysli tieto choroby:

• Hypertenzia v tehotenstve. O tehotnej hypertenzii sa hovorí, keď je krvný tlak tehotnej ženy vyšší ako 140/90 mm PC a prvýkrát stúpa po 20. týždni.
• Ťažká hypertenzia v tehotenstve. Ak namerané hodnoty krvného tlaku presiahnu 160/110 mm PC.
• Preeklampsia. Diagnóza sa robí, keď sa spolu s vysokým krvným tlakom pozoruje bielkovina v moči v množstve viac ako 300 mg denne. Preeklampsiu môžu naznačovať aj klinické prejavy ako bolesti hlavy, dvojité videnie a vlnenie očí, bolesť v hornej časti oka.
• Eklampsia. Najťažšia forma preeklampsie sprevádzaná konvulzívnymi záchvatmi.

Meranie krvného tlaku. Dôležité podmienky sú široká manžeta a odpočinok, inak môžu byť indikátory nespoľahlivé.

Ide o abnormálne zvýšenie krvného tlaku (BP) nad štandardné normálne alebo charakteristické hodnoty pre pacientku, ku ktorému došlo pred počatím alebo je spojené s tehotenstvom. Zvyčajne sa prejavuje bolesťami hlavy, závratmi, hučaním v ušiach, dýchavičnosťou, búšením srdca, únavou. Diagnostikuje sa meraním krvného tlaku, EKG, echokardiografiou, ultrazvukom nadobličiek a obličiek, laboratórnym vyšetrením krvi a moču. Štandardná liečba zahŕňa vymenovanie antihypertenzív (selektívne β1-blokátory, α2-adrenergné agonisty, antagonisty vápnika, vazodilatátory) v kombinácii s látkami, ktoré zlepšujú fungovanie fetoplacentárneho komplexu.

ICD-10

O10 O13 O16

Všeobecné informácie

Komplikácie

Arteriálna hypertenzia počas tehotenstva môže byť komplikovaná preeklampsiou, fetoplacentárnou insuficienciou, spontánnym potratom, predčasným pôrodom, predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty, masívnym koagulopatickým krvácaním, prenatálnym úmrtím plodu. Vysoká frekvencia preeklampsie u tehotných žien s hypertenziou (od 28,0 do 89,2 %) je spôsobená bežnými patogenetickými mechanizmami porúch regulácie cievneho tonusu a funkcie obličiek. Priebeh preeklampsie, ktorý vznikol na pozadí arteriálnej hypertenzie, je mimoriadne ťažký. Zvyčajne sa tvorí v 24.-26. týždni, vyznačuje sa vysokou terapeutickou rezistenciou a tendenciou k opätovnému rozvoju v ďalších tehotenstvách.

Riziko predčasného prerušenia tehotenstva sa zvyšuje so závažnosťou hypertenzie a je v priemere 10-12%. V tehotenstve a pri pôrode u žien s vysokým krvným tlakom býva častejšie narušená cerebrálna cirkulácia, odlupuje sa sietnica, diagnostikuje sa pľúcny edém, zlyhávanie viacerých orgánov a obličiek, HELLP syndróm. Hypertenzia je po embólii stále druhou najčastejšou príčinou úmrtnosti matiek, ktorá podľa WHO dosahuje 40 %. Najčastejšie je priamou príčinou úmrtia ženy DIC, spôsobené krvácaním pri predčasnom odlúčení placenty.

Diagnostika

Identifikácia sťažností charakteristických pre hypertenziu a zvýšenie krvného tlaku s jednou tonometriou u tehotnej ženy je dostatočným základom pre predpísanie komplexného vyšetrenia, ktoré umožňuje objasniť klinickú formu patológie, určiť funkčnú životaschopnosť rôznych orgánov a systémov, a identifikovať možné dôvody a komplikácie choroby. Najinformatívnejšie metódy diagnostiky hypertenzie počas tehotenstva sú:

• Meranie krvného tlaku. Stanovenie indikátorov krvného tlaku pomocou tonometra a fonendoskopu alebo kombinovaného elektronického prístroja spoľahlivo odhalí hypertenziu. Na potvrdenie diagnózy a identifikáciu cirkadiánnych rytmov, kolísania tlaku, ak je to potrebné, sa vykonáva jeho denné sledovanie. Diagnostická hodnota má zvýšenie systolického tlaku na ≥140 mm Hg. Art., diastolický - do ≥90 mm Hg. čl.
• Elektrokardiografia a echokardiografia. Inštrumentálne vyšetrenie srdca je zamerané na posúdenie jeho funkčnosti (EKG), anatomických a morfologických znakov a tlaku v dutinách (EchoCG). Pomocou týchto metód sa hodnotí závažnosť hypertenzie na základe údajov o hypertrofii myokardu, fokálnych patologických zmenách, ktoré vznikajú pri preťažení, možnom vedení a poruchách srdcového rytmu.
• Ultrazvuk obličiek a nadobličiek. Významná časť prípadov symptomatickej hypertenzie je spojená s porušením sekrécie zložiek vazopresorického a depresorového systému v obličkách a nadobličkách. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje odhaliť hyperpláziu tkaniva, fokálne zápalové a neoplastické procesy. Dodatočné ultrazvukové vyšetrenie ciev obličiek odhaľuje možné poruchy prietoku krvi v orgáne.
• Laboratórne testy. Pri všeobecnej analýze moču je možné určiť erytrocyty a bielkoviny. Prítomnosť leukocytov a baktérií naznačuje možnú zápalovú povahu zmien v obličkovom tkanive. Na posúdenie funkčnosti obličiek sa vykonávajú testy Reberg a Zimnitsky. Diagnosticky významnými ukazovateľmi sú draslík, triglyceridy, celkový cholesterol, kreatinín, renín, aldosterón v krvnej plazme, 17-ketosteroidy v moči.
• Priama oftalmoskopia. Počas štúdia fundusu sa odhalia charakteristické hypertonické zmeny. Lumen tepien je zúžený, žily sú rozšírené. Pri dlhom priebehu hypertenzie je možná vaskulárna skleróza (príznaky "medeného" a "strieborného drôtu"). Arteriovenózny chiazma (Salus-Gunn symptóm) sa považuje za patognomický pre ochorenie. Normálne rozvetvenie ciev je narušené (príznak "býčích rohov").

Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vzniku placentárnej insuficiencie sa odporúča vykonať štúdie, ktoré umožňujú sledovanie funkčnosti placenty a vývoja plodu - ultrazvuk uteroplacentárneho prietoku krvi, fetometria, kardiotokografia. Počas tehotenstva odlišná diagnóza hypertenzia sa vykonáva s ochoreniami obličiek (chronická pyelonefritída, difúzna diabetická glomeruloskleróza, polycystóza, vývojové anomálie), encefalitída, nádory mozgu, koarktácia aorty, periarteritis nodosa, endokrinné ochorenia (Itsenko-Cushingov syndróm, tyreotoxikóza). Pacientovi odporučili konzultáciu s kardiológom, neuropatológom, urológom, endokrinológom, oftalmológom a ak je to indikované, neurochirurgom, onkológom.

Liečba hypertenzie počas tehotenstva

Hlavnou terapeutickou úlohou v manažmente tehotných žien s hypertenziou je efektívne zníženie krvného tlaku. Antihypertenzíva sa predpisujú na krvný tlak ≥ 130 / 90-100 mm Hg. Art., Prekročenie normálneho systolického tlaku pre konkrétneho pacienta o 30 jednotiek, diastolický - o 15, identifikujúce príznaky fetoplacentárnej nedostatočnosti alebo preeklampsie. Terapia hypertenzie, ak je to možné, sa vykonáva monoliekom v minimálnom dávkovaní s chronoterapeutickým prístupom k užívaniu liekov. Uprednostňujú sa lieky s dlhodobým účinkom. Na zníženie krvného tlaku počas tehotenstva sa odporúčajú nasledujúce skupiny antihypertenzív:

• a2-agonisty. Prostriedky tejto skupiny sú napojené na α2-receptory sympatických vlákien, zabraňujúce uvoľňovaniu katecholamínov (adrenalín, norepinefrín) - mediátorov s vazopresorickým účinkom. V dôsledku toho klesá celkový periférny odpor cievneho riečiska, spomaľujú sa srdcové kontrakcie, čo má za následok pokles tlaku.
• Selektívne β1-blokátory. Lieky pôsobia na β-adrenergné receptory myokardu a hladkých svalových vlákien ciev. Pod ich vplyvom sa hlavne znižuje sila a frekvencia srdcových kontrakcií, inhibuje sa elektrická vodivosť v srdci. Znakom selektívnych β-adrenergných blokátorov je zníženie spotreby kyslíka srdcovým svalom.
• Blokátory pomalých vápnikových kanálov. Antagonisty vápnika majú blokujúci účinok na pomalé kanály typu L. V dôsledku toho je inhibovaný prienik vápenatých iónov z medzibunkových priestorov do buniek hladkého svalstva srdca a krvných ciev. Rozšírenie arteriol, koronárnych a periférnych artérií je sprevádzané poklesom vaskulárnej rezistencie a poklesom krvného tlaku.
• Myotropné vazodilatanciá. Hlavnými účinkami antispazmikík je zníženie tonusu a zníženie kontraktilnej aktivity vlákien hladkého svalstva. Rozšírenie periférnych ciev sa klinicky prejavuje poklesom krvného tlaku. Vazodilatanciá sú účinné pri zmierňovaní kríz. Zvyčajne sa vazodilatanciá kombinujú s liekmi z iných skupín.

Diuretiká, antagonisty receptorov angiotenzínu, ACE blokátory sa na liečbu gestačnej hypertenzie neodporúčajú. Komplexná lieková terapia na vysoký krvný tlak počas tehotenstva zahŕňa vymenovanie periférnych vazodilatancií, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu vo fetoplacentárnom systéme, metabolizmus a bioenergetiku placenty a biosyntézu bielkovín.

Preferovaný spôsob pôrodu je vaginálny pôrod. Pri dobrej kontrole krvného tlaku, priaznivej pôrodníckej anamnéze a uspokojivom stave dieťaťa sa gravidita predlžuje do úplného pôrodu. Počas pôrodu pokračuje antihypertenzívna liečba, zabezpečuje sa adekvátna analgézia a prevencia hypoxie plodu. Na skrátenie doby exilu sa podľa indikácií vykonáva perineotómia alebo sa aplikujú pôrodnícke kliešte. S vysokou terapeutickou refraktérnosťou, prítomnosťou závažných orgánových komplikácií (srdcový infarkt, mŕtvica, odlúčenie sietnice), závažnou a komplikovanou preeklampsiou, zhoršením stavu dieťaťa sa pôrod uskutočňuje v predstihu.

Prognóza a prevencia

Výsledok tehotenstva závisí od závažnosti hypertenzného syndrómu, funkčného stavu fetoplacentárneho komplexu a cieľových orgánov a účinnosti antihypertenznej liečby. S prihliadnutím na závažnosť ochorenia rozlišujú špecialisti v oblasti pôrodníctva 3 stupne rizika tehotenstva a pôrodu. Pri miernej hypertenzii so známkami hypotenzného účinku gestácie v prvom trimestri (riziková skupina I) je prognóza priaznivá. U gravidných žien s miernou a stredne ťažkou hypertenziou bez fyziologického hypotenzného účinku v počiatočných štádiách (riziková skupina II) je komplikovaných viac ako 20 % gestácií. Pri stredne ťažkej a ťažkej hypertenzii s malígnym priebehom (riziko III. skupiny) sa komplikácie zistia u viac ako polovice tehotných žien, výrazne sa znižuje pravdepodobnosť donoseného dieťaťa a zvyšuje sa riziko perinatálnej a materskej úmrtnosti.

Na prevenciu hypertenzie sa ženám plánujúcim tehotenstvo odporúča znížiť nadváhu, liečiť zistenú somatickú a endokrinnú patológiu a vyhnúť sa stresovým situáciám. Tehotné pacientky s hypertenziou sú klasifikované ako vysokoriziková skupina pre dispenzárnu observáciu a špecializovanú liečbu u praktického lekára s minimálne 2-3 vyšetreniami počas gestačného obdobia.

Počas Sovietskeho zväzu lekári nevenovali takmer žiadnu pozornosť tehotenskej hypertenzii (vysokému krvnému tlaku). Akosi nevhodné bolo kombinovať mladú tehotnú ženu s vysokým krvným tlakom – hypertenzia najčastejšie postihovala ľudí po 40-50 rokoch. Už si ani nepamätám, že by mi niekto meral krvný tlak ako tehotnej žene. Preto, ak sa počas tehotenstva vyskytli nejaké odchýlky, zvyčajne sa všetko pripisovalo "neskorej toxikóze". Teraz často odpisujte. Zatiaľ čo západní lekári berú tehotenskú hypertenziu a gestačný diabetes vážne a v súčasnosti sa v týchto oblastiach robí veľa klinického výskumu, lekári v krajinách SNŠ stále pracujú starým spôsobom. Napriek tomu sa samotné ženy venujú sebavzdelávaniu a snažia sa pochopiť, čo sa deje v ich tele, kedy je choroba chorobou a kedy je normou, ktoré lieky možno užívať a ktoré nie.
Krvný tlak u väčšiny žien klesá v druhom trimestri, ale na začiatku tretieho trimestra sa vráti do normálu. Avšak u 10% žien môže byť tlak vysoký, prekračujúci prípustné hranice a potom hovoria o hypertenzii u tehotných žien. Všetky tehotné ženy s hypertenziou možno rozdeliť do dvoch skupín: tie, ktorých krvný tlak bol zvýšený (intermitentne alebo trvalo) pred tehotenstvom, a tie, ktorým sa krvný tlak zvýšil počas tehotenstva. Nie všetky tehotné ženy možno vedia, že mali vysoký krvný tlak už pred tehotenstvom, a niektoré si hypertenziu uvedomia, keď tehotenstvo začína. Takéto hypertenzia sa nazýva chronická. U inej skupiny žien sa vysoký krvný tlak zvyčajne objaví v druhej polovici tehotenstva, no po pôrode sa tlak vráti do normálu bez akejkoľvek liečby. Tento typ hypertenzie sa nazýva hypertenzia v tehotenstve. Často sa vyskytuje počas prvého tehotenstva.
Oba typy hypertenzie, chronická aj tehotná, sú nebezpečné pre rozvoj závažných stavov – preeklampsie a eklampsie. Navyše, stav preeklampsie bol často vynechávaný a vynechávaný, pretože preeklampsia sa môže vyskytnúť bez špecifických príznakov, ktorým by ženy a lekári venovali vážnu pozornosť. Všetky tieto znaky sa zvyčajne nazývajú slovom "toxikóza". Niekedy je predpísaná liečba, kvapkadlá, injekcie tých liekov, ktoré nemajú nič spoločné s preeklampsiou. Preekpampsia sa líši od hypertenzie iba prítomnosťou bielkovín v moči ženy. a hladiny bielkovín (proteinúria) sú mimo normálneho rozsahu pre tehotné ženy. Pripomínam, že v moči tehotnej ženy môže byť bielkovina – všetko závisí od jej množstva.
Príčiny hypertenzie u tehotných žien neznámy. Vysoký krvný tlak v kombinácii s prítomnosťou zvýšeného množstva bielkovín v moči, ktoré možno pozorovať počas tehotenstva, sú len znaky (príznaky), ktoré sú charakteristické pre mnohé ochorenia a nemusia vždy súvisieť s tehotenstvom, ale ide o samostatné znaky choroby, ktorá nesúvisí s tehotenstvom. Predpokladalo sa, že zvýšenie tlaku u tehotných žien môže byť spôsobené nesprávnou implantáciou vajíčka, pretože mnohé ženy s vysokým tlakom vykazujú abnormality vo vývoji placenty. Mechanizmus rozvoja hypertenzie u tehotných žien je však stále nejasný. Vždy je však dôležité vedieť, či existuje riziko vzniku nebezpečnejších stavov, preeklampsie a eklampsie.
Diagnóza hypertenzie v tehotenstve dať len vtedy, keď hladina krvného tlaku tehotných žien presahuje prípustnú normu. Aké sú pravidlá v tomto prípade? Veľmi často treba čítať listy od žien, ktoré opisujú približne rovnaký scenár: žena prišla k lekárovi, mala obavy, strach a jej tlak vyskočil na 130/80 mm Hg. Art., Okamžite jej diagnostikovali hypertenziu, prísne jej odporučili ísť do nemocnice, predpísali dva alebo tri lieky na zníženie tlaku, naliali viac ako jeden liter magnézia atď. Vo väčšine prípadov je diagnóza gestačnej hypertenzie nesprávna a nesprávna je aj liečba. Žena trpí, plod trpí.
Rozlišovať tri typy krvného tlaku: systolický (inými slovami, keď sa srdcové komory sťahujú), diastolický (keď je srdce uvoľnené a v pokoji, ktorý trvá zlomok sekundy) a kapilárny tlak (rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom). Pri definícii hypertenzie v tehotenstve sa však neberie do úvahy hladina systolického tlaku - tento ukazovateľ bol vylúčený z kritérií diagnostiky hypertenzie v tehotenstve. prečo? Po prvé, ak je zvýšený diastolický tlak, potom je zvyčajne zvýšený aj systolický tlak. Po druhé, úroveň systolického tlaku môže kolísať v širokom rozsahu a rýchlo sa vrátiť do normálu, a preto môže vyvolať nesprávnu interpretáciu hodnôt tlaku. Moderné klinické štúdie to dokázali diastolický krvný tlak je presnejším prediktorom výsledku tehotenstva.
Úroveň krvného tlaku závisí od mnohých faktorov: vek, počet tehotenstiev, obdobie tehotenstva, rasa, stupeň aktivity ženy, denná doba, citový stav, držanie tela a iné faktory, a preto sa môžu často meniť. Dochádza k takzvanému „syndrómu bieleho plášťa“, kedy tlak stúpa pri jeho meraní ambulantne, za prítomnosti lekára. Zvýšenie krvného tlaku v ambulantných a nemocničných podmienkach sa pozoruje nielen u tehotných žien, ale aj u netehotných žien, ako aj u mužov - v 25% prípadov. Aby sa predišlo „syndrómu bieleho plášťa“, je niekedy v kontroverzných prípadoch žena požiadaná, aby bola 24 hodín sledovaná ambulantne, najčastejšie sa však meranie tlaku vykonáva doma. Vždy odporúčam ženám, aby si viedli denník o nameraných hodnotách krvného tlaku v prípadoch, keď prerušovane stúpa alebo obraz s jeho nárastom nie je úplne jasný. Môžete merať 1-3 krát alebo viac denne, v závislosti od sťažností ženy.
Komu vyhnúť sa chybám v diagnostike hypertenzie v tehotenstve, tlak by sa mal merať v polohe ženy, ktorá sedí, pretože práve v tejto polohe môžete získať najpresnejšie hodnoty krvného tlaku. V ležiacej polohe sa tlak znižuje. Pred meraním tlaku je vhodné odpočívať aspoň päť minút. Je veľmi dôležité, aby sa paže nezdvíhala, ale manžeta tonometra (prístroj, ktorý meria krvný tlak) bola umiestnená na paži vo výške srdca ženy. Je tiež dôležité, aby manžeta nebola malá a nestláčala rameno predtým, ako sa stlačí tlak, pretože to môže zvýšiť hodnoty krvného tlaku o 10 mm alebo viac. Manžeta by sa nikdy nemala dávať cez odev. Meranie sa vykonáva na oboch rukách a rozdiel tlakových hladín je potrebné zaznamenať do výmenného lístka tehotnej ženy. Zdá sa, že toto všetko sú maličkosti, ktorým väčšina lekárov a sestier nevenuje pozornosť, avšak od týchto maličkostí bude závisieť správna diagnóza hypertenzie u tehotných žien.
Hrá dôležitú úlohu kvalita tonometra(oscilometer). O moderných tlakomeroch, ktoré merajú krvný tlak, sa veľa špekuluje. Napriek umelo vytvorenej móde elektronických zariadení nemá žiadny z tonometrov výhodu. Naopak, vo väčšine zdravotníckych zariadení v zahraničí sa používajú lacné automatické oscilometrické, menej často ortuťové, tonometre, keďže sa ukázalo, že kvalita merania krvného tlaku nezávisí od typu tonometra, ale závisí od správnej aplikácie tonometra. manžety a dodržiavanie všetkých pravidiel na meranie krvného tlaku. Preto aj pri používaní moderné vybavenie, no bez dodržiavania odporúčaní môžete získať veľmi nepresné výsledky, ktoré nezodpovedajú realite.
Moderné pôrodníctvo definuje tehotenskú hypertenziu ako hladinu diastolického krvného tlaku 90 mm Hg. čl. a vyššie, ktorá bola stanovená minimálne dvoma meraniami na oboch rukách v ambulantných alebo nemocničných podmienkach. Ak je systolický tlak ženy medzi 140 a 159 mm Hg. Art., Malo by to byť pod prísnym dohľadom lekára. Až 70 % tehotných žien s krvným tlakom 140/90 mm Hg. a vyššie, zistené pri návšteve lekára, majú doma normálny krvný tlak, takže diagnóza hypertenzie u tehotných žien sa u takýchto žien nerobí. Tlak 135/85 mm Hg. čl. doma sa považuje za normálny tlak pre tehotnú ženu. Nebezpečenstvo predstavuje systolický tlak nad 160 mm Hg. st, pretože takéto ženy majú zvýšené riziko krvácania do mozgu (mŕtvica). Nebezpečná je kombinácia zvýšeného množstva bielkovín v moči (proteinúria) s vysokým krvným tlakom, čomu sa budeme venovať v kapitole o preeklampsii.
Určitý časový úsek medzi lekármi rozdielne krajiny Vo svete nastal zmätok v definícii hypertenzie u tehotných žien, ktorý bránil vytvoreniu správnej stratégie a taktiky vo vzťahu k manažmentu takýchto tehotenstiev. Nie je to však tak dávno, čo vedci a lekári sveta dospeli k jednoduchšej klasifikácii hypertenzie u tehotných žien a väčšina zahraničných lekárskych inštitúcií používa túto klasifikáciu. Existovať chronická hypertenzia ak sa zistí u tehotnej ženy pred 20. týždňom tehotenstva alebo bola diagnostikovaná pred tehotenstvom, a gestačná hypertenzia(hypertenzia v tehotenstve), ak bola zistená po 20. týždni tehotenstva. Nejde o toxikózu tehotných žien a ako som už spomenul, slovo „toxikóza“ sa v modernom pôrodníctve už dlho nepoužíva. Obe skupiny hypertenzie sa delia na dve podskupiny: so sprievodnými komplikáciami a ochoreniami (preeklampsia, proteinúria, diabetes mellitus, kardiovaskulárne ochorenia a pod.) a bez komplikácií a ochorení. Pokles tehotenstva (opuch nôh a rúk), prírastok hmotnosti a množstvo ďalších príznakov sú vylúčené z diagnózy hypertenzie v tehotenstve a nemali by sa používať ako kritériá na stanovenie tejto diagnózy.
Od 1 do 2% tehotných žien trpí chronickou hypertenziou a asi 5-7% - hypertenziou v tehotenstve. Preeklampsia sa môže vyskytnúť u 10-20% tehotných žien s chronickou hypertenziou. Čo sa týka hypertenzie u tehotných žien, obraz je iný: čím skôr sa hypertenzia v tehotenstve vyskytne, tým väčšia je šanca na rozvoj komplikácií v podobe preeklampsie (do 34. týždňa tehotenstva – u 35 % žien). Vysoký krvný tlak teda nie je taký desivý ako komplikácie, ktoré môžu vzniknúť pri vysokom krvnom tlaku. Hypertenzia bez komplikácií najčastejšie nie je nebezpečná pre ženu a plod a výsledok tehotenstva, dokonca aj na pozadí vysokého krvného tlaku, je vo väčšine prípadov normálny. Ak dôjde k preeklampsii, prognóza pre matku a dieťa nie je vždy priaznivá. Inými slovami, v pôrodníctve nie je hypertenzia v tehotenstve ani tak diagnózou, ako skôr indikátorom prítomnosti rizika pre rozvoj vážnejších stavov, ktoré sú pre tehotenstvo nebezpečné.
Ak máte pri meraní vysoký krvný tlak, je veľmi dôležité nebyť nervózny, neponáhľať sa do nemocnice, netrápiť sa, „neprehltnúť“ viacero liekov na prudké zníženie tlaku. Ak ste sa dostali na prenatálnu kliniku sami, bez zvláštnych sťažností, ktorým by ste venovali zvýšenú pozornosť, je to už znak toho, že vaše záležitosti nie sú také zlé, ako si myslíte, po niekoľkých komentároch lekára o vašom krvnom tlaku . Neveďte návštevu lekára k takému výsledku, že vás z jeho ordinácie vynesú na nosidlách pre váš „šok“ z vašich „strašných“ boľačiek. Stav vášho dieťaťa závisí od vašej reakcie!
Takže ak je krvný tlak zvýšený, ale nepresahuje 160/100 mm Hg, nemáte bolesti hlavy, "blikanie" v očiach, bolesti v epigastrickej oblasti a iné nepríjemné príznaky, môžete sa vrátiť domov alebo zostať v dennej nemocnici niekoľkohodinové pozorovanie. Po tom, čo ste si doma oddýchli a upokojili sa, požiadajte svojho manžela alebo príbuzných, aby vám zmerali tlak (odporúča sa mať vlastné zariadenie na meranie tlaku), zapíšte si hodnoty tlaku do zošita alebo kalendára.
Ak ste mali pred tehotenstvom epizódy vysokého krvného tlaku alebo máte hypertenziu musí užiť jednu (!) drogu na zníženie krvného tlaku (antihypertenzívum). Nie všetky antihypertenzíva sa môžu užívať počas tehotenstva, preto je potrebné po konzultácii so skúseným lekárom pristupovať k výberu lieku opatrne. Týmto ženám sa tiež odporúča, aby na začiatku tehotenstva a v prípade potreby aj počas tehotenstva absolvovali sériu krvných a močových testov na zistenie funkcie kardiovaskulárneho systému, pečene a obličiek.
Ak bol váš krvný tlak normálny pred tehotenstvom a v prvej polovici tehotenstva, jednorazové zvýšenie tlaku v ordinácii lekára v druhej polovici tehotenstva neznamená, že máte tehotenskú hypertenziu. Ak sú doma indikátory tlaku mimo normálneho rozsahu, je potrebné to oznámiť lekárovi. Stanovenie hladiny bielkovín v moči zohráva úlohu pri predpovedaní tehotenstva a prijímaní opatrení na prevenciu komplikácií.
Niekedy je ťažké rozlíšiť medzi chronickou hypertenziou a hypertenziou v tehotenstve, pretože nie všetkým ženám bol meraný krvný tlak pred tehotenstvom a niekedy si nie sú vedomé epizód vysokého krvného tlaku, aj keď majú bolesti hlavy, ktoré sa mylne považujú za migrénu. Vo väčšine prípadov mierne zvýšený tlak žena nepociťuje a prejavy ako závraty, únava, únava, ospalosť sa mylne považujú za bežné nepríjemné príznaky tehotenstva.
Tehotná hypertenzia nie je indikáciou na hospitalizáciu ženy, pokiaľ nie je sprevádzaná preeklampsiou alebo komplikáciou iných sprievodných ochorení. V zriedkavých prípadoch je potrebné starostlivé nemocničné sledovanie stavu matky a plodu. Ak krvný tlak nie je kontrolovaný liekmi a jeho hladina je dosť vysoká, najčastejšie sa takéto tehotenstvo ukončuje pôrodom v prospech matky, a ak je to možné, v prospech dieťaťa. Odpočinok na lôžku sa neodporúča, ale odporúča sa viac odpočinku. Pri vysokom krvnom tlaku, najmä pri proteinúrii, sa odporúča pokoj na lôžku, aj keď žiadna súčasná klinická štúdia nezistila súvislosť medzi pokojom na lôžku a lepším výsledkom tehotenstva, to znamená, že v nemocnici si žena nemusí ľahnúť. čas.
Bezpečná droga ktorý sa predpisuje na hypertenziu u tehotných žien, je labetalol(labetol, abetol, amipress, presolol, trandol atď.). Ľahko sa vstrebáva, zriedkavo spôsobuje vedľajšie účinky. často tiež použite metyldopu. Menej často sa používajú tablety alebo kapsuly nifedipínu (adalat, cordafen atď.) a hydralazínu (apresín). Roztok síranu horečnatého (magnézia) na liečbu hypertenzie u tehotných žien, ako aj injekcie „starých“ liekov, ktoré sa používali v sovietskych časoch (papaverín), nie sú žiaduce. Použitie kombinácie viacerých antihypertenzív u tehotnej ženy sa prísne neodporúča. Najčastejšie je užívanie lieku potrebné do konca tehotenstva a v prvých týždňoch po pôrode.
Keď už hovoríme o gestačnej hypertenzii, prišli sme na dôležitý bod- charakterizácia komplikácií tohto stavu u tehotných žien, pretože vysoký krvný tlak nie je taký desivý ako jeho kombinácia s inými rizikovými faktormi, ktoré môžu spolu ovplyvniť výsledok tehotenstva. Prečítajte si viac o tejto téme v knihe „Príručka na stôl pre tehotné ženy“.

Arteriálna hypertenzia počas tehotenstva - zvýšenie absolútnej hodnoty krvného tlaku na 140/90 mm Hg. a vyšší alebo zvýšený krvný tlak v porovnaní s hodnotami pred tehotenstvom alebo v prvom trimestri: systolický krvný tlak - o 25 mm Hg. a viac, diastolický krvný tlak - o 15 mm Hg. a viac od normálu s 2 po sebe idúcimi meraniami s intervalom aspoň 4 hodín alebo jedným zaznamenaným diastolickým krvným tlakom > 110 mm Hg.

Synonymá

arteriálnej hypertenzie.
Hypertenzia (esenciálna hypertenzia), neurocirkulačná asténia, symptomatická hypertenzia.

KÓD ICD-10
O10 Preexistujúca hypertenzia komplikujúca tehotenstvo, pôrod a šestonedelie.
O16 Nešpecifikovaná materská hypertenzia.

EPIDEMIOLÓGIA

AH sa vyskytuje u 4–8 % tehotných žien. Ide o druhú (po embólii) príčinu SM. Podľa WHO dosahuje MS pri hypertenzii 40 %. Ukazovatele PS a frekvencia predčasného pôrodu (10-12 %) u tehotných žien s hypertenziou výrazne prevyšujú hodnoty u zdravých tehotných žien. Hypertenzia zvyšuje riziko PONRP, môže spôsobiť cerebrovaskulárnu príhodu, odlúčenie sietnice, eklampsiu, masívne koagulopatické krvácanie, FPI, prenatálnu smrť plodu.

V rôznych regiónoch Ruska je frekvencia hypertenzných stavov u tehotných žien 7–29%.

KLASIFIKÁCIA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE

Európska spoločnosť pre štúdium hypertenzie v roku 2003 navrhla použiť na označenie hypertenzie u tehotných žien
nasledujúce pojmy:

• už existujúca hypertenzia - zvýšenie krvného tlaku diagnostikované pred tehotenstvom alebo počas prvých 20 týždňov tehotenstva a pretrvávajúce najmenej 42 dní po pôrode;
• gestačná hypertenzia - hypertenzia registrovaná po 20. týždni tehotenstva u žien s pôvodne normálnym krvným tlakom (s normalizáciou krvného tlaku do 42 dní po narodení);
• preeklampsia – kombinácia gestačnej hypertenzie a proteinúrie (proteinúria – prítomnosť bielkovín v moči v množstve > 300 mg/l alebo > 500 mg/deň, alebo viac ako „++“, ak je kvalitatívne stanovená v jedinom časť moču);
• už existujúca hypertenzia s gestačnou hypertenziou a proteinúriou - stav, pri ktorom bola hypertenzia diagnostikovaná pred tehotenstvom, ale po 20 týždňoch tehotenstva sa závažnosť hypertenzie zvyšuje, objavuje sa proteinúria;
• neklasifikovateľná hypertenzia - zvýšenie krvného tlaku, nezaradené pre nedostatok informácií.

Podľa klasifikácie WHO je obvyklé rozlišovať nasledujúce štádiá arteriálnej hypertenzie:
Stupeň I - zvýšenie krvného tlaku zo 140/90 na 159/99 mm Hg;
Stupeň II - zvýšenie krvného tlaku zo 160/100 na 179/109 mm Hg;
Stupeň III - zvýšenie krvného tlaku z 180/110 mm Hg. a vyššie.

Prideliť:
primárna hypertenzia;
symptomatická hypertenzia.

Štádiá hypertenzie.

● Štádium I – žiadne poškodenie cieľového orgánu.
● Fáza II:

• hypertrofia ľavej komory;
• lokálna alebo generalizovaná vazokonstrikcia sietnice;
• mikroalbuminúria, proteinúria, zvýšená koncentrácia kreatinínu v plazme;
• príznaky aterosklerotických lézií aorty, koronárnych, karotických alebo femorálnych artérií.

● Fáza III:

• zo strany srdca: angina pectoris, infarkt myokardu, srdcové zlyhanie;
• na strane mozgu: prechodná cerebrovaskulárna príhoda, mŕtvica, hypertenzná encefalopatia;
• na strane obličiek: zlyhanie obličiek;
• na strane ciev: exfoliačná aneuryzma, príznaky okluzívnych lézií periférnych artérií.

Klasifikácia Ministerstva zdravotníctva a sociálnych služieb USA (1990)

● Hypertenzia, ktorá nie je špecifická pre tehotenstvo.
● Prechodná (gestačná, prechodná) hypertenzia.
● Hypertenzia špecifická pre tehotenstvo: preeklampsia/eklampsia.

ETIOLÓGIA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE POČAS TEHOTENSTVA

Vo viac ako 80 % prípadov je hypertenzia, ktorá predchádzala tehotenstvu alebo sa prejavila počas prvých 20 týždňov tehotenstva, spôsobená hypertenziou. V 20% prípadov sa hypertenzia pred tehotenstvom zvyšuje z iných príčin - symptomatická hypertenzia.

Príčiny hypertenzie u tehotných žien

● Stavy vedúce k systolickej hypertenzii s vysokým pulzným tlakom (arterioskleróza, insuficiencia aortálnej chlopne, tyreotoxikóza, horúčka, arteriovenózne fistuly, otvorený ductus arteriosus).

● Stavy vedúce k vzniku systolickej a diastolickej hypertenzie:
- v dôsledku zvýšenej periférnej cievnej rezistencie: chronická pyelonefritída, akútna a chronická glomerulonefritída, polycystická choroba obličiek, stenóza obličkových ciev, infarkt obličiek, nefroskleróza, diabetická nefropatia, nádory produkujúce renín, endokrinopatie (hyperkorticizmus, Itsenko-Cushingova choroba, primárny hyperaldosteronizmus , vrodené adrenogenitálne syndrómy, feochromocytóm, hypotyreóza, akromegália);
- Duševné a neurogénne poruchy: psychogénna hypertenzia, hypotalamický syndróm, familiárna autonómna dysfunkcia (Riley-Dayov syndróm);
- koarktácia aorty;
- skutočná polycytémia;
- nodulárna polyarteritída;
- hyperkalcémia;
- hypertenzia (viac ako 90 % všetkých prípadov hypertenzie);
- preeklampsia;
- akútna intermitentná porfýria atď.

V domácej kardiológii je vedúci mechanizmus vzniku hypertenzie stále považovaný za neurogénny, pričom sa zdôrazňuje neistota jeho etiológie.

V počiatočných štádiách vývoja je hypertenzia druhom neurózy, ktorá vznikla pod vplyvom stresových faktorov, negatívnych emócií, neuropsychického preťaženia, čo vedie k poruche vyššej nervovej aktivity. Dôležitá je kombinácia psycho-emocionálneho preťaženia s inými predisponujúcimi faktormi. Patria sem znaky vyššej nervovej aktivity, dedičná záťaž, prekonané poškodenie mozgu a obličiek. Určitú hodnotu môže mať nadmerná konzumácia kuchynskej soli, fajčenie, alkohol. Predpokladá sa, že k vzniku a rozvoju hypertenzie dochádza v dôsledku dysfunkcie centrálnych nervových väzieb, ktoré regulujú hladinu krvného tlaku, ako aj v dôsledku posunov vo funkcii humorálnych regulačných systémov. K realizácii porušení kortikoviscerálnej regulácie dochádza cez presorický (sympatikoadrenálny, renín-angiotenzín-aldosterón) a depresorový (kalikreín-kinín, vazodilatačná séria prostaglandínov) systémy, ktoré sú normálne v stave dynamickej rovnováhy. Pri rozvoji hypertenzie je možná tak nadmerná aktivácia presorických faktorov, ako aj inhibícia vazodilatačných systémov, čo vedie k prevahe vazopresorického systému.

Počiatočné štádiá ochorenia spravidla prebiehajú na pozadí aktivácie presorických systémov a zvýšenia hladiny prostaglandínov. V skorých štádiách sú depresorové systémy schopné kompenzovať vazokonstrikčné účinky a AH je labilná. Následne oslabenie presorického aj depresívneho systému vedie k trvalému zvýšeniu krvného tlaku.

PATOGENÉZA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE POČAS TEHOTENSTVA

V tehotenstve sa môže realizovať dedičná predispozícia k hypertenzii, hypertenzia môže súvisieť s nedostatočnou tvorbou 17-hydroxyprogesterónu v placente, vaskulárnou senzitivitou na angiotenzín II, nadmernou aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón (súčasne obličkami ischémia prispieva k zvýšeniu produkcie renínu a angiotenzínu II a sekrécii vazopresínu), možný je aj kortikoviscerálny model manifestácie hypertenzie u tehotných žien. Zvážte imunologickú teóriu hypertenzie u tehotných žien. veľká pozornosť dávajú endoteliálnu dysfunkciu ako spúšťač pre rozvoj hypertenzie.

Patogenetické mechanizmy zvýšeného krvného tlaku spolu s poruchami v centrálnom nervovom systéme a sympatickom delení autonómneho nervového systému sú zvýšenie srdcového výdaja a bcc, zvýšenie periférnej cievnej rezistencie, hlavne na úrovni arteriol. Ďalej sú narušené pomery elektrolytov, sodík sa hromadí v cievnej stene a zvyšuje sa citlivosť jej hladkých svalov na humorálne presorické látky (angiotenzín, katecholamíny atď.). Vplyvom opuchu a zhrubnutia cievnej steny sa zhoršuje prekrvenie vnútorných orgánov (aj napriek zvýšeniu krvného tlaku), postupom času v dôsledku rozvoja artériosklerózy dochádza k postihnutiu srdca, obličiek, mozgu a iných orgánov. . Srdce nútené prekonávať zvýšenú periférnu rezistenciu hypertrofuje a pri dlhom priebehu ochorenia sa rozširuje, čo v konečnom dôsledku môže prispieť k vzniku srdcového zlyhania.

Poškodenie obličkových ciev prispieva k ischémii, rastu juxtaglomerulárneho aparátu, ďalšej aktivácii renín-angiotenzínového systému a stabilizácii krvného tlaku na vyššej úrovni. Poškodenie obličiek sa časom prejavuje znížením ich filtračnej funkcie a v niektorých prípadoch sa môže vyvinúť chronické zlyhanie obličiek. V dôsledku poškodenia mozgových ciev u pacientov s hypertenziou sa vyskytujú hemoragické mŕtvice, niekedy s smrteľný výsledok. Dlhodobé zvýšenie krvného tlaku prispieva k rozvoju aterosklerózy. AH spôsobuje funkčné a morfologické zmeny v cievach spojené so zúžením ich priesvitu.

Aterosklerotické lézie koronárnych ciev vedú k výskytu koronárnej choroby srdca, ktorá sa nepriaznivo vyskytuje u pacientov s hypertenziou. Pri srdcovej hypertrofii sa počet kapilár nezvyšuje a vzdialenosť „kapilár-myocyt“ sa zväčšuje. Aterosklerotické lézie mozgových ciev môžu zvýšiť riziko mŕtvice a aterosklerotické zmeny v iných cievach spôsobujú stále viac nových klinických prejavov poškodenia zodpovedajúcich orgánov.

Primárne poruchy v centrálnom nervovom systéme sa teda realizujú cez druhý článok, t.j. neuroendokrinného systému (zvýšenie presorických látok, ako sú katecholamíny, renín-angiotenzín, aldosterón, ako aj pokles depresívnych prostaglandínov skupiny E a pod.), a prejavujú sa vazomotorickými poruchami – tonickým sťahom tepien so zvýšeným krvným tlakom a následná ischémia a dysfunkcia rôznych orgánov .

Patogenéza komplikácií tehotenstva

AH spôsobuje funkčné a morfologické zmeny v cievach spojené so zúžením ich priesvitu. Zároveň v počiatočných štádiách tehotenstva dochádza k poruchám v placentárnom lôžku, ktoré následne môžu viesť k placentárnej insuficiencii, hypoxii a hypotrofii plodu. Hypertenzia zvyšuje riziko PONRP, rozvoja preeklampsie s charakteristickými komplikáciami pre plod a matku.

Preeklampsia rôznej závažnosti sa vyvinie u 28–89,2 % tehotných žien s hypertenziou a často sa objavuje skoro, v 24.–26. týždni tehotenstva. Klinické prejavy gestózy sú veľmi rôznorodé a spôsobujú ich poruchy mikrocirkulácie v životne dôležitých orgánoch, zmeny mineralokortikoidnej funkcie nadobličiek, intravaskulárna koagulácia atď. Hyperaktivita vlákien hladkého svalstva pozorovaná pri preeklampsii vedie k zvýšeniu periférnej, vrátane renálnej, vaskulárnej rezistencie, ktorá je v konečnom dôsledku sprevádzaná zvýšením krvného tlaku. Preeklampsia, ktorá sa vyvinula na pozadí hypertenzie, sa zvyčajne opakuje v nasledujúcich tehotenstvách, ale je závažnejšia.

Prístup k hypertenznej gestóze je nebezpečný pre matku aj pre plod; zvyšuje riziko mŕtvo narodených detí, predčasného pôrodu, PONRP, eklampsie, akútneho zlyhania obličiek, cievnej mozgovej príhody. Mŕtvica, eklampsia a krvácanie v dôsledku DIC spôsobené PONRP sú hlavnými príčinami smrti u hypertenzných tehotných žien a žien pri pôrode.

S skoré dátumy V tehotenstve s hypertenziou sa vyvíjajú morfologické a funkčné zmeny v placente, čo vedie k dysfunkcii placenty. FP sa vyvíja. V dôsledku toho sa v placente zhoršuje výmena plynov, živín a produktov vylučovania, čo prispieva k podvýžive až smrti plodu.

Mikroskopické vyšetrenie placenty odhaľuje: trombózu krvných ciev a medzivilóznych priestorov; príznaky sklerózy a obliterácie, zúženie lúmenu, ateromatóza tepien; edém strómy klkov; nekrotické zmeny v placente; prevaha chaotických sklerotizovaných klkov. Špirálové cievy placentárneho lôžka si zachovávajú svalové a elastické vrstvy buď v celej cieve, alebo v jej jednotlivých úsekoch.

KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) ZVÝŠENÉHO KRVNÉHO TLAKU POČAS TEHOTENSTVA

Klinický obraz hypertenzie je určený stupňom zvýšenia krvného tlaku, funkčným stavom neuroendokrinného systému, rôznymi orgánmi (predovšetkým parenchýmom), stavom hemodynamiky (makro- a mikrocirkulácia) a reológiou krvi.

Je potrebné pamätať na depresívny vplyv tehotenstva na hodnotu krvného tlaku v prvom trimestri. Je známe, že v rôznych štádiách fyziologického tehotenstva sa ukazovatele krvného tlaku pravidelne menia. Počas prvého trimestra tehotenstva má krvný tlak (najmä systolický) tendenciu klesať a v treťom trimestri sa postupne zvyšuje. Okrem toho sa počas tehotenstva a najmä počas pôrodu pozoruje mierna tachykardia a bezprostredne po pôrode, t.j. v skorom popôrodnom období - bradykardia. Zistilo sa, že hladina krvného tlaku dosahuje maximum pri pokusoch v dôsledku oklúzie distálnej aorty.

Krvný tlak u pacientok s hypertenziou počas tehotenstva podlieha výkyvom. Mnohí vedci zaznamenali jeho pravidelný pokles a nárast v rôznych štádiách tehotenstva. Tieto pozorovania sa nie vždy zhodujú. U niektorých pacientov vysoký stupeň Krvný tlak sa výrazne nemení, u iných ešte viac stúpa a pri treťom sa krvný tlak normalizuje alebo sa dokonca ukáže ako podnormálny. Zvýšenie hladiny predtým zvýšeného krvného tlaku je často spôsobené kombináciou preeklampsie u tehotných žien a potom sa objaví opuch a albuminúria. Dočasný pokles krvného tlaku u pacientov s hypertenziou sa zvyčajne pozoruje v prvom alebo druhom trimestri; v III. trimestri a po pôrode po odstránení tlmivých účinkov krvný tlak opäť stúpa a môže prekročiť hodnoty stanovené pred nástupom tehotenstva.

Typické sťažnosti pacientov - periodická únava, bolesti hlavy, závraty, búšenie srdca, poruchy spánku, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, porucha zraku, hučanie v ušiach, studené končatiny, parestézia, niekedy smäd, noktúria, hematúria, nemotivovaná úzkosť, menej často krvácanie z nosa. Za hlavný príznak ochorenia sa považuje zvýšenie krvného tlaku, systolického aj diastolického.

Spočiatku je zvýšenie krvného tlaku prechodné, netrvalé, potom sa stáva trvalým a jeho stupeň zodpovedá závažnosti ochorenia. Vo väčšine prípadov majú tehotné ženy s hypertenziou anamnestický dôkaz o zvýšení krvného tlaku už pred tehotenstvom. Pri nedostatočne definovanej anamnéze možno predpokladať prítomnosť hypertenzie s dedičnosťou zhoršenou týmto ochorením, skorým zvýšením krvného tlaku (do 20. týždňa tehotenstva), nesprevádzaným edémom a albuminúriou, ako aj relatívne stredným vekom. pacienta, angioskleróza sietnice, hypertrofia ľavej komory, údaje o zvýšení TK počas predchádzajúcich tehotenstiev.

DIAGNOSTIKA HYPERTENZIE V TEHOTENSTVE

Anamnéza

Pravidelné zvyšovanie krvného tlaku v minulosti môže viesť k podozreniu na hypertenziu. Upozorňuje sa na prítomnosť takých rizikových faktorov pre hypertenziu, ako je fajčenie, cukrovka, dyslipidémia, ako aj prípady predčasného úmrtia príbuzných v dôsledku kardiovaskulárnych porúch. Dôležitá je indikácia hypertenzie, ktorá sa vyskytla počas predchádzajúceho tehotenstva. Sekundárna hypertenzia sa často vyvíja pred dosiahnutím veku 35 rokov.

Pozornosť by mala venovať aj predchádzajúcim ochoreniam obličiek, dysurickým ochoreniam v minulosti, brušným úrazom, dedičnosti, údajom z minulých vyšetrení, podrobnostiam o ťažkostiach s dôrazom na smäd, polyúriu, nyktúriu, zmenu farby moču, bolesti chrbta a ich následky, užívanie liekov (užívanie analgetík, antikoncepcie, kortikosteroidov, sympatomimetík), súvislosť krvného tlaku s tehotenstvom, prítomnosť cukrovky a tuberkulózy u blízkych príbuzných atď.

Fyzikálne vyšetrenie

Malo by sa objasniť, ako dlho sú sťažnosti znepokojujúce, či vznikli postupne alebo náhle, porovnajte čas ich výskytu s gestačným vekom.

Index telesnej hmotnosti ženy >27 kg/m2 je rizikovým faktorom pre rozvoj hypertenzie. Dávajte pozor na tvar tváre, prítomnosť, typ a stupeň obezity (podozrenie na Cushingov syndróm), proporcionalitu vývoja svalov horných a dolných končatín (porušenie môže naznačovať koarktáciu aorty). Porovnajte hodnoty TK a pulzu na oboch Horné končatiny a merania uskutočnené v horizontálnej polohe sú s meraniami v stojacej polohe.

Zvýšenie diastolického krvného tlaku pri prechode z horizontálnej do vertikálnej polohy je charakteristické pre hypertenziu, zníženie krvného tlaku - pre symptomatickú hypertenziu. Palpácia a auskultácia krčných tepien odhaľujú známky ich stenózy. Pri vyšetrovaní srdca a pľúc sa venuje pozornosť príznakom hypertrofie ľavej komory a dekompenzácie srdca (lokalizácia tepovej frekvencie, prítomnosť III a IV srdcových ozvov, vlhké chrapoty v pľúcach). Palpácia brucha odhalí zväčšenú polycystickú obličku. Vyšetruje sa pulz na stehenných tepnách, aspoň raz sa zmeria krvný tlak dolných končatín. Preskúmajte končatiny, aby ste zistili edém a zhodnotili jeho stupeň. Preskúmajte prednú plochu krku, prehmatajte štítnu žľazu. Preskúmajte močový systém. Ak sa zistia neurologické ťažkosti (bolesti hlavy, závraty), určí sa nystagmus, stabilita v polohe Romberg.

Laboratórny výskum

Všetky štúdie o hypertenzii sú rozdelené na povinné (základné štúdie) a dodatočné. Posledne menované sa vykonávajú v prípade podozrenia na symptomatickú hypertenziu a/alebo terapia hypertenzie nie je účinná.

Základný výskum

● štúdium denného moču na prítomnosť bielkovín (množstvo bielkovín alebo mikroalbuminúrie), krvi a glukózy;
● biochemický krvný test (celkový proteín a jeho frakcie, pečeňové enzýmy, elektrolyty, glukóza
krv);
● klinický krvný test (koncentrácia Hb, Ht a počet krvných doštičiek);
● EKG.

Dodatočný výskum

Pri podozrení na ochorenie obličiek sa hodnotí rozbor moču podľa Nechiporenka, mikrobiologické vyšetrenie moču, funkcia filtrácie (klírens endogénneho kreatinínu) a koncentrácie (rozbor moču podľa Zimnitského) a ultrazvuk obličiek. Výber ďalších metód závisí od príčiny rozvoja symptomatickej hypertenzie.

● Kompletný krvný obraz.
● Analýza moču (všeobecná a Nechiporenko).
● Stanovenie hladiny glukózy v krvnej plazme (nalačno).
● Sérové ​​hladiny draslíka, kyseliny močovej, kreatinínu, celkového cholesterolu, lipoproteínov s vysokou hustotou, triglyceridov.
● Stanovenie draslíka, fosforu, kyseliny močovej v krvnom sére.
● Stanovenie sérového kreatinínu alebo močovinového dusíka.
● Stanovenie aldosterónu, renínu, stanovenie pomeru draslíka a sodíka v plazme.
● Stanovenie 17-ketosteroidov v moči.
● Stanovenie 17-hydroxykortikosteroidov a adrenokortikotropného hormónu v krvi.

Inštrumentálny výskum

Hlavnou neinvazívnou metódou diagnostiky hypertenzie je auskultácia krvného tlaku podľa N.S. Korotkov. Pre správne meranie krvného tlaku viď

Pre správne meranie krvného tlaku za účelom klasifikácie hypertenzie je potrebné dodržiavať podmienky a metodiku merania krvného tlaku: tiché, pokojné prostredie, najskôr 1-2 hodiny po jedle, po odpočinku (aspoň 10 minút) , pred meraním krvného tlaku sú vylúčené čaje, káva a adrenomimetiká . Krvný tlak sa meria v sede, manžeta tonometra je umiestnená na úrovni srdca. Ďalšie merania krvného tlaku v stoji na zistenie ortostatickej hypotenzie sa vykonávajú 2 minúty po prechode do vertikálnej polohy. Odporúča sa merať krvný tlak v ortostáze pri diabetes mellitus, obehovom zlyhaní, vegetatívno-vaskulárnej dystónii, ako aj u žien užívajúcich lieky s vazodilatačným účinkom alebo s anamnézou epizód ortostatickej hypotenzie.

Tlakomer sa musí skontrolovať a kalibrovať. Manžeta sa vyberá individuálne, pričom sa berie do úvahy obvod paže (ten sa meria v jej strednej tretine): s OP<33 см используют манжету размером 12x23 см, при ОП=33– 41 см - 15x33 см, а при ОП >41 cm - 18x36 cm Pred meraním je potrebné palpáciou zhodnotiť systolický tlak krvi (na a. radialis alebo brachialis). Keď sa vzduch vstrekne do manžety, pacient sa má vyhnúť bolesti. Rýchlosť poklesu tlaku vzduchu v manžete by mala byť 2–3 mmHg. za sekundu. Vzhľad prvého tónu zodpovedá systolickému krvnému tlaku (prvá fáza Korotkoffových zvukov). Diastolický krvný tlak je určený 4. fázou (moment prudkého oslabenia tónov). Pri podozrení na „hypertenziu bieleho plášťa“ (vyskytuje sa u 20–30 % tehotných žien) je indikované 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku. Táto metóda umožňuje potvrdiť hypertenziu, vyhodnotiť cirkadiánne rytmy krvného tlaku a poskytuje individuálny prístup k chronoterapii hypertenzie. Ak existuje podozrenie na vrodené alebo získané srdcové choroby, vykoná sa echokardiografia na posúdenie charakteristík centrálnej hemodynamiky tehotnej ženy a vyriešenie problému inverzie jej typov (na pozadí tehotenstva alebo s neúčinnosťou liekovej terapie). Objasnite stav ciev mikrovaskulatúry počas oftalmoskopie. Na posúdenie fetoplacentárneho systému sa vykonáva ultrazvuk a dopplerografia ciev fetoplacentárneho komplexu.

● EKG.
● Echokardiografia.
● Vyšetrenie očného pozadia.
● Denné ambulantné monitorovanie krvného tlaku.
● Ultrazvuk obličiek a nadobličiek.
● Rádiografia hrudníka.
● Bakteriúria moču.

Komplikácie tehotenstva pri hypertenzii

Charakteristické komplikácie sú gestóza, FPI, predčasný pôrod.

MM. Shechtman rozlišuje tri stupne rizika tehotenstva a pôrodu:
● I. stupeň (minimálne) - komplikácie tehotenstva sa vyskytujú najviac u 20 % žien, tehotenstvo zhoršuje priebeh ochorenia u menej ako 20 % pacientok.
● II. stupeň (závažný) – extragenitálne ochorenia často (v 20 – 50 % prípadov) spôsobujú tehotenské komplikácie ako preeklampsia, spontánny potrat, predčasný pôrod; často sa pozoruje hypotrofia plodu, zvyšuje sa PS; priebeh ochorenia sa môže zhoršiť počas tehotenstva alebo po pôrode u viac ako 20 % pacientok.
● III. stupeň (maximálne) – väčšina žien trpiacich extragenitálnymi ochoreniami má tehotenské komplikácie (viac ako 50 %), deti v termíne sa rodia zriedkavo a PS je vysoká; tehotenstvo predstavuje nebezpečenstvo pre zdravie a život ženy.

So zvyšujúcou sa závažnosťou základného ochorenia sa zvyšuje frekvencia tehotenských komplikácií, ako sú spontánne potraty a predčasné pôrody. V štruktúre tehotenských komplikácií pri hypertenzii je podiel preeklampsie najvyšší. Preeklampsia je spravidla mimoriadne ťažká, zle prístupná terapii a opakovaná v nasledujúcich tehotenstvách. Vysoká frekvencia gestózy pri hypertenzii je spôsobená bežnými patogenetickými mechanizmami dysregulácie vaskulárneho tonusu a aktivity obličiek. Jednou z ťažkých komplikácií tehotenstva je PONRP.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hypertenzie u tehotných žien sa vykonáva na základe analýzy klinických a anamnestických údajov a výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení.

Diferenciálna diagnostika hypertenzie sa vykonáva s polycystickou chorobou obličiek, chronickou pyelonefritídou, difúznou diabetickou glomerulosklerózou s renálnym zlyhaním a hypertenziou, renovaskulárnou hypertenziou, anomáliami vo vývoji obličiek, nodulárnou periartritídou, koarktáciou aorty, feochromocytómom, tyreotoxikózou, Itsenko-Cushingom a Connov syndróm, akromegália, encefalitída a nádor.

Skríning

Na vyšetrenie hypertenzie počas tehotenstva sa krvný tlak meria pri každom stretnutí. Prevenciou komplikácií je normalizácia krvného tlaku.

Tehotná žena trpiaca arteriálnou hypertenziou je počas tehotenstva hospitalizovaná trikrát.

Prvá hospitalizácia je do 12. týždňa tehotenstva. Ak sa zistí I. štádium ochorenia, tehotenstvo sa dá zachrániť, II. a III. štádium slúžia ako indikácia na prerušenie tehotenstva.

Druhá hospitalizácia v 28.–32. týždni je obdobím najväčšieho zaťaženia kardiovaskulárneho systému. Počas týchto termínov sa vykonáva dôkladné vyšetrenie pacienta, korekcia terapie a liečba FPI.

Tretia hospitalizácia by mala byť vykonaná 2-3 týždne pred očakávaným pôrodom, aby sa ženy pripravili na pôrod.

Indikácie pre konzultáciu s inými odborníkmi

Na objasnenie typu hypertenzie u tehotnej ženy, korekcie liekovej terapie sa koná konzultácia s praktickým lekárom, kardiológom, oftalmológom, urológom, nefrológom, endokrinológom.

Príklad diagnostiky

Tehotenstvo 30 týždňov. AG.

LIEČBA HYPERTENZIE V TEHOTENSTVE

Ciele liečby

Znížte riziko komplikácií tehotenstva a PS.

Indikácie pre hospitalizáciu

Absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu a začiatok parenterálnej antihypertenznej liečby je zvýšenie krvného tlaku o viac ako 30 mm Hg. od počiatočného a / alebo objavenia sa patologických symptómov zo strany centrálneho nervového systému. Relatívne indikácie: potreba objasnenia príčiny hypertenzie u tehotnej ženy, pridanie známok preeklampsie alebo porúch fetoplacentárneho systému k predchádzajúcej hypertenzii, nedostatočný efekt ambulantnej liečby hypertenzie.

Nemedikamentózna liečba

Neliekové opatrenia sú indikované pre všetky tehotné ženy s hypertenziou. Pri stabilnej hypertenzii, keď krvný tlak nepresahuje 140–
150/90–100 mmHg a u pacientov nie sú žiadne známky poškodenia obličiek, fundu a fetoplacentárneho systému
s už existujúcou hypertenziou sú možné len neliekové účinky:

• odstránenie emočného stresu;
• zmena stravy;
• primeraná fyzická aktivita;
• režim denného odpočinku („odpočinok na lôžku“);
• kontrola rizikových faktorov progresie hypertenzie;
• obmedzenie príjmu soli na 5 g denne;
• obmedzenie príjmu cholesterolu a nasýtených tukov v prípade nadmernej telesnej hmotnosti.

Neoddeliteľnou súčasťou liečebných opatrení u tehotných žien s hypertenziou by malo byť zvýšenie vzdelanostnej úrovne
pacientov zabezpečiť vedomú účasť pacienta na procese liečby a prevencie a zvýšiť jej
efektívnosť.

• racionálna psychoterapia;
• zníženie príjmu soli na 5 g / deň;
• zmena stravy so znížením spotreby rastlinných a živočíšnych tukov, zvýšenie stravy zeleniny, ovocia, obilnín a mliečnych výrobkov;
• byť vonku niekoľko hodín denne;
• fyzioterapeutické procedúry (elektrospánok, induktotermia chodidiel a nôh, diatermia perirenálnej oblasti);
• Dobre funguje hyperbarická oxygenoterapia.

Medikamentózna liečba hypertenzie počas tehotenstva

Hlavným cieľom liečby hypertenzie je efektívne znižovať krvný tlak.

Lekárske ošetrenie je indikované pri:
● Hodnota TK viac ako 130/90–100 mm Hg;
● systolický krvný tlak vyšší ako 30 mmHg. a / alebo diastolický krvný tlak - viac ako 15 mm Hg. presahujúce charakteristiku pre túto ženu;
● s príznakmi preeklampsie alebo lézií fetoplacentárneho systému – bez ohľadu na absolútne čísla krvného tlaku.

Zásady medikamentóznej liečby hypertenzie u tehotných žien:
● vykonávať monoterapiu s minimálnymi dávkami;
● využívať chronoterapeutické prístupy k liečbe;
● uprednostňujú sa dlhodobo pôsobiace lieky;
● v niektorých prípadoch sa na dosiahnutie maximálneho hypotenzného účinku a minimalizácie nežiaducich prejavov používa kombinovaná liečba.

Podľa odporúčaní Európskej spoločnosti pre štúdium hypertenzie sa tehotné ženy s hypertenziou snažia nepredpisovať blokátory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, antagonisty receptorov angiotenzínu a diuretiká. Na rýchle zníženie krvného tlaku použite: nifedipín, labetalol, hydralazín. Na dlhodobú liečbu hypertenzie sa používajú β-blokátory: oxprenolol, pindolol, atenolol (užívanie lieku je spojené s IGR), labetalol, nebivolol, metyldopa, pomalé blokátory kalciových kanálov - nifedipín (formy s predĺženým uvoľňovaním), isradipín.

Odporúčania All-Russian Scientific Society of Cardiology (2006) deklarujú zoznam liekov na liečbu hypertenzie rôznej závažnosti u tehotných žien. Na liečbu hypertenzie 1-2 stupňov, liek 1. línie - metyldopa (500 mg 2-4 r / deň), 2 línie - labetalol (200 mg 2 r / deň), pindolol (5-15 mg 2 r / deň), oxprenolol (20-80 mg 2 r / deň) a nifedipín (20-40 mg 2 r / deň). Na liečbu hypertenzie 3. stupňa sú liekmi prvej voľby hydralazín (5–10 mg IV bolus, v prípade potreby opakované podanie po 20 minútach, kým sa nedosiahne dávka 30 mg alebo IV podanie rýchlosťou 3– 10 mg/h), labetalol (10–20 mg IV bolus, v prípade potreby zopakovaný po 30 minútach alebo IV podaní rýchlosťou 1–2 mg/h), nifedipín (10 mg každé 1–3 hodiny).

lieky 1. línie.
● α2-adrenergné agonisty (metyldopa 500 mg 2-4-krát denne).

lieky 2. línie.
● Selektívne β-blokátory (atenolol 25-100 mg 1-krát denne; metoprolol 25-100 mg 1-krát denne).
● Blokátory pomalých kalciových kanálov (nebezpečné, ale výhody môžu prevážiť riziká!): deriváty dihydropyridínu - nifedipín 10-20 mg 2-krát denne; amlodipín vo vnútri 2,5-10 mg 1-2 krát denne; deriváty fenylalkylamínu - verapamil vo vnútri 120-240 mg 1-2 krát denne (do 12 týždňov počas obdobia kŕmenia); felodipín 2,5–20 mg perorálne dvakrát denne.

Lieky 3. línie.
● Metyldopa + liek 2. línie.

Na korekciu FPI boli vyvinuté terapeutické a preventívne opatrenia, medzi ktoré okrem látok normalizujúcich cievny tonus patria aj lieky ovplyvňujúce metabolizmus placenty, mikrocirkuláciu (pentoxifylín, aminofylín), biosyntézu bielkovín (orciprenalín) a bioenergetiku placenty.

Na zníženie závažnosti nežiaducich účinkov predpísaných liekov a dosiahnutie výrazného hypotenzného účinku je výhodné použiť kombinovanú liečbu s nízkymi dávkami dvoch antihypertenzív (preferované kombinácie):
β-blokátory + tiazidové diuretiká;
β-blokátory + blokátory pomalých vápnikových kanálov dihydropyridínovej série;
pomalé blokátory kalciových kanálov + tiazidové diuretiká.

Prevencia a predikcia komplikácií tehotenstva

Tehotné ženy s hypertenziou by mali byť označené ako vysoko riziková skupina pre plod aj matku. Tehotné ženy sú registrované u praktického lekára a mali by byť vyšetrené praktickým lekárom 2-3x počas tehotenstva. Počas tehotenstva je tendencia znižovať krvný tlak, v niektorých prípadoch sa môžete zaobísť bez antihypertenzív. Pri normálnom vývoji plodu môže tehotenstvo trvať až prirodzený pôrod. Počas tehotenstva sú plánované tri hospitalizácie (pozri vyššie).

Vlastnosti liečby komplikácií tehotenstva

Liečba komplikácií tehotenstva v trimestri

Cieľom liečby je zníženie krvného tlaku na cieľové hodnoty s minimálnym efektívnym množstvom predpísanej terapie, aby sa minimalizovalo riziko vzniku kardiovaskulárnych a pôrodníckych komplikácií u tehotnej ženy a vytvorili sa optimálne podmienky pre vývoj plodu.

Liečbu vykonáva terapeut.

V prvom trimestri sa zvyšuje minútový objem krvi a tehotenstvo je zriedkavo komplikované smrťou plodu a spontánny potrat. Zvýšený objem krvi je odrazom kompenzačnej reakcie zameranej na elimináciu hypoxických posunov. S hrozbou potratu sa používa sedatívna, antistresová, antispazmická a hormonálna terapia. Po začatí potratu sa na zastavenie krvácania používajú hemostatické látky.

Od druhého trimestra gravidity sa u AH rozvíjajú morfologické a funkčné zmeny v placente, čo vedie k dysfunkcii placenty a vzniká FPI. Od druhej polovice gravidity, kedy sa zvyšuje periférna cievna rezistencia a znižuje sa minútový objem krvi, sa priebeh gravidity zhoršuje, vzniká hypotrofia a vnútromaternicová asfyxia plodu, je možná jeho smrť. Kombinované formy neskorej preeklampsie sa vyvíjajú od začiatku tehotenstva, niekedy až do 20. týždňa.

Farmakoterapia preeklampsie by mala byť komplexná a mala by zahŕňať nasledujúce lieky: regulačné funkcie centrálneho nervového systému; hypotenzná; diuretiká; na normalizáciu reologických a koagulačných parametrov krvi; na infúzno-transfúznu a detoxikačnú terapiu; lieky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny prietok krvi; antioxidanty, stabilizátory membrán, hepatoprotektory; imunomodulátory.

S rozvojom FPI v trimestri II a III je predpísaná terapia zameraná na normalizáciu funkcie centrálneho nervového systému, zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi, ovplyvnenie reologických vlastností krvi, zlepšenie trofickej funkcie placenty a normalizáciu metabolických procesov.

Ak sa v trimestri II a III vyskytne chronická hypoxia plodu, terapia je zameraná na zlepšenie uteroplacentárneho prekrvenia, úpravu metabolickej acidózy, aktiváciu metabolických procesov v placente, zlepšenie využitia kyslíka a zníženie účinku hypoxie na centrálny nervový systém plodu.

Liečba komplikácií pri pôrode a popôrodnom období Častou pôrodníckou patológiou u tohto kontingentu tehotných žien je predčasný pôrod. Arteriálna hypertenzia je jednou z hlavných príčin predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty. Preeklampsia na pozadí hypertenzie, bez ohľadu na jej príčinu, môže pri nedostatočnej liečbe skončiť eklampsiou.

Mŕtvica, eklampsia a krvácanie v dôsledku DIC spôsobené abrupciou placenty sú hlavnými príčinami úmrtia tehotných žien a žien pri pôrode s arteriálnou hypertenziou.

V prvej a najmä v druhej fáze pôrodu je zaznamenaný významný nárast krvného tlaku, ktorý je spojený s psycho-emocionálnym stresom, zložkou bolesti počas pôrodu. Kompenzačné mechanizmy nedokážu zabezpečiť optimálnu hladinu krvného tlaku, dochádza k jeho trvalému zvyšovaniu a sú možné cievne mozgové príhody.

Pôrod je často sprevádzaný porušením pracovnej činnosti, často nadobúda rýchly a rýchly priebeh.

V tretej fáze pôrodu, na pozadí prudkého poklesu vnútrobrušného tlaku a zníženia kompresie aorty, dochádza k redistribúcii krvi, čo prispieva k zníženiu krvného tlaku v porovnaní s prvými dvoma obdobiami.

Často pri pôrode dochádza k hypotonickému krvácaniu, často sprevádzanému vaskulárnou insuficienciou.

Liečba ťažkej preeklampsie, vrátane preeklampsie: hospitalizácia pacientov má jeden cieľ -
dodanie na pozadí intenzívnej starostlivosti. Taktika ťažkej gestózy zahŕňa také body ako:

• intenzívna terapia;
• potrat;
• dodanie hlavne CS;
• ochrana pred anestéziou od okamihu prijatia do pôrodnice;
• plná pripravenosť na možné masívne koagulopatické krvácanie počas pôrodu;
• pokračovanie v liečbe preeklampsie počas prvých 2-3 dní po pôrode;
• prevencia zápalových a trombotických komplikácií v pooperačnom (popôrodnom) období.

Hlavné zložky liečby tehotných žien s ťažkou preeklampsiou:

• odstránenie hypovolémie;
• podávanie čerstvej zmrazenej plazmy;
• antihypertenzívna liečba;
• podávanie síranu horečnatého.

Podmienky a spôsoby doručenia

Určené individuálne. Ak je krvný tlak tehotnej ženy dobre kontrolovaný, pôrodnícka anamnéza nie je zaťažená, stav plodu je uspokojivý - gravidita je predĺžená do donosenia, odporúča sa programovaný pôrod cez prirodzené pôrodné cesty s antihypertenzívnou liečbou, adekvátna analgézia pôrodný akt a sledovať kontrolu nad krvným tlakom ženy a stavom plodu.

Indikácie pre skoré doručenie:
● refraktérna na liečbu hypertenzie;
● komplikácie z cieľových orgánov – infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, odlúčenie sietnice;
● ťažké formy preeklampsie a ich komplikácie – preeklampsia, eklampsia, posteklamptická kóma, PON, pľúcny edém, PONRP, HELLP syndróm;
● zhoršenie stavu plodu.

Najčastejšie sa pôrod uskutočňuje prirodzeným pôrodným kanálom. V prvom období je potrebné dôsledne sledovať dynamiku krvného tlaku v prvej dobe pôrodnej, adekvátnu úľavu od bolesti, antihypertenzívnu liečbu a včasnú amniotómiu. V období exilu je antihypertenzívna liečba posilnená pomocou gangliových blokátorov. V závislosti od stavu rodiacej ženy a plodu sa druhá perióda skracuje perineotómiou alebo pôrodníckymi kliešťami. V tretej dobe pôrodnej sa zabráni krvácaniu. Počas pôrodného aktu sa predchádza hypoxii plodu.

Hodnotenie účinnosti liečby

Dosiahnutie cieľového krvného tlaku u tehotnej ženy pri optimálnej perfúzii placenty (pokles diastolického tlaku krvi na 90 mm Hg).

PREVENCIA HYPERTENZIE POČAS TEHOTENSTVA

Pacientky s hypertenziou pred graviditou sú klasifikované ako vysoko riziková skupina pre vznik preeklampsie a FPI. Na ich prevenciu sa odporúča užívať kyselinu acetylsalicylovú v dennej dávke 80–100 mg.

Uskutočniteľnosť použitia nízkomolekulárnych heparínov a magnéziových prípravkov nebola potvrdená.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

● AH zhoršuje prognózu tehotenstva a jeho výsledky.
● Kontrola TK by sa mala dosiahnuť v štádiu plánovania tehotenstva.
● Medikamentózna korekcia hypertenzie zabráni progresii hypertenzie, ale nezabráni pridanie preeklampsie.
● Hypertenzia vyžaduje pravidelný lekársky dohľad počas tehotenstva.
● Všetci pacienti s hypertenziou sú znázornení:
- odstránenie emočného stresu;
- zmena stravy;
- pravidelná dávkovaná fyzická aktivita;
- režim denného odpočinku ("posteľ na lôžku").
● Antihypertenzná liečba, individuálne predpísaná a upravená lekárom, by mala byť trvalá.
● Pri hypertenzii počas tehotenstva je potrebné pravidelne vyšetrovať a vykonávať prevenciu a liečbu porušení stavu fetoplacentárneho systému.

Liečebná rehabilitácia umožňuje ženám obnoviť zdravie a reprodukčnú funkciu; 90% žien po rehabilitácii úspešne dokončilo druhé tehotenstvo.

PREDPOVEĎ

Je určená genézou a závažnosťou hypertenzie, vývojom lézií cieľových orgánov a fetoplacentárneho systému a účinnosťou antihypertenznej liečby.

Pri kompenzovaných štádiách je prognóza priaznivá.